En esta sesión vamos a revisar el concepto de cirugía menor ambulatoria así como las diferentes técnicas que empleamos en nuestros centros de atención primaria y las lesiones que intervenimos con más frecuencia, junto con las contraindicaciones y posibles complicaciones derivadas de nuestras actuaciones en consulta.

1. CIRUGIA MENOR EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Laura Célix y Luis Mª Hernaiz
C.S. San José Centro

2. LA CIRUGIA MENOR
Procedimiento quirúrgico en régimen
ambulatoria, cuyo proceso se realiza bajo
anestesia local y no requiere reanimación post
operatoria

3. ¿QUÉ PODEMOS HACER EN AP?
• TODO LO QUE QUIERAS…
• Depende de la capacitación técnica, de los
conocimientos diagnósticos, de la seguridad y
medios técnicos de que dispongamos.
Y PUEDAS

4. LOS 10 MANDAMIENTOS DE LA CM
• Valoración correcta de la patología a intervenir.
• No intervenir si el diagnostico o las opciones de
tratamiento no están claras.
• No intervengan patologías sospechosas de malignidad.
• Valoración adecuada del paciente a intervenir
• Información al paciente y obtención de su
consentimiento.
• Identificación de la topografía de la zona.
• Envío de «todas» las muestras extirpadas para su
análisis histológico.
• SI SE DUDA O NO SE SIENTE SEGURO, DERIVELO

5. 1- CIRCUITO ASISTENCIAL
DIAGNÓSTICO DE
PATOLOGIA QUIRÚRGICA
EN CONSULTA
CITACIÓN DEL
PACIENTE EN
CONSULTA DE CM
VALORACIÓN DEL
PACIENTE EN
CONSULTA DE CM
INTERVENCIÓN DEL
PACIENTE
VUELVE A SU
CONSULTA
SE RE-CITA PARA
COMPLETAR
TRATAMIENTO
EL PACIENTE ES
RECHAZADO
PATOLOGIA NO TRATABLE EN
CM
CONTRAINDICACIÓN DE LA
TÉCNICA
AUSENCIA ACTUAL DE
PATOLOGIA

6. 2- CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOMBRE Y DNI del PACIENTE

7. 3- ESPACIO Y MATERIALES

8. 3- ESPACIO Y MATERIALES

9. 3- ESPACIO Y MATERIALES

10. 3- ESPACIO Y MATERIALES
Tijera Metzenbaum
Tijera de Mayo
Pinza de Adson
Mango y hoja de bisturí
Porta agujas
Cureta o Cucharilla
Punch

11. 3- ESPACIO Y MATERIALES
Agente crioterápico
portátil
Nitrógeno líquido

12. 4- HIGIENE Y ANESTESIA
4.1. HIGIENE DE MANOS

13. 4- HIGIENE Y ANESTESIA
4.1. HIGIENE DE MANOS
https://www.youtube.com/watch?v=ei_lBTlQdYU

14. 4- HIGIENE Y ANESTESIA
4.2. HIGIENE DEL CAMPO

15. • 4.3. Anestésico local
– Anestesia tópica
• Crema EMLA: mezcla de lidocina al 2.5% y prilocaina al 2.5%.
No aplicar en heridas abiertas ni mucosas
• Spray refrigerante de cloruro de etilo: intervenciones
superficiales y rápidas como afeitado y punción de abscesos.
– Anestesia por infiltración: lo más utilizado. Importante
comprobar si se infiltrado en un vaso antes de
introducir el anestésico.
– Anestesia por bloqueo nervioso: poco utilizado.
Principalmente para intervenir en dedos de la mano o
el pie
4- HIGIENE Y ANESTESIA

16. • 4.3. Anestésico local
4- HIGIENE Y ANESTESIA

17. 5- TÉCNICAS DE CIRUGIA MENOR
5.1. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

18. • Escisión fusiforme: para extirpar lesiones
cutáneas superficiales o acceder a planos más
profundos.
• El eje mayor de esta elipse se orientará paralelo a
las líneas de tensión cutánea de la zona.
https://www.youtube.com/watch?v=VHKfkqOqM
hQ
5.1. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

19. • Escisión tangencial: (Afeitado y curetage)
Consiste en la extirpación de lesiones
cutáneas sobre elevadas con un bisturí o
cureta usado en paralelo a la superficie
cutánea.
5.1. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

20. • Escisión cilíndrica: Es la eliminación de
pequeñas piezas de piel que incluye todas las
capas cutáneas con un bisturí de sacabocados
(Punch).
5.1. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

21. • Suturas quirúrgicas: Los puntos más usados
son:
– Suturas discontinuas (punto simple percutáneo,
punto colchonero vertical, punto colchonero
horizontal, punto simple enterrado)
– Suturas continuas (continua simple, continua
festoneada, intradérmica).
https://www.youtube.com/watch?v=7UBp7ij8PQE
5.1. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

22. • Crioterapia
• Electrobisturí:
– Electodesecación: destrucción de tejido por
contacto directo del electrodo con la lesión.
– Electrocoagulación o hemostasia eléctrica,
– Electroseccionar: cortar lesiones sobreelevadas)
– Electro fulguración: destrucción de tejidos
mediante chispas.
5.1. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

23. 5- TÉCNICAS DE CIRUGIA MENOR
5.2. INFILTRACIONES

24. • Aplicación directa de principio activo en el
lugar anatómico donde ocurren los
mecanismos patogénicos de la enfermedad,
con el objetivo de suprimir localmente la
inflamación, el dolor y acelerar la
recuperación funcional.
5.2. INFILTRACIONES

25. • Precauciones:
– No infiltrar más de 2 o 3 veces la misma
articulación en el mismo año
– Espaciar las infiltraciones, al menos 2 o 3
semanas, en la misma articulación
– No infiltrar en cada sesión más de dos
articulaciones
– No realizar sino se está seguros de qué técnica
emplear o no disponer de suficiente experiencia
5.2. INFILTRACIONES

26. • Indicaciones:
5.2. INFILTRACIONES
• Artrosis con
inflamación
• Artritis agudas y
crónicas no
infecciosas que no
responden al
tratamiento
sistémico habitual
• Bursitis
• Tendinitis
• Tenosinovitis
• Fascitis.

27. • Contraindicaciones:
– Sospecha de artritis séptica.
– Infección sistémica o infección cutánea en el lugar
de la infiltración.
– Inestabilidad articular.
– Fractura intraarticular.
– Placa de psoriasis en el punto de infiltración.
– Alergia o hipersensibilidad a alguno de los
fármacos utilizados
5.2. INFILTRACIONES

28. 5.2.1. Infiltración de hombro
• Las causas de hombro doloroso son múltiples: por
patología propia del hombro, por enfermedad oligo o
poliarticular, por dolor referido u otras
(traumatismos, tumores, Paget, distrofia simpática
refleja).
• Utilizaremos una jeringa de 5 cc, aguja verde, 2 cc de
corticoide depot y 1 cc de anestésico.
• Existen 3 vías: ANTERIOR; LATERAL; POSTERIOR

29. https://www.youtube.com/watch?v=h829D1Rw
dAY
5.2.1. Infiltración de hombro

30. • Es la artropatía más frecuente y presenta una
evolución en brotes,
• En algunos casos existe derrame articular, por
lo que se podría realizar una artrocentesis
evacuadora con fines terapéuticos.
• La realizaremos con una aguja verde, 2 cc de
corticoide depot y 0,5 cc de anestésico.
5.2.1. Infiltración de rodilla

31. • Por artrosis o por bursitis de cadera.
• La realizaremos con una aguja verde, 2 cc de
corticoide depot y 0,5 cc de anestésico.
• https://www.youtube.com/watch?v=5SQ7Um
9Lx0w
5.2.1. Infiltración de cadera

32. • Existen 3 vías:
1. Suprapatelar lateral
2. Subrotuliana lateral
3. Subrotuliana medial
https://www.youtube.com/watch?v=FT5b16eiOVw
5.2.1. Infiltración de rodilla

33. • La fascitis plantar es la causa más frecuente de
talalgia en nuestro medio. Es la inflamación de
la aponeurosis plantar, que se suele deber a la
sobrecarga de tensión a la que es sometida.
• La realizaremos con aguja verde, 1 cc de
corticoide depot y 0,5 cc de anestésico.
• https://www.youtube.com/watch?v=EO4eEm3
vKbU
5.2.1. Infiltración de pie

34. 6. LESIONES DE LA PIEL
• Fibromas blandos
• Dermatofibromas
• Verrugas
• Quistes epidérmicos o sebáceos
• Molluscum contagiosum
• Queratosis seborreica
• Lipomas

35. Fibromas blandos

36. Dermatofibromas

37. Verrugas

38. Quistes epidérmicos o sebáceos

39. Molluscum contagiosum

40. Queratosis seborreica

41. Lipomas

42. 7. LESIONES UNGUEALES
Panadizo

43. LESIONES UNGUEALES
Panadizo
Si no fluctúa
Antibioterapia tópica (p.e. Bactroban pomada
cada 8 horas durante 7-10 días)
+
Analgesia convencional

44. LESIONES UNGUEALES
Panadizo
Si fluctúa
Escisión longitudinal en cara lateral del dedo
Drenaje del contenido purulento
+
Antibioterapia oral (p.e. Ceftriaxona 500 mg/12
horas durante 7-10 días) y analgesia

45. LESIONES UNGUEALES
Uña incarnata

46. LESIONES UNGUEALES
Uña incarnata

47. 8. RECOGIDA DE MUESTRAS PARA AP
Hoja de petición
Datos de identificación del paciente
Datos de identificación del médico
Datos de la muestra

48. RECOGIDA DE MUESTRAS PARA AP
Obtención de la muestra
• Fecha de obtención
• Material remitido
• Localización de la lesión
• Diagnóstico clínico de sospecha

49. 9. CONTRAINDICACIONES DE LA CM
Absolutas
Lesión sospechosa de malignidad
Lesiones puramente estéticas
Alergia a los anestésicos locales

50. CONTRAINDICACIONES DE LA CM
Relativas
Regiones anatómicas de alto riesgo quirúrgico
Tratamiento con anticoagulantes orales o heparina
Tratamiento antiagregante que no pueda retirarse antes
de la intervención
Cardiopatía isquémica grave
Vasculopatía periférica grave
Diabetes mellitus evolucionada o mal controlada
Insuficiencia renal, respiratoria o hepática grave

51. CONTRAINDICACIONES DE LA CM
Relativas
Coagulopatías (p.e. hemofilia)
Inmunodepresión (p.e. corticoterapia)
Portador de marcapasos o desfibrilador (bisturí eléctrico)
Antecedentes de cicatrización hipertrófica o queloide
Situaciones que dificultan la cicatrización
Heridas con pérdida importante de piel u otros tejidos
Falta de colaboración del paciente
Falta de dominio de la técnica

52. 10. COMPLICACIONES DE LA CM

53. Complicaciones intraoperatorias
Dolor
No esperar el tiempo suficiente a que el
anestésico local haga efecto

54. Complicaciones intraoperatorias
Lesión neural
Infiltrar el anestésico local sobre una raíz
nerviosa
El paciente puede referir dolor intenso y/o
parestesias

55. Complicaciones intraoperatorias
Daño tisular
Infusión lenta en tejido subcutáneo del
anestésico local en la menor cantidad posible

56. Complicaciones intraoperatorias
Toxicidad por sobredosis
Infusión directa del anestésico local en el
torrente sanguíneo
Síntomas derivados de la acción del anestésico
sobre el SNC y el sistema cardiovascular

57. Complicaciones intraoperatorias
Toxicidad por sobredosis
Náuseas, vómitos
Sabor metálico, disartria
Tinnitus, vértigos, mareos
Inquietud, temblores, convulsiones
Hipotensión
Arritmias
Parada cardiorespiratoria

58. Complicaciones intraoperatorias
Toxicidad por sobredosis
Control de la vía aérea +/- Oxigenoterapia
Coger vía periférica +/- Sueroterapia
Monitorizar al paciente
DIAZEPAM para el control de las convulsiones
RCP en caso de parada cardiorespiratoria
Traslado urgente a un centro hospitalario

59. Complicaciones intraoperatorias
Reacción alérgica
No haber entrevistado previamente al paciente
sobre posible alergias medicamentosas o
desconocimiento de éstas por su parte
Síntomas propios de una reacción alérgica
(prurito, eritema, tos, disnea…)

60. Complicaciones intraoperatorias
Reacción alérgica
Si la reacción es leve (prurito, eritema…)
Antihistamínico IM (p.e. Polaramine 5 mg)
Corticoide IM (p.e. Urbasón 60 mg)

61. Complicaciones intraoperatorias
Reacción alérgica
Si la reacción es grave (edema de glotis,
broncoespasmo, hipotensión…)
Asegurar la vía aérea, coger vía periférica y
monitorizar al paciente
Epinefrina IV (0,5 mg diluidos en suero salino),
pudiendo repetir dosis a los 20 min
Traslado urgente a un centro hospitalario

62. Complicaciones intraoperatorias
Reacción vasovagal
Complicación más frecuente
Reacción psicógena
Colocar al paciente en decúbito supino con las
piernas en alto

63. Complicaciones postoperatorias
Sangrado de la herida
Compresión de la herida con gasas estériles
Vendaje compresivo de la herida quirúrgica
Aplicar bolsas de hielo en la zona por períodos
cortos de 10 min

64. Complicaciones postoperatorias
Hematoma
Suturar por planos para evitar la formación de
espacios muertos

65. Complicaciones postoperatorias
Infección de la herida
Prevención
Limpieza con suero y povidona yodada
+
Antibioterapia profiláctica (p.e. Augmentine
500/125 mg vía oral cada 8 horas durante 2-3
días) en heridas sucias o contaminadas

66. Complicaciones postoperatorias
Infección de la herida
Tratamiento
Retirar puntos de sutura
Evacuación de material purulento
Limpiar y desinfectar la herida
Dejar cerrar por segunda intención
Antibioterapia (p.e. Augmentine 500/125 mg vía
oral cada 8 horas durante 7 días)

67. Complicaciones postoperatorias
Dehiscencia de la sutura
Evitar la tensión de la sutura siguiendo las líneas
de Langer o de tensión de la piel al realizar una
incisión

69. Bibliografía
• CIRUGIA MENOR – Guía de actuación clínica en
Atención Primaria. J. González, R. Sellés, E. Guinot, M.V.
Belenguer. CS Puebla de Farnals (Valencia), Centro de
Salud Massamagrell (Valencia), Hospital Arnau de
Vilanova (Valencia).
•
• Protocolo de Cirugía Menor en Atención Primaria.
Servicio Canario de la Salud, Gobierno de Canarias.
•
• Infiltraciones I y II. L. Navarro, I. Rivero. “Paso a paso” –
AMF. SEMFYC.

70. ¡RECUERDA!
1. Evitar intervenir si no conocemos el
diagnóstico o la técnica a realizar
2. Imprescindible la firma del consentimiento
informado por parte del paciente
previamente a la realización de la técnica
3. No olvidar interrogar sobre antecedentes de
alergias medicamentosas (especialmente a
anestésicos locales) y toma de medicación
anticoagulante o antiagregante.