Este documento presenta la clasificación de Gustilo para fracturas expuestas, que se basa en la cantidad de tejido blando dañado y contaminación presente. Las fracturas se clasifican en Grado I (herida pequeña), Grado II (herida mayor pero poca destrucción de tejidos), y Grado III (herida grande con daño severo de tejidos), dividido este último en IIIA, IIIB y IIIC. El tratamiento incluye limpieza quirúrgica, desbridamiento, estabilización de la fractura y cobertura de tejidos

1. TRAUMATOLOGIA
GRUPO 9
Anthony Mendoza
Estefania Vintimilla
Stevenn Vivas

2. Una fractura abierta o expuesta es aquella en
la que los extremos óseos han penetrado la
piel y existe gravedad variable de los tejidos
blandos que la recubren.
Dr. Ramón Gustilo

3. Involucra
Lesión de partes
blandas
Desvacularización
Desvitalización
Contaminación

4. Accidentes de
tránsito
• 59%
Accidentes de
trabajo
• 24,5%
Caídas de
grandes
alturas
• 16,3%
El 30% de estos
pacientes son
politraumatizados

5. • Aplicación directa de una fuerza sobre
el hueso
• El agente traumático produce lesión en
partes blandas
Directo
• Producido en un punto alejado de la
zona de presentación del traumatismo
• La punta ósea perfora la piel
Indirecto
• Piel aparentemente normal al inicio,
luego la compresión de los fragmentos,
por isquemia la piel se necrosa.
Tardías
Afuera-
Adentro
Adentro-
Afuera
Compresión
Tracción
Cizallamiento
Torsión
Flexión

6. Preservación de la vida
Preservación de la extremidad
Prevención de la infección
Restitución de la función
OBJETIVOS PRINCIPALES DEL TX
Evitar la infección
Obtener la consolidación
Establecer la función

7. Destrucción de la articulación
Pérdida de grupo muscular importante
Pérdida irreparable de nervio periférico

8. DIAGNÓSTICO
Anamnesis
Fecha y hora
Sitio
Mecanismo
Antecedentes
Examen Físico
Signos Vitales
Segmentario
Localizado
Examen
radiográfico

9. Dolor (hasta shock neurogénico)
Hemorragia (hasta shock hipovolémico)
Impotencia funcional
Deformidad
Disminución de la movilidad
Lesión de partes blandas

10. RECIENTES O
CONTAMINADAS
Menor a
6 horas
TARDIAS O
INFECTADAS
Mayor a
8 horas

11. Radiografía
Eco doppler
Arteriografía
Arteriografía
con placa fija
en
transoperatorio

12. Tipo de rasgo
Grado de conminución o multifragmentación
Estado de las articulaciones adyacentes
Pérdida ósea
Cuerpos extraños

13. Indicaciones absolutas
• Rotura arterial que
precisa una reparación
asociada a una lesión
documentada del nervio
tibial posterior en
paciente ˃ 50 años.
• Lesión por
aplastamiento con un
periodo de isquemia
caliente superior a 6
horas
Indicaciones relativas
• Lesión vascular en un
PLT con lesiones
graves en otras partes
• Lesión vascular con
lesión catastrófica del
pie del mismo lado
• Lesión vascular
asociada a una gran
pérdida ósea y de
partes blandas donde
se prevé un calvario
prolongado de
reconstrucción dudosa

15. Clasificación de acuerdo al tiempo
transcurrido y al lugar donde se produjo:
Fracturas expuestas recientes o contaminadas
Fracturas expuestas infectadas
Fracturas expuestas complicadas o tardías
A medida que transcurren las horas, las posibilidades
de infección van aumentando en forma rápida.

16. Puede considerarse como fractura expuesta reciente o
contaminada:
- Aquella que tiene menos de 6 horas ( el límite puede ser de hasta
12 horas), herida pequeña, sin contusión grave de partes blandas.
- Aquellas en que la herida fue provocada no por el agente
contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la
piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo,
fractura expuesta en la nieve.
Hay contaminación por gérmenes del MEDIO AMBIENTE o AGENTE
AGRESOR.
Las fracturas expuestas infectadas tienen más de 6 horas de
evolución y hay reproducción de los gérmenes locales.
En las fracturas expuestas complicadas o tardías se consideran
aquellas con gran destrucción de partes blandas y de piel,
desvascularización de colgajos, producida por agentes
contundentes directos, sucios, altamente infectados, el plazo de
contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6
horas límite.

17. Clasificación de Gustilo:
GRADO I: herida pequeña de 1cm o menos,
causada por un trauma de baja energía.
GRADO II
GRADO III
Grado IIIA
Grado IIIB
Grado IIIC
-Lesión de la
piel de dentro
a fuera
- Herida
menor de 1
cm

18. Clasificación de Gustilo:
GRADO I
GRADO II: herida más grande en largo y ancho
pero con poco o ningún tejido blando
avascularizado o desvitalizado, relativo o poco
material extraño.
GRADO III
Grado IIIA
Grado IIIB
Grado IIIC
-Lesión de
afuera a dentro
- Herida mayor
de 1 cm y menor
de 10 cm
- Contusión
moderada de
piel y músculos

20. Clasificación de Gustilo:
GRADO I
GRADO II
GRADO III: Heridas de tamaño grande o
masivas con considerable tejido blando
desvitalizado o material extraño, considerándose
también la amputación traumática.
Grado IIIA
Grado IIIB
Grado IIIC
- Alta energía
- Herida mayor
de 10 cm
- Contusión grave
de piel y
músculos
- Fractura
segmentaria o
conmunita
- Lesión
neurovascular

21. Clasificación de Gustilo:
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Grado IIIA: Heridas con laceración extensa de tejidos
blandos con denudamiento perióstico y
exposición del hueso.
Grado IIIB
Grado IIIC
- Herida mayor de 10
cm
- Suficiente tejido para
cubrir el hueso

22. Clasificación de Gustilo:
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Grado IIIA
Grado IIIB: Heridas con lesión o pérdida de tejidos
blandos con denudamiento perióstico y
exposición del hueso.
Grado IIIC
- No hay suficiente
tejido blando para
cubrir el hueso
- Requiere colgajo
- Alto grado de
contaminación

23. Clasificación de Gustilo:
GRADO I
GRADO II
GRADO III
Grado IIIA
Grado IIIB
Grado IIIC: Fracturas abiertas con lesiones arteriales
que requieren reparación - Grave lesión
vascular que
requiere reparación
en las primeras 6
horas

25. Clasificación de Gustilo:
GRADO I
GRADO II
GRADO III
-Grado IIIA
-Grado IIIB
-Grado IIIC
Esta clasificación se basa en la
cantidad de tejido desvitalizado y
material extraño que en el tamaño
de la misma.

27. Solicitar grupo sanguíneo y ordenar unidades
de sangre de acuerdo al caso.
Exámenes de sangre (hemograma, pruebas de
coagulación, grupo sanguíneo y otros
hemáticos de acuerdo al estado del paciente).
EKG si es mayor de 40 años
Valoración cardiorespiratoria si es necesario.
Si el hematocrito está por debajo de 30 % se
solicitan 1 o 2 unidades de sangre.

29. El tratamiento se inicia desde el momento en que el paciente llega
a la emergencia y se hace el diagnóstico clínico. Si el paciente es
politraumatizado el manejo inicial debe ser el ABC de la
reanimación.
Tan pronto se haya examinado la herida, cubrirla con apósito estéril
e inmovilizarla con férula. Se debe comenzar en forma intravenosa
la dosis del antibiótico:
- Si la fractura es Grado I o II Cefazolina 1 gr IV cada 6-8
horas por 3 a 5 días.
- Si la fractura es Grado III: Cefazolina más aminoglucósido
como la Gentamicina 240 mg IV dosis única o Amikacina 1
gr IV dosis única.
En casos de heridas contaminadas con tierra: profilaxis contra el
tétanos.
Luego de ordenar radiografías, el ortopedista debe informar al
anestesiólogo la gravedad de la lesión, tipo de cirugía, tiempo
aproximado operatorio y la posibilidad de intervenciones
quirúrgicas o curaciones bajo anestesia. Si existe lesión vascular,
se debe informar al cirujano vascular de inmediato.
Si el paciente es politraumatizado, coordinar con el cirujano
general el momento de ingreso a quirófano. No apresurar la cirugía
- ninguna fractura abierta mata; sin embargo de ser posible,
intervenirla dentro de las primeras 8 horas.
E Exposición

30. A
B

31. 2:30
2 insuflaciones, 30
compresiones
C

35. C A B
Niños
2:30 o 1:15
2 insuflaciones, 20
compresiones
BOCA-NARIZ-BOCA
BOCA-BOCA

36. El tratamiento se inicia desde el momento en que el paciente llega a la
emergencia y se hace el diagnóstico clínico. Si el paciente es
politraumatizado el manejo inicial debe ser el ABC de la reanimación.
Tan pronto se haya examinado la herida, cubrirla con apósito estéril e
inmovilizarla con férula. Se debe comenzar en forma intravenosa la
dosis del antibiótico:
- Si la fractura es Grado I o II Cefazolina 1 gr IV cada 6-8
horas por 3 a 5 días.
- Si la fractura es Grado III: Cefazolina más aminoglucósido
como la Gentamicina 240 mg IV dosis única o Amikacina 1
gr IV dosis única.
En casos de heridas contaminadas con tierra: profilaxis contra el
tétanos.
Luego de ordenar radiografías, el ortopedista debe informar al
anestesiólogo la gravedad de la lesión, tipo de cirugía, tiempo
aproximado operatorio y la posibilidad de intervenciones quirúrgicas o
curaciones bajo anestesia. Si existe lesión vascular, se debe informar
al cirujano vascular de inmediato.
Si el paciente es politraumatizado, coordinar con el cirujano general el
momento de ingreso a quirófano. No apresurar la cirugía – “ninguna
fractura abierta mata”; sin embargo de ser posible, intervenirla
dentro de las primeras 8 horas.

38. Principales objetivos del tratamiento
Evitar la
infección
Obtener la
consolidación
ósea
Restablecer
la función

39. Antibioticoterapia
precoz
Aseo quirúrgico
precoz
Inmovilización
Pilares del tratamiento en fracturas expuestas

40. • Una vez que el paciente ingresa al quirófano, el anestesista
inicia la analgesia.
• Se coloca un torniquete, pero no se lo infla. Si fuera
necesario inflarlo
• Limpieza de la herida
• Con guantes estériles, se inicia la limpieza de la piel con
jabón Betadine.

41. • Inmediatamente se rasura la piel.
• Se continua la limpieza con jabón, sin tocar la herida.
• La limpieza de la piel, así como de la herida se realiza con
cepillo de cerda semidura.

42. • A los 10 minutos, el cirujano se cambia de guantes e inicia la
limpieza de la herida de la misma forma que en la piel.
• De acuerdo a la herida utilizamos de 5 a 10 litros de solución
salina.
• Esta limpieza tiene que demorar también 10 minutos.
• A continuación, el cirujano y ayudantes se sacan los guantes y
se visten con el mandil y guantes estériles.

43. • El desbridamiento es el paso más importante en el tratamiento
de fracturas expuestas, debe de ser sistemático, completo
meticuloso y repetitivo.
• Debemos hacer hincapié que ningún antibiótico previene mejor
una infección que un buen desbridamiento.
• Si es necesario, debe ampliarse la herida original para llegar a
todos los espacios comprometidos.

44. El desbridamiento inicia en la piel, resecando estrictamente lo
necesario, es decir piel no viable y macerada.
Se puede liberar temporalmente el torniquete y observar el grado
de sangrado.
Para evaluar la viabilidad muscular, existen cuatro criterios:
1. Consistencia
2. Contractibilidad
3. Capacidad de sangrado
4. Color
Los pequeños fragmentos óseos desvitalizados son eliminados. Solo
los fragmentos grandes pueden dejarse in situ.

45. Las tratamos igual que las cerradas. (Clavo intramedular
cerrojado, placa con tornillo o clavijas)

46. • Si no están muy contaminadas, y el tiempo desde el trauma
hasta el momento de la cirugía no es más de 8 horas, se trata
como las de Grado I.
• Si hay mucha contaminación o han transcurrido más de 8 horas,
estabilizamos la fractura con fijadores externos.

47. • Siempre las estabilizamos con fijadores externos.
• En caso de lesión vascular o nerviosa, se comienza la reparación
una vez estabilizada la fractura para evitar daños o tensión
sobre las suturas.

48. Objetivo: cobertura de tejidos blandos en 3 a 7 dias.
Tipos I y II: Cierre primario

50. • Tipo III: Aseos quirurgicos periodicos, cada 48 horas, con
herida libre de infeccion se hara el cierre.
• Tipo IIIB y IIIC sin perdida de tejido blando: Injerto
• Tipo IIIB y IIIC con perdida de tejido blando: Colgajo

52. Lesión ósea de tejidos blandos
Baja energía. Fracturas estables, heridas de armas civiles.
Mediana energía. Fracturas expuestas, múltiples fracturas.
Alta energía. Aplastamiento, heridas de arma de guerra.
Muy alta energía. Igual que lo anterior con contaminación severa.
1
2
3
4
Isquemia de la extremidad (se multiplica x 2 si dura >6h )
No isquemia
Leve: disminución de pulso sin signos de isquemia
Moderada: no pulsos en Doppler, discreto relleno capilar,
parestesia
Severa: sin pulsos, frio, paralizado, tumefacto, sin relleno capilar
0
1
2
3
Shock
Normotenso
Hipotensión transitoria que responde a tratamiento con sueros
Hipotensión prolongada, sistólica < 90 mmHg
0
1
2
Edad
menor de 30 años
entre 30 y 50 años
mayor de 50 años
0
1
2
Escala MESS
(Mangled
Extremity
Severity Store)
(>7)

53. También se desarrollaron criterios de amputación de Gustillo –
Lange
ABSOLUTOS
• Fracturas tipo IIIC con pérdida total del nervio tibial posterior
• Fracturas tipo IIIC con pérdida masiva de partes blandas, gran
contaminación, gran conminución ósea segmentaria o pérdida
ósea masiva y evolución segura hacia una mala función ulterior
con discapacidad severa en la que es factible realizar una
amputación por debajo de la rodilla
RELATIVOS
• Fractura tipo IIIC con más de 8 horas de evolución
• Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado
• Severo aplastamiento homolateral de pie
• Antes de tomar la decisión de amputar la extremidad o salvarla
es necesario evalur todos los parámetros pertinentes, que
incluyen la edad del paciente. Su actividad y la relación costo-
beneficio

55. Infección: Por inadecuado desbridamiento o por inoportuna
asistencia medica.