Este documento describe el síndrome antifosfolípido (SAF), una enfermedad autoinmune caracterizada por episodios de trombosis y pérdidas fetales recurrentes asociadas con anticuerpos antifosfolípidos. Explica la fisiopatología, criterios diagnósticos, manifestaciones clínicas, tratamiento y pronóstico del SAF. También presenta un caso clínico de una paciente con lupus eritematoso sistémico que sufrió un infarto agudo de miocardio debido a su SAF.

1. SINDROME
ANTIFOSFOLIPÍDICO

2. Definición
• Es una enfermedad autoinmune sistémica crónica, caracterizada por un estado de
hipercoagulabilidad, con episodios de trombosis arteriales o venosas y perdidas
fetales recurrentes en presencia de ac. Antifosfolipídicos.
• Puede estar presente en pacientes sin
ninguna otra enfermedad agregada :
SAF primario
• O asociarse con otras enfermedades :
LES, infecciones, fármacos, neoplasias :
SAF secundario
• Pueden haber pacientes con
manifestaciones clínicas típicas de SAF
pero con AC antifosfolípidos negativos :
SAF seronegativo
• Es más frecuente en mujeres 5:1
• La edad media de aparición: 34 ±13

3. Fisiopatología
• El síndrome se caracteriza por
la presencia de una familia
heterogénea de autoanticuerpos
contra las proteínas asociadas a
los fosfolípidos.
• Los anticuerpos aAFL también
son hallados en otras
enfermedades autoinmunes, en
pacientes tratados con
procainamida y la clorpromazina,
en niños con infecciones virales
recientes, en pacientes con
infecciones (sida, hepatitis,
malaria y otras), enfermedades
malignas y, en ocasiones, en
individuos sanos previamente.

4. Criterios Diagnósticos de Laboratorio
Update of International Consensus on APS
criteria
Pruebas de laboratorio
Dos determinaciones (+) en al menos 6 semanas
- Anticuerpos Anticardiolipina (ELISA):
>20 unit IgM oIgG en 2 o mas ocasiones separadas
- Anticoagulante lúpico, Criterios ISTH 2009
- Anticuerpos Anti-2βGPI
)

5. CRITERIOS REVISADOSDE SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO (2008-
2010)

6. Frecuencia de anticuerpos Antifosfolipidos en
diferentes poblaciones
Población Anticuerpos
Anticardiolipinas
Anticoagulante
Lupico
Sujetos Normales 2- 5% 0-1%
Embarazos Normales 1-10% -
Ancianos >50% -
Pacientes con LES 17-86% 7-65%
Familiares de pacientes con LES 8-31% -

7. Laboratorio en Síndrome Antifosfolipido
¿Cuál prueba es mas valiosa?
 Ac AntiCardiolipinas (ELISA)
 Inducibles por infecciones (sifilis, lepra, VIH, TBC, CMV) drogas, etc.
Transitorios, tipo IgG1 y 3
Baja correlación a Trombosis venosa, arterial y en embarazo (?)
 Anticuoagulante Lupico
- Tiempo de Veneno de Víbora de Rusell diluido
- Test TPTa con silica de activador (recomendable)
(Test de TP diluido y Test de coagulación con caolin no son ideales).
 Evalúa actividad funcional del anti-2GPI, ACAnti-Protrombina y
otros anticuerpos en sistemas de coagulación
 Mejor correlación con procesos trombo-embólicos

8. Laboratorio en Síndrome Antifosfolipido
Anti- 2GPI:
 Auto-Anticuerpo IgG2 contra Dominio I de 2GPI
(Aminoacidos 40-43 carga +), Se correlacionan
mejor con procesos de autoinmunidad y trombosis1
 AC IgG1 y 3 dirigidos a epitopes dominios 2- 4 de
2GPI Detectados en Infecciones por
Lepra, sifilis, parvovirus, etc
Mejoría en predicción de Riesgo Trombótico al utilizar
Anticoagulante lupico + Anti- 2GPI contra dominio I
1.- Iverson et al. J Immunology.2002; 169:7097
De Laa, De Groott et al. Blood. 2005: 105; 1540-5

9. Diagnósticos diferenciales
en SAF
 Purpura Trombocitopenica Trombótica
(AC- antifosfolipidos +).
 Síndrome de HELLP
 Trombocitopenia Inducida por Heparina.
Falsos Ac HIT (Anti PF-4) en SAF. Debe usarse Elisa para complejos
Heparina/PFA-4.
 Coagulación Intravascular Diseminada

10. Tratamiento
• Profilaxis primaria en seropositivos sin
lupus eritematoso sistémico.
• Profilaxis primaria en seropositivos con
lupus eritematoso sistémico.
• Profilaxis primaria en seropositivos en
situaciones de alto riesgo (cirugía mayor,
inmovilización prolongada, Puerperio
AAS
Hidroxicloroquina + AAS
Heparina de Bajo Peso Molecular
Control de factores de
riesgo
Riesgo de trombosis
<1%

11. Tratamiento de las manifestaciones trombóticas del SAF
• SAF definido y primera trombosis
venosa: INR entre 2,0 y 3,0
• SAF definido y trombosis
arteriales : INR > 3,0 y 4,0
Warfarina
(INR) = Índice
internacional normalizado
• Después de la primera crisis trombótica, se
administra Warfarina de modo permanente a los
pacientes con SAF, en un intento de alcanzar el
índice internacional normalizado que varía de 2.5 a
3.5, sola o en combinación con 80 mg de ácido
acetilsalicílico al día.

12. Tratamiento en el Paciente Refractario
Recurrencias
• INR 2,0-3,0
Aumentar dosis
• 3,0-4,0
Recurrencias
• Agregar un
antiagregante

13. Tratar el factor desencadenante del cuadro clínico, si se puede identificar
• Anticoagulación inicialmente con heparina y después con anticoagulantes
orales con un INR entre 2,0 y 3,0
• Pulsos de corticoides 1 g i.v. de Metilprednisolona durante 3 días para pasar
después a tratamiento oral con una dosis 1-2 mg/kg/día de Prednisona.
• Inmunoglobulinas i.v. (400 mg/kg/día durante 5 días)
• Plasmaféresis. Ciclofosfamida. RTX
Tratamiento del SAF Catastrófico

14. • Los pacientes con aPL sin complicaciones clínicas, positivos de forma simultánea para aCL,
anti-β2GPI y LA o con SLE tienen riesgo de padecer episodios trombóticos y se tratan con
80 mg de diarios de ácido acetilsalicílico
• Algunos sujetos con SAF y pacientes con SAFC muestran crisis trombóticas recidivantes a
pesar de recibir anticoagulantes apropiados. En tales casos, puede ser beneficiosa la
administración de inmunoglobulina intravenosa a razón de 400 mg/kg al día durante 5 días.
• Los individuos con SAFC se tratan en la unidad de cuidados intensivos no pueden recibir
Warfarina; en tal situación habrá que utilizar dosis terapéuticas de heparina de bajo peso
molecular.
• En el caso de trombocitopenia y síndrome de trombosis inducida por heparina, son
eficaces los inhibidores del factor X activado ligado a fosfolípidos como fondaparinux a
razón de 7.5 mg por vía subcutánea todos los días o rivaroxabán, en dosis de 10 mg
administrados diarios por vía oral.

15. • Casos Refractarios:
– HBPM a dosis terapéutica
– Glucocorticoides
– Plasmaféresis
– Inmunoglobulina IV
– Hidroxicloroquina
Tratamiento del SAF en el Embarazo
• Antecedentes obstétricos con
complicaciones Trombóticas
– Bajas dosis de AAS (7-10 días)
– HBPM dosis terapéutica
– Suspender 8 hrs antes de parto
y se reanudar 6-8 después del
parto
– Cambiar a Warfarina en
Puerperio
• Antecedentes obstétricos sin complicaciones
Trombóticas
– Bajas dosis de AAS (7-10 días)
– HBPM dosis profiláctica
– Suspender 8 hrs antes de parto y se reanudar 6-
8 hrs después del parto
– 6 semanas después del parto
• Las complicaciones del embarazo, se evitan por
medio de una combinación de heparina con 80 mg de
ácido acetilsalicílico cada 24 horas.
• También es posible evitar los abortos con la
administración de inmunoglobulina intravenosa a
razón de 400 mg/kg de peso al día durante 5 días;
los glucocorticoides son ineficaces.

16. PRONOSTICO
• Depende de la gravedad del riesgo trombótico (→más arriba), localización, extensión
y frecuencia de trombosis y sus complicaciones.
• Una amenaza directa a la vida se relaciona principalmente con el SAF catastrófico.
• El pronóstico del SAF secundario también depende de la enfermedad asociada.

17. Complicaciones
Dependiendo de cuál sea el órgano afectado por un coágulo de sangre y de la gravedad
de la obstrucción del flujo sanguíneo hacia ese órgano, el síndrome antifosfolipídico no
tratado puede causar un daño permanente en el órgano o la muerte. Las complicaciones
incluyen:
• Insuficiencia renal. Se puede producir como consecuencia de la disminución del
flujo sanguíneo a los riñones.
• Accidente cerebrovascular hemorrágico. La disminución del flujo sanguíneo a una
parte del cerebro puede provocar un accidente cerebrovascular hemorrágico, lo que
puede causar un daño neurológico permanente, como parálisis parcial o pérdida del
habla.

18. • Problemas cardiovasculares. Un coágulo de sangre en la pierna puede dañar las
válvulas de las venas, que mantienen el flujo de sangre hacia el corazón. Este
trastorno puede provocar inflamación crónica y decoloración en la parte inferior de
las piernas. Otra complicación posible es el daño cardíaco.
• Problemas pulmonares. Este trastorno puede incluir presión arterial alta en los
pulmones y embolia pulmonar.
• Complicaciones durante el embarazo. Estas complicaciones pueden incluir abortos
espontáneos, nacimiento de fetos muertos, parto prematuro, crecimiento fetal lento
y presión arterial alta durante el embarazo (preeclampsia).
Complicaciones

19. Caso Clínico
Mujer de 37 años, con diagnóstico de LES hace 14 años, con los siguientes criterios de
clasificación diagnóstica: artritis, serositis, fotosensibilidad y serología positiva para
los anticuerpos antinucleares (FAN). Con seguimiento ambulatorial usando prednisona,
cloroquina, carbonato de calcio y vitamina D, presentaba anticuerpos antifosfolípido
positivos en el plasma (anticuerpo anticardiolipina e inhibidor lúpico), en el momento
del diagnóstico de LES, pero al no tener ninguna de las manifestaciones clínicas de la
SAF en ese momento, no se le confirmó ese diagnóstico. Se inició solamente la
profilaxis primaria con ácido acetilsalicílico (AAS).

20. Dolor precordial de moderada intensidad, opresivo, con irradiación al dorso hacía
aproximadamente 18 horas, sin otros síntomas asociados. En un primer momento, la
paciente fue a un servicio de salud donde fue medicada con analgésicos, notándose una
mejoría parcial en el dolor, siendo autorizada a volver a su casa. Después de cerca de
12 horas de la primera evaluación, de nuevo buscó atención médica en el mismo centro
de salud pues continuaba con dolor torácico

21. Examen clínico
Se observó taquicardia (FC: 110 lpm), sin otras alteraciones relevantes. En el
electrocardiograma, vimos taquicardia sinusal, zona eléctricamente inactiva en la
pared ántero-septal, supradesnivelación del segmento ST en la pared lateral alta (DI
y aVL) e infradesnivelación del segmento ST en la pared inferior (Figura 1). Durante la
evolución clínica, se observó la elevación sérica de troponina I

22. En el electrocardiograma, vimos taquicardia sinusal, zona eléctricamente inactiva en la
pared ántero-septal, supradesnivelación del segmento ST en la pared lateral alta (DI
y aVL) e infradesnivelación del segmento ST en la pared inferior. Durante la evolución
clínica, se observó la elevación sérica de troponina I (4,10 mcg/L; percentil 99: 0,01) y
de los valores de la curva temporal de CK-MB (186, 121, 110, 28 U/L; admisión, 6, 12 y
48 horas después, respectivamente). Confirmado el diagnóstico de infarto agudo del
miocardio (IAM). Como el tiempo de evolución de los síntomas es superior a 12 horas,
Se aplicó medicación con doble antiagregación plaquetaria (AAS y clopidogrel),
heparina de bajo peso molecular y captopril.

23. Discusión
El LES puede causar dolor torácico debido a la pleuritis, pericarditis, neumonía,
tromboembolismo pulmonar, artritis y coronariopatía. Algunos estudios han venido demostrando,
que pacientes con LES tienen un riesgo de 2 a 50 veces mayor de adquirir la enfermedad
cardíaca arteriosclerótica, lo que representa una causa importante de mortalidad prematura en
esa enfermedad4 . Pacientes con LES, en la mayor parte de los casos, son mujeres jóvenes que,
habitualmente, son consideradas de bajo riesgo para la enfermedad arteriosclerótica coronaria.
Además de eso, el dolor torácico asociado a la coronariopatía obstructiva, puede ser atípico en
esos enfermos. Esas características acaban retardando el diagnóstico correcto de IAM como
causa de dolor torácico en esos individuos, lo que puede aumentar la morbimortalidad debido a
la pérdida de ventanas temporales de oportunidad para un tratamiento adecuado, como se ve en
el caso relatado. El mecanismo responsable del proceso de arteriosclerosis acelerada en los
pacientes con LES, debe ser multifactorial y todavía no está totalmente aclarado.

24. Conclusión
En los pacientes con LES y anticuerpos antifosfolípidos, pero sin manifestaciones
clínicas de SAF, debemos considerar el uso de AAS como profilaxis primaria .
El diagnóstico definitivo de la causa del dolor torácico en los pacientes con LES,
siempre es un reto para el médico, pero la posibilidad de una enfermedad arterial
coronaria debe ser considerada a todo momento entre las hipótesis de diagnóstico. La
SAF es una enfermedad autoinmune asociada a un elevado riesgo de trombosis,
principalmente en los territorios venosos profundos, pero también puede llegar a las
arterias coronarias.