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2 Heridas & Curaciones Apositos
- 1. Heridas en cirugíaoral Curaciones y apósitos Santiago, 10 de Diciembre 2009
- 2. Definición Lesión intencionalo accidental sobre algún epitelio caracterizada por una solución de continuidad Herida
- 3. Algunos tipos deHerida
- 4. Agentes físicos (golpe,temperatura) Agentes Químicos (cáusticos) Agentes biológicos (animales, insectos) Quirúrgicas Condición Médica (tróficas, vasculares, pie diabético por ej) Alteraciones de la inmunidad: úlcera recurrente oral (URO) o afta Neoplásicas Etiología De las Heridas
- 5.
- 6. Mecanismo Tipo deObjeto: contundente, punzante, cortante, corto punzante, etc) Dirección del golpe Energía cinética o velocidad Fricción Presión Superficie del objeto que provoca la lesión
- 7. Fisiopatología de lasheridas Fase hemostática (0-6 hrs): Fase Inflamatoria (0-72 hrs):
- 8. Fisiopatología de lasheridas Fase proliferativa (5-21 días): Fase de remodelación (21 días): Fase de contracción de la cicatriz (21 días):
- 9. Morfológica Estructuras involucradasInfeccioso Médico-legal Temporal Clasificación de las heridas
- 10. Tipo de herida: planos anatómicos comprometidos mecanismo de producción Politraumatismo: Tiempo: Condición médica del paciente: Recursos: Experiencia: Factores que determinan el tratamiento
- 11. Tratamiento de lasheridas
- 12. Desde la curaciónde heridas basada en Creencias hasta la Basada en Evidencias… “ Yo curo la herida pero solo Dios la cicatriza” Ambroise Pare (1585) Conducta clásica: basado en experiencia propia basado en experiencia de terceros poco soporte científico heridas crónicas delega tto Abordaje actual: basado en evidencia relación costo-beneficio
- 13. Definiciones Curación : técnicas que favorecen el tejido de cicatrización en cualquier herida con el objeto de conseguir su remisión, el cierre completo de ésta o su preparación para la cirugía como terapia adyuvante. Lazaurus GS. Arch Dermatology 1994; 130:489
- 14. Tipos de CicatrizaciónCicatrización Ideal : aquella que devuelve la integridad anatómica y funcional, sin cicatriz externa (cicatrización fetal). Cicatrización aceptable : aquella que devuelve la integridad anatómica y funcional. Cicatrización mínima : aquella que deja cicatriz, devuelve la integridad anatómica pero con malos resultados funcionales. Cicatrización ausente : aquella que no restaura la integridad anatómica y funcional.
- 15. Clasificación de CuracionesCuración Tradicional Es realizada en un ambiente seco, usando apósitos pasivos, agentes tópicos (antisépticos, Antimicrobianos), siendo de frecuencia diaria o mayor. Curación Avanzada Es realizada en un ambiente húmedo fisiológico, utiliza apósitos activos, evita el uso de agentes tópicos, y su frecuencia es dependiente de las condiciones locales de la herida.
- 16. Requisitos de unaCuración Debe remover los exudados y los componentes tóxicos Alto nivel de humedad en interfase herida curación Permitir intercambio gaseoso Proveer aislamiento térmico Proteger de infección secundaria De bajo costo
- 17. Tipos de CuracionesAbsorventes: Taponan y esconden la herida. Gran índice de absorción, alto grado de adherencia y capilaridad. Presentan una baja capacidad de saturación. Impregnadas: Gasas impregnadas con parafina (bajar el índice de adherencia). Xeroflo® Xeroform® Adaptic® La indicación de uso es como primera capa de una curación más absorbente o como curación única en caso de herida no exudativas.
- 18. Láminas transparentes adhesivas: láminas semipermeables de porosidad variable, altamente flexibles. Se obliteran con el exudado proteico, pudiendo provocar infección de la herida. MVTR. Hidrogeles: Mallas de polímeros hidrofílicos, hechas de gelatinas y polisacáridos (carboximetilcelulosa, poliacrilamida). Gran capacidad absortiba. Formato gel amorfo y láminas.
- 19. Xerogeles: Son curativossecos que modifican su estructura hacia otro gel en presencia de exudado. Alginatos y Dextranómeros. Gran capacidad absortiba. Procoagulantes y proinflamatorios. Hidrocoloides: Compuesto de triple membrana. Adhesiva, hidrofílica y permeable selectivamente al vapor. Altamente adhesivas, forman un gel al contacto con el exudado
- 20. El ambiente húmedoNuevo concepto en los principios de la curación de heridas. La cicatrización en condiciones de humedad favorecería : migración celular angiogénesis síntesis de colágeno comunicación celular Menor dolor, aislamiento térmico, debridamiento autolítico, acelera cicatrización, logrando una mejor calidad de la cicatriz
- 21. Apósitos Definición: Requisitos.mantener un ambiente húmerdo barrera aislante y protectora permitir intercambio gaseoso permitir buena circulación sanguínea remover secreciones adaptable, flexible, fácil manipulación fácil remoción.
- 22. Clasificación Según localizaciónPrimario : va en contacto directo con la herida Secundario: va sobre un apósito primario para proteger y sostener. Según complejidad Pasivos: Gasas Apósito tradicional Espumas Activos: Tull o mallas de contacto Apósitos transparentes Espumas hidrofílicas Hidrocoloides Hidrogel Alginatos Mixtos
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Notas del editor
- #2 El objetivo de esta clase es conocer en gran medida situaciones o lesiones a las cuales nosotros nos vamos a ver enfrentados dentro de nuestra práctica como son las heridas, algo que parece tan sencillo, pero que requiere un conocimiento muy cabal de lo en que consiste una herida, los mecanismos de producción, la anatomía en relación a la zona, los factores anatómicos que determinan cuan importante va a ser o no una herida, factores de la fisiopatología como por ejemplo cómo se desarrolla una herida y su manejo básico. En la segunda parte de la clase veremos algo de apósitos y curaciones, una labor que si bien es cierto no la realizamos nosotros de forma práctica, ya que generalmente es parte de la enfermería; como profesionales debemos saber qué curación hacer en determinado momento.
- #3 Lo primero que se nos viene a la cabeza es la presencia de piel o mucosas, es decir para que exista una herida tiene que haber una lesión accidental (traumatismo por ejemplo) o voluntaria (hoja de un bisturí manipulada por nosotros) y lo que la define es que existe solución de continuidad, es decir, hay ruptura de la primera capa de protección que en este caso es la piel o en caso de cavidades las mucosas. Hay distintas formas y grados de alteración de la solución de continuidad como vemos en la imagen
- #4 Si nos fijamos con detención cada una de las lesiones tiene un aspecto diferente, lo que se puede deber a un mecanismo de producción distinto, por lo tanto se debe realizar también un tratamiento distinto. Se debe realizar un diagnóstico diferencial entre úlcera y contusión. La palabra contusión significa golpe y en este caso la úlcera o la herida va a ser la consecuencia de una contusión. Una contusión siempre provoca una lesión sea con o sin solución de continuidad, pero la contusión es el factor que la causa.
- #5 Nos referiremos especialmente a las heridas de tipo traumático y quirúrgico. La mayoría de las lesiones por lo general son de bordes y límites difusos, poco definidos y arbitrarios, a diferencia de un acceso quirúrgico cuyos limites están claros, se nota perfectamente desde donde hasta donde van las incisiones.
- #6 No debemos olvidar nunca la anatomía. Cuando nosotros tenemos una herida o un acceso quirúrgico estamos planificando cuando y dónde vamos a abrir y acceder la zona afectada, cuando hay un accidente debemos considerar los factores anatómicos, por ejemplo el nervio facial, una lesión extensa en la cara podría llegar a seccionar una de las ramas de este nervio, o se puede ver afectado alguna estructura muscular, glandular o vascular importante, esto último es muy importante pues lo primero que debemos hacer es controlar la hemostasia para lo cual tenemos que conocer qué vasos están comprometidos. Debemos tener un conocimiento completo de las regiones anatómicas de cara y cuello que serán nuestra área de trabajo. Otro punto importante es la histología, reconocer un epitelio, el conectivo subyacente con sus vasos sanguíneos, la lámina basal, los distintos estratos celulares epiteliales y la capa de queratina cuya cantidad dependerá de la zona, si es de roce o contacto o no, mucosa o piel.
- #7 Tenemos que empezar a descomponer que pasó en este caso; probablemente la contusión no fue directamente en la cara, pero si vemos que hubo un arrastre y posiblemente sobre un superficie lisa. Esto está explicando un tipo de lesión que se llama erosión y que va a condicionar la profundidad de la lesión, a diferencia de una lesión bastante más profunda donde probablemente hubo acción de un objeto cortante.
- #8 Fase Hemostática (0 - 6 hrs): a penas haya solución de continuidad o exposición del conjuntivo se van a establecer mecanismos de protección y de limitación de la pérdida sanguínea en particular toda la cascada de la coagulación, antes de eso la cascada plaquetaria y antes de eso toda la fase neurogénica. Fase Inflamatoria (0 - 72 hrs): desde que se produce la lesión hasta unos 3 días después cuando se produce la liberación de todos los mediadores, hay aumento de permeabilidad, edema, aumento de volumen, impotencia funcional, etc.
- #9 Fase Proliferativa (5 - 21 días): ya tenemos todos los elementos celulares adecuados, comienza la proliferación de las células que necesitamos, en este caso fibroblastos para reparar el conjuntivo o células epiteliales para reparar el epitelio. Cuando no hay perdida de tejido las mismas células pueden reparar la lesión, pero si la pérdida es extensa hay que usar técnicas quirúrgicas como por ej rotar colgajo para ayudar en la reparación. Fase de Remodelación (21 días - 1 año): involucra los procesos de Regeneración y Cicatrización. Es la etapa más larga, todos hemos visto como va cambiando una cicatriz y esto se explica por dos fenómenos. Uno es el desarrollo de células como los miofibroblastos que van a provocar que la cicatriz se retraiga que por un lado es bueno ya que la cicatriz se achica y por otro es malo ya que puede provocar retracción de tejidos vecinos. (nunca mencionó el otro fenómeno) Fase de contracción de la cicatriz
- #10 Remodelación Clasificación Morfológica** Estructuras involucradas Infeccioso**: va a determinar cuando podemos indicar algunas maniobras como la administración de antibióticos, protección con apósito u otras. Médico – legal Temporal: clasifica las heridas en agudas cuando su proceso de reparación no va más allá de 3 semanas (mayoría de las heridas) y en crónicas cuando su proceso de reparación dura sobre las 3 semanas (úlcera de pie diabético, úlcera varicosa, úlcera atrófica) generalmente asociadas a condiciones médicas.
- #11 Factores que determinan el tratamiento Tipo de herida planos anatómicos comprometidos mecanismo de producción Politraumatismo: puede demorar el tratamiento ya que hay que solucionar todos los demás problemas que trae el paciente Tiempo: tiempo que transcurre desde que se produjo la lesión hasta que se reparó. A medida que más pasa el tiempo hay un crecimiento exponencial de los gérmenes que están en una herida. El número crítico de gérmenes es 100.000 x gr. de tejido analizado, esta cifra se alcanza a las 5 hrs. Por lo tanto una herida de más de 5 hrs. se considera infectada. Condición médica del paciente: diabetes, HTA, insuficiencia venosa o arterial, etc. Recursos: recursos del centro de atención donde concurre el paciente (consultorio rural, hospital, clínica, etc) Experiencia: del profesional que lo recibe.