1. Ateneo Central
17 de Abril de 2013

2. • Sexo: masculino
• Edad: 62 años
• Motivo de consulta: dolor precordial

3. Enfermedad actual
• Paciente consulta a guardia externa por cuadro caracterizado
por episodio de dolor retroesternal, de tipo opresivo, de
intensidad 3-4/10, de 3 minutos de duración, sin irradiación, ni
otros síntomas acompañantes, que inició en esfuerzo
(mientras se encontraba remando) y cede espontáneamente.
• Refiere que en el transcurso de los 10 días previos presentó
tres episodios similares, con umbral variable de aparición ( el
último en CF IV).
• Se ingresa a UCO como UDT.

4. Antecedentes
Factores de riesgo cardiovascular:
• Hipertensión
• Dislipidemia
• Tabaquismo
Antecedentes cardiovasculares:
• Niega

5. •Otros antecedentes patológicos:
•Trombosis venosa ocular hace 2 años
•Derrame pleural derecho recidivante en
estudio hace 1 año
•Decorticación pleural y múltiples biopsias de
pleura parietal asistidos por
videotoracoscopía 02/2012

6. Informe AP

7. Medicación actual:
•Valsartan 160 mg/dia
•Hidroclorotiazida 12.5 mg/dia
•AAS 200 mg/dia
•Clonazepam 0.25 mg/dia

8. Examen Físico
• Pte vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio.
Signos vitales:
• FC 75 lpm, TA 140/70 mmHg, FR 15, T 36.4º
Cabeza y cuello:
• No se observa ingurgitación yugular, no se
auscultan soplos
Respiratorio:
• Hipoventilación en base derecha sin ruidos
agregados

9. Examen Físico
Cardiovascular:
• Choque de punta 5to espacio intercostal linea
medioaxilar, R1 y R2 normofoneticos, sin R3-4,
no se auscultan soplos
MMII:
• Pulsos periféricos conservados y simétricos, sin
edemas en mmii, sin signos de TVP

10. Rx Tórax

11. ECG ingreso UCO

12. Laboratorio ingreso
GB 9100
CPK 290
Hb 14.60
Mb 10.3
Hcto 42
Pqt 276000
Glic 99
Ur 56
Cr 0.75
ClCrc 101
ml/min
TGO 38
LDH 303

13. Evolucion laboratorio
Dia 1
Dia 2
Dia 3
CPK 290
185
122
Mb 10.3
6.2
9.9
TGO 38
15
14
LDH 303
278
272
Tropo I
negativa

14. Ecocardiograma

15. •Ventrículo izquierdo de tamaño y función sistólica conservada.
•No se evidencian alteraciones de la motilidad.
•Patrón diastólico de VI de retardo en la relajación.
•Aorta ascendente y aurícula izquierda de tamaño en el limite superior de la
normalidad.
•Leve esclerosis de los bordes valvares aórticos con apertura conservada.
•Cavidades derechas de tamaño conservado.
•Derrame pleural derecho

19. CCG

20. CCG
• Obstrucción suboclusiva, ulcerada, compleja a nivel del tercio proximal de
arteria descendente anterior con un compromiso de la luz del 99%.
• Función sistólica ventricular izquierda con leve deterioro.

22. ATPC
•Angioplastia exitosa a arteria descendente anterior con implante de un stent
liberador de Everolimus
•Procedimiento guiado por Ultrasonido Intrvascular

23. Medicacion al alta
•Prasugrel 10 mg/dia
•AAS 200 mg/dia
•Bisoprolol 5 mg/dia
•Rosuvastatina
•Omeprazol 20 mg/dia
•Valsartan 160 mg/dia
•Hidroclorotiazida 12.5 mg/dia

24. 4 meses después
•Repite derrame pleural...

25. Rx Tórax

26. TAC de tórax MS

27. •PERSISTEN CON SIMILARES CARACTERÍSTICAS LAS ADENOMEGALIAS MEDIASTINALES
VISUALIZADAS EN EL ESTUDIO DE OCTUBRE DE 2012.
•EL DERRAME PLEURAL DERECHO ACTUALMENTE IMPRESIONA DE MENOR JERARQUÍA
DESTACÁNDOSE DOS ENGROSAMIENTOS NODULARES PLEURALES EN LA REGIÓN
ANTERIOR Y MEDIAL DEL LÓBULO SUPERIOR DERECHO.
•NO SE OBSERVAN IMÁGENES NODULILLARES QUE COMPROMETAN A AMBOS
PARÉNQUIMAS PULMONARES

28. Punción pleural/ AP
MATERIAL REMITIDO:
Citología de líquido pleural
DIagnóstico: derrame pleural derecho, recidivante en estudio
Estudios previos: BI 12-0953; 12-7857; 13-0021.
DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO:
CITOLOGIA DE LIQUIDO PLEURAL: EL CUADRO CITOLOGICO PLANTEA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE HIPERPLASIA MESOTELIAL REACTIVA
(YA DIAGNOSTICADA EN BIOPSIA PREVIA) VERSUS NEOPLASIA
MESOTELIAL.
EL CASO REQUIERE NUEVA TOMA DE BIOPSIA GUIADA, PROFUNDA, CON
PRESENCIA DE TEJIDO ADIPOSO SUBPLEURAL, PARA REALIZAR ESTA
DIFERENCIACION.

29. •Paciente en tto con DAP con implante
de DES hace 4 meses
•Se planea nueva videotoracoscopía con
drenaje pleural y toma de biopsias
•Que hacemos ??
•Como ??

30. •Suspendió 5 días antes de la intervención el
prasugrel
•En tto desde ese momento con HBPM en dosis
anticoagulantes, hasta el día de la intervención
•NO suspensión de AAS
•24-48 hs post intervención reanuda DAP

31. Diagnostico AP
MULTIPLES BIOPSIAS DE PLEURA PARIETAL DERECHA:
1. Y 3. CARA LATERAL: VARIAS TOMAS DE PLEURA PARIETAL CON DENSO INFILTRADO
INFLAMATORIO CRONICO, LINFOPLASMOCITARIO EN EL TEJIDO FIBROADIPOSO SUBPLEURAL,
CON FIBROSIS Y ATRAPAMIENTO DE CELULAS MESOTELIALES EN EL ESPESOR DEL TEJIDO
FIBROSO PLEURAL.
ALGUNAS DE LAS TOMAS PRESENTAN ESTROMA FIBROSO DE ASPECTO DESMOPLASICO CON
PRESENCIA DE NIDOS SÓLIDOS DE CELULAS MESOTELIALES ATIPICAS, DE CITOPLASMA
AMPLIO Y CLARO O ROSADO, CON NUCLEO VESICULOSO, NUCLEOLO ACIDOFILO Y FIGURAS
DE MITOSIS.
LOS MISMOS NIDOS CELULARES AFECTAN ZONALMENTE AL TEJIDO ADIPOSO SUBPLEURAL
SUBYACENTE.
ESTOS HALLAZGOS SON COHERENTES CON MESOTELIOMA EPITELOIDE, DE PATRON SOLIDO.
2. VERTICE: FRAGMENTOS DE PROLIFERACION MESOTELIAL ATIPICA, SUGERENTE CON
MESOTELIOMA EPITELIODE DE PATRON SEUDOGLANDULAR, CON APOSICION DE FIBRINA EN
SUPERFICIE Y ESTROMA CONECTIVO VASCULAR LAXO, SIN REACCION DESMOPLASICA. EXISTE
FOCAL INFILTRADO LINFOCITARIO REACCIONAL. NO SE RECONOCE TEJIDO FIBROADIPOSO
SUBPLEURAL.
CONSIDERO CONVENIENTE COMPLETAR EL ESTUDIO CON TECNICAS DE IHQ, EN LAS
MUESTRAS 1 Y 3, A FIN DE CORROBORAR EL INMUNOFENOTIPO DE LOS ELEMENTOS
CELULARES QUE INFILTRAN EL TEJIDO FIBROSO Y ADIPOSO SUBPLEURAL, PARA
CONFIRMACION DIAGNOSTICA.
4. LIQUIDO PLEURAL: SOSPECHOSO PARA CELULAS NEOPLASICAS. Fondo serohemático con
buen número de linfocitos, histiocitos vacuolados y sólo algunos colgajos tridimensionales de células
mesoteliales de núcleo vesiculoso y citoplasma pálido o vacuolado, que se observan en forma aislada en
el coágulo de inclusión