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Situación de últimos
días. Sedación.
Autoras: Marta Castejón Rabinad
Celia Artal Marteles
Fecha: 29/2/2024
ÍNDICE:
1. Situación de últimos días y definiciones —-------------------------Página 3
2. Esquema y fases en el proceso
2.1. Fase 1: Reconocimiento de la situación —---------------Página 4
2.2. Fase 2: Cuidados generales —------------------------------Página 6
2.3. Fase 3: Síntomas refractarios —----------------------------Página 7
2.4. Fase 4: Comunicación —-------------------------------------Página 10
3. Adecuación Esfuerzo terapéutico —---------------------------------Página 11
4. Sedación Paliativa —----------------------------------------------------Página 12
5. Caso clínico —------------------------------------------------------------Página 18
6. Conclusiones —-----------------------------------------------------------Página 18
7. Bibliografia —--------------------------------------------------------------Página 19
RESUMEN.
En esta sesión vamos a abordar el tema de la situación de últimos días. Desde atención
primaria, debido a la variedad de pacientes que tenemos y el envejecimiento de la población,
vamos a tener varios pacientes que van a estar en esta situación y vamos a tener que saber
detectar esta situación y poder reaccionar ante ella.
Una situación de agonía en los últimos días de vida de un paciente lleva a un sufrimiento para
el paciente y para la familia que lo rodea y está en nuestra mano que estos últimos momentos
se lleven de la mejor forma posible.
Finalmente, hablaremos de cómo realizar esta sedación paliativa en caso de haga falta y de
qué herramientas disponemos para manejarlo.
Situación de últimos días y definiciones
Se define la enfermedad terminal como aquella enfermedad avanzada en fase
evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de
autonomía, con muy escasa capacidad de respuesta al tratamiento específico y con
un pronóstico de vida limitado. En esta situación compleja se produce una gran
demanda de atención y de soporte a los que debemos responder adecuadamente.
Se define situación de últimos días, a los 7-10 días de vida del paciente en fase
terminal, aunque existe complejidad en su identificación.
Podemos definir a situación de agonía como la que precede a la muerte cuando ésta
se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad
extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos, dificultad en relación a la ingesta y
pronóstico de vida en horas o pocos días.
La situación de últimos días de un enfermo requiere una atención especial basada en:
● Potenciar el bienestar y el confort físico, emocional y espiritual
● Fomentar la consecución de una muerte digna y en paz
● Apoyar a familiares y cuidadores para que el recuerdo de esta fase sea lo más
positivo posible
En el siguiente esquema se describen las diferentes fases por las que debemos de
pasar ante un paciente en situación de últimos días:
Fase final de la
vida
Reconocimiento de la situación de últimos días de
vida
Comunicació
n e
información
Toma de
decisiones
compartida y
desrrollo del plan
Seguimiento y
revisión del
plan
Manejo de
síntomas
Síntomas
refractarios
Sedación paliativa
¿Cuál es el primer reto al que nos enfrentamos en una situación de enfermedad
terminal? El reconocimiento e identificación del paciente.
Es muy importante, y difícil, saber si el enfermo está en una situación de enfermedad
terminal o en una nueva recaída con posible remisión. Para identificar en qué fase de
la enfermedad está, nos apoyaremos de datos como:
● La presencia de determinados síntomas: disnea, delirium, anorexia, disfagia,
etc.
● La existencia de algunas alteraciones analíticas en los controles realizados los
últimos 15 días: leucocitosis, elevación de LDH, bilirrubina y urea, neutropenia,
disminución de albúmina y proteínas…
● También podemos observar el deterioro funcional que se puede poner en
evidencia con escalas como la de Barthel, Karnofsky o PPS.
● Además hay escalas que combinan esto como es la Palliative Prognostic Score
o Palliative Prognostic Index
Variables Puntuación
Disnea
Presente
Ausente
1
0
Anorexia
Presente
Ausente
1.5
0
Estimación clínica de supervivencia (semanas)
>12
11-12
7-10
5-6
3-4
1-2
0
2
2.5
4.5
6
8.5
Karnofsky
>30
10-20
0
2.5
Leucocitos (%)
<12
12-19.9
>20
2.5
1
0
SUMA
● Existen los criterios clínicos de Menten (nariz fría o pálida, extremidades
frías, livideces, labios cianóticos, somnolencia durante más de 15 horas al día,
estertores, pausas de apnea superiores a 15 segundos y diuresis inferior a 300
ml/dia) para predecir el fallecimiento en pocos días. Cuando estén presentes
1-3 criterios se puede hablar de situación preagónica y si lo están 4 o más ,
situación agónica.
Respecto a los cuidados generales del paciente:
1. Las instrucciones de cómo atender al paciente encamado son de suma
importancia para ayudarles a los cambios posturales, cambios de ropa de
cama, cuidados de la boca y de la piel, protección de úlceras. Es de interés
conocer la posición más confortable para el enfermo (decúbito lateral con
piernas flexionadas), ya que disminuye la respiración estertorosa y facilita los
cuidados de la incontinencia vesical, teniendo en cuenta que en enfermos
débiles pero conscientes puede provocar angustia por su significado.
Grupos de riesgo Probabilidad de supervivencia a 30 días Total puntos
A >70% 0.5-5.5
B 30-70% 5.6-11
C <30% 11.1-17.5
2. Reforzar el hecho de que la falta de ingesta es una consecuencia y no una
causa de la situación. Destacar el hecho de que medidas más agresivas como
una sonda nasogástrica o sueros no mejorarán la situación.
3. Dar instrucciones concretas de qué dar y a qué dosis y cómo en caso de
vómitos, disnea, hemorragias…
4. Realizar un adecuado tratamiento farmacológico prescindiendo de aquellos
fármacos que no tengan utilidad inmediata en esta situación y adecuando la
vía de administración que será oral siempre y cuando sea posible.
Recientemente se han publicado los criterios de consenso irlandés sobre
fármacos potencialmente inapropiados en pacientes ancianos frágiles con
esperanza de vida limitada. Conocidos como 'STOPPFrail' (Herramienta de
detección de prescripciones de personas mayores en adultos frágiles con
esperanza de vida limitada), sugieren desprescribir cualquier medicamento sin
una indicación clínica clara o cuyo cumplimiento sea deficiente, e incluyen
recomendaciones específicas para 25 clases de medicamentos e indicaciones.
Manejo de los síntomas refractarios:
Dolor.
La prevalencia del dolor se encuentra entre el 30 y el 75% en los últimos días de vida.
Hay muchos pacientes que pueden tener un control del dolor en este momento sin
necesidad de opioides pero habrá muchos otros que sí que los requieran. Utilizaremos
las escalas de analgesia e iremos subiendo de escalón según alguna escala de dolor,
como EVA o la PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia), hasta que el
paciente esté cómodo.
Disnea.
La disnea no siempre está relacionada con la presencia de hipoxemia ni con los
cambios en el ritmo respiratorio. Es uno de los síntomas más angustiosos y su
frecuencia aumenta al acercarse al final de la vida.
Para la evaluación de la disnea pueden emplearse escalas que permitan ver la
evolución como pueden ser la NYHA o la de borg. Se recomienda añadir tratamiento
sintomático si el control de la disnea es inadecuado con medidas sintomáticas.
Morfina y midazolam son los dos fármacos más usados.
Náuseas y vómitos.
Son síntomas muy frecuentes a final de la vida (40-70% de los pacientes oncológicos).
Pueden causar un importante malestar físico y psicológico en los pacientes debido al
discomfort y a los síntomas que los acompañan como taquicardia o diarrea.
Para el tratamiento de estos síntomas en personas con obstrucción intestinal se
sugiere Butilbromuro de hioscina o escopolamina como antiespasmódico y Octreótido
si los síntomas no mejoran a las 24 horas del tratamiento con Butilbromuro de
hioscina.
En el resto de situaciones se emplea medicación antiemética.
Ansiedad y deliirum.
Puede desembocar en un estado de agitación. Algunas estimaciones indican que el
delirium podría estar presente en el 90% de los pacientes en los últimos días de vida.
El delirium hiperactivo es una complicación que dificulta enormemente el cuidado del
paciente y frecuentemente es una de las principales causas de sedación. El delirium
está asociado a una menor supervivencia y a un peor control de los síntomas y su
causa suele ser multifactorial siendo algunas de las causas más frecuentes:
● El dolor mal controlado
● La ansiedad, la depresión o el insomnio.
● La retención urinaria y/o rectal.
Para la evaluación de la ansiedad puede emplearse varias escalas como la HADS o
ESAS
Estertores premortem.
Son los ruidos producidos por movimientos oscilatorios de las secreciones de las vías
respiratorias superiores durante la inspiración y espiración. Generalmente se
producen solo en pacientes obnubilados o tan debilitados que no pueden expectorar.
Además de las medidas generales (posición semiprono para facilitar el drenaje
postural, explicar el proceso fisiopatológico a los familiares, succión nasofaríngea
suave), se recomienda utilizar fármacos antisecretores como puede ser la
butilescpolamina por vía subcutánea. La dosis habitual es en bolos de 20 mg cada 4
o 6 horas o si es mediante infusor, dosis máxima de 100-120 mg/día.
La evaluación de un sufrimiento grave, siempre que sea posible, se debe llevar a
cabo. Para ello contamos con la escala de Edmonton Symptom Assessment Scale
(ESAS), que mide la intensidad de los síntomas del paciente.
En caso de que el paciente no sea capaz de evaluar la gravedad del sufrimiento
deberá ser la familia junto al equipo asistencial los que lo hagan basándose en
expresiones verbales y no verbales, para ello se puede usar otra escala que es la
Support Team Assessment Schedule (STAT).
Comunicación:
El siguiente punto importante en la fase de final de vida es la comunicación.
Es necesario valorar la capacidad del paciente y ver si desea o no que alguna persona
determinada esté presente en este proceso, además de cerciorarse del grado de
conocimiento acerca de su situación, la cantidad de información que quiere tener,
entre otras cosas. También hay que considerar sus necesidades sociales, culturales,
religiosas y espirituales.
Ante esta situación, debemos explorar si existe un documento de voluntades
anticipadas o instrucciones previas del paciente.
Respecto a la familia o personas cercanas al enfermo es importante comunicarles las
expectativas; qué pueden esperar y qué no y consensuar un plan. También, darles
apoyo, con predisposición, presencia, comprensión y privacidad.
Todo el progreso debe quedar escrito, con la información aportada al paciente y a la
familia, especificando el grado o nivel de información asumida por estos si es posible.
Evitar el paternalismo tradicional no debe conducir al abandono del paciente en la
toma de decisiones, que ha de realizarse en el contexto de una relación clínica
cooperativa. No debemos olvidar que el derecho del enfermo a recibir información
clara y comprensible de su situación tiene excepciones, como, por ejemplo, cuando
el enfermo renuncia a ser informado o cuando el médico, dadas las circunstancias
personales del paciente, considera que le puede hacer más daño que beneficio. No
tener en cuenta estos aspectos puede conducir a la «obstinación informativa»
altamente indeseable por el daño que puede ocasionar.
En las situaciones al final de la vida, no se recomienda, sin embargo, la firma de
ningún documento de consentimiento a la sedación paliativa; con la manifestación
verbal es suficiente.
Es muy recomendable anticiparse a la evolución clínica, siempre desde la prudencia
y cuando el contexto lo permita, explorando los valores y deseos del paciente y de la
familia con respecto a la muerte.
Si el médico puede determinar dónde quiere estar el paciente y qué resultados
adversos quiere evitar, entonces podrá recomendar un plan de atención que coincida
con estos objetivos. Se recomienda utilizar preguntas abiertas para iniciar
conversaciones sobre objetivos y permitir que el paciente articule estos objetivos en
sus propias palabras. “Ayúdame a entender lo que esperas que suceda” es un buen
ejemplo de esa pregunta. Las discusiones sobre los objetivos de la atención deben
llevarse a cabo de manera culturalmente sensible con un lenguaje apropiado que
respete los valores y preferencias del paciente.
El término sedación levanta muchas dudas en pacientes y familiares, por lo que es
importante dejar clara la diferencia entre sedación y eutanasia, por ejemplo. La
sedación paliativa y la eutanasia se diferencian en la intención, siendo en la primera
el alivio de los síntomas, mientras que en la segunda es la consecución de la muerte.
También se distinguen en el método, siendo en la sedación la administración de una
medicación sedante en dosis adecuada, y en la eutanasia, una dosis letal. La
sedación altera la conciencia del paciente buscando un estado de indiferencia frente
al sufrimiento o amenaza que supone el síntoma. Cuando la sedación es profunda la
vida consciente se pierde. La eutanasia, por el contrario, elimina la vida física.
Adecuación del esfuerzo terapéutico (AET):
La AET consiste en retirar, ajustar o no instaurar un determinado tratamiento cuando
el pronóstico limitado de la persona muestra que no supondrá un beneficio
significativo para ella. Es una decisión meditada, consensuada y proporcionada,
tomada por el personal sanitario, aceptando el hecho de que una enfermedad o
situación clínica no puede controlarse y, de este modo, evitando un alargamiento de
una vida biológica carente de unos mínimos necesarios para poderla considerar como
digna.
El objetivo no es acabar con la vida del paciente, sino preservar su dignidad en el
proceso de muerte, al suspender o no instaurar determinadas medidas terapéuticas
consideradas inoportunas y fútiles (principio de no maleficencia). Dicha actuación
puede llevar al fallecimiento de la persona, pero no como un hecho buscado, sino
como una consecuencia lógica de su proceso nosológico irreversible, siendo este el
responsable directo de la muerte.
Los ejemplos más habituales de AET son: la orden de no resucitación; no inicio de
depuración extrarrenal; la retirada o no instauración de determinadas medidas de
soporte vital, en concreto la ventilación mecánica y fármacos vasoactivos; la decisión
de no ingreso en UCI; y la abstención en el uso de nutrición artificial.
Sedación paliativa:
La sedación paliativa consiste en la administración deliberada de fármacos para
disminuir o suprimir el nivel de consciencia indicada en el paciente en situación de
final de vida que presenta un sufrimiento insoportable debido a síntomas
refractarios, con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente. Su
objetivo principal no es inducir inconsciencia, sino proporcionar un alivio de los
síntomas.
Es necesario evaluar la respuesta a otras medidas antes de considerar indicado
iniciar una sedación.
Hay que destacar que la decisión de recurrir a la sedación paliativa debe tomarse de
manera colaborativa entre el paciente, la familia y el equipo médico teniendo en
cuenta los valores, preferencias y objetivos de atención de cada individuo.
Habrá que explicar detenidamente al paciente y familiares los efectos deseables e
indeseables del procedimiento. El efecto deseable es el control del sufrimiento
mientras que el indeseable es la disminución del nivel de conciencia y, con ello, la
capacidad de comunicación y de ingesta oral con la probabilidad de que esto reduzca
la supervivencia del paciente. Esto se corresponde con el principio del “doble efecto”,
mediante el cual, ante dos efectos siendo uno de ellos malo, prevalece el
bueno/neutro.
Un síntoma refractario es aquel síntoma grave que no ha podido ser controlado, a
pesar de la utilización óptima de los tratamientos disponibles, en un plazo de tiempo
razonable. Los síntomas refractarios más frecuentes al final de la vida son delirium,
disnea, dolor y sufrimiento emocional.
Tipos de sedación paliativa, según la indicación y la situación clínica:
● Sedación paliativa transitoria, por crisis sintomáticas ocasionales,
procedimientos diagnósticos o terapéuticos molestos (por ejemplo, cura de
úlceras), o por síntomas psicológicos (ansiedad, inquietud). Si la situación
clínica del paciente lo permite, se puede intentar comenzar con este tipo de
sedación para que paciente y familiares decidan y calibren los beneficios contra
los inconvenientes.
● Sedación paliativa proporcionada (PPS): por síntomas refractarios a otras
maniobras terapéuticas optimizadas en una situación de enfermedad terminal
con pronóstico de vida inferior a dos semanas. Se realiza la titulación
progresiva en proporción al grado de alivio de los síntomas, no al grado de
sedación. Se recomienda el mínimo nivel de sedación para lograr un adecuado
control del sufrimiento (el objetivo no es que el paciente esté inconsciente sino
que se controle el sufrimiento). Suele iniciarse por la noche, coincidiendo con
las horas de sueño.
● Sedación paliativa profunda y continua (sedación terminal, PSU),
habitualmente en:
○ situación de agonía no controlada
○ situaciones de emergencia irreversibles (hemorragia masiva, asfixia,
disnea intensa terminal, crisis de dolor intratable)
Hay que llevar a cabo una monitorización estrecha de la respuesta a la sedación. Para
ello, se recomienda evaluar periódicamente el nivel de conciencia mediante la escala
de Ramsay:
Entre 1 y 3 se considera sedación ligera, y entre 4 y 6 sedación profunda. En general,
en la sedación terminal, el objetivo clínico es mantener al paciente entre los niveles 5
y 6 de la escala de Ramsay. Observaremos:
● El grado de confort del paciente (el objetivo de la sedación es que el paciente
esté tranquilo y asintomático, no necesariamente profundamente dormido).
● La frecuencia respiratoria, para alertarnos en caso de que exista una depresión
del centro respiratorio.
● La reacción y estado emocional de la familia.
La disminución del nivel de conciencia no intencionada producida al administrar un
fármaco no es una sedación paliativa, sino que es un efecto secundario, que se
describe como somnolencia. Por ejemplo, al administrar opioides para el control del
dolor.
Sedar al paciente no es la respuesta frente al distrés de la familia o de los
profesionales. La indicación de sedación paliativa implica una decisión terapéutica;
en ningún caso viene determinada por el sufrimiento de la familia ni por el sufrimiento
de los profesionales al acompañar la situación.
Estas no son indicaciones de sedación. Tampoco lo es el hecho de que una agonía
se prolongue en el tiempo, la sedación no es una indicación para acortar la agonía.
Algoritmo de sedación:
La sedación tiene consideraciones ético-legales, por lo que antes de iniciarla hay que
asegurarse de que se cumplen los siguientes aspectos:
1. Enfermedad de base en situación terminal o avanzada.
2. Existencia de un síntoma refractario, no uno de difícil control.
3. Intención de evitar el sufrimiento: dosis adecuadas al síntoma que queremos
aliviar con la dosis mínima eficaz. No se debe disminuir el nivel de consciencia
más allá del necesario para garantizar el confort del paciente.
4. Obtener siempre el consentimiento del paciente (explícito, implícito o
delegado). Habrá que informarse de si el paciente tiene últimas voluntades
para no depender del familiar si el estado del paciente no le permite
comunicarse. En caso de que ni el paciente ni la persona referente se vean
capaces de tomar decisiones, recordar que el equipo terapéutico es el
responsable final del bienestar del paciente y quien debe tomar las decisiones
oportunas.
5. Explicación a la familia. Es importante que la familia esté informada y participe
en la toma de decisiones. Es necesario explicar los efectos esperados con la
sedación: disminución de la ingesta oral, de la comunicación verbal de forma
transitoria o permanente. También los efectos beneficiosos esperados como la
disminución o control del sufrimiento.
6. Constancia en la historia clínica. El proceso de toma de decisiones debe
quedar escrito en la historia clínica de tal modo que se pueda reconstruir
siempre el proceso de la decisión. Revisar y explicar de forma sencilla y
comprensible cómo se ha llegado a la situación actual y la evolución previsible.
Registrar en curso clínico a personas presentes.
7. Monitorizar la respuesta al tratamiento.
8. Tener en cuenta que la decisión tomada es revocable y reversible.
Se utilizan distintos tipos de fármacos para conseguir el estado de sedación deseado.
Además, se deben mantener aquellos fármacos necesarios para el control de los
síntomas:
- El fármaco de elección tanto en domicilio como en el hospital es el midazolam.
- La alternativa más habitual es la levomepromazina, de primera elección en el
caso del delirium.
- En caso de fracaso de los anteriores se puede usar fenobarbital o el propofol
(este último únicamente en ámbito hospitalario).
Otras medidas que se llevarán a cabo, serán la retirada de la nutrición artificial si la
estaba recibiendo. La hidratación se mantendrá o no dependiendo del balance
beneficio-riesgo individualizado. En ocasiones, el impacto de retirarla para la familia
es muy intenso, por lo que puede mantenerse a pesar de ser fútil.
Respecto a los fármacos únicamente se mantendrán aquellos necesarios para el
control de síntomas (analgésicos, antieméticos, anticonvulsivantes, antipiréticos, etc).
Por el contrario, se retirarán todos los que no tengan utilidad sintomática inmediata
(hipoglucemiantes, laxantes, heparina, etc).
Mantener una actitud de disponibilidad y acompañamiento de la familia y allegados.
Sedación
¿Qué síntoma predomina?
Delirium Disnea
Dolor
Hemorragia
Ansiedad
1ª opción:
Levamepromazina
2ª opción:
DOMICILIO (SC)
1ª opción:
Midazolam,
Levomepromazina
2ª opción:
Fenobarbital
HOSPITAL
IV: Levomepromazina,
Propofol, Fenobarbital.
SC:
Midazolam,
Levomepromazina,
Fenobarbital
DOMICILIO
(SC)
Midazolam
HOSPITAL
IV: Midazolam,
Propofol,
Fenobarbital
SC: Midazolam,
Fenobarbital
FÁRMACO DOSIS OBSERVACIONES
MIDAZOLAM Vía SC: Inducción: 2.5-5 mg
Perfusión:15-30 mg en 24 h
Rescate: bolos 2.5-5mg
Vía IV: Inducción: 1.5-3mg cada 5 min
hasta sedación.
Perfusión: dosis inducción x 6
Rescate: dosis inducción.
- Doblar la dosis si el paciente ya tomaba BZD
- Dosis máxima 200 mg/dia
- No es necesario diluir para subcutánea
- Presentación: ampollas 15mg/3ml para SC y
ampollas 5mg/ml, ampollas 50 mg/10ml.
LEVOMEPROMAZINA Dosis similar para ambas vías.
Inducción: 12.5-25 mg
Perfusión 70-100 mg/24 h
Rescate 12.5-25mg
- Dosis máxima 300 mg
- Larga vida media
- Produce irritación en punto de infusión,
cambiar vía frecuentemente.
- Presentación: ampollas 25 mg/1ml
FENOBARBITAL SC: Inducción: 100-200 mg
Perfusión: 600-800 mg/24h
Rescate: bolos 100 mg
IV: Inducción: 2mg/kg
Perfusión: 1 mg/kg/h
- Previamente suspender perfusión con BZD o
Neurolépticos
- Presentación: ampollas de 200 mg/ml
PROPOFOL Sedación IV:
Inducción: 1-1.5mg/kg
Perfusión:2mg/kg/h
Rescate: bolos de 50% de la dosis de
inducción.
- Suspender previamente perfusión de BZD o
neurolépticos.
- Uso exclusivo IV
- Presentación: ampollas de 20, 50 y 100 ml;
conteniendo 10 mg/ml.
Casos:
Diego, 88 años. Derrame pleural bilateral secundario a neoplasia pulmonar
metastásica. Comienza con trabajo respiratorio muy intenso a pesar del ventimask y
saturaciones de 88-90%. El sufrimiento es casi tangible para todo el equipo médico y
para la familia. En numerosas ocasiones se ofrece la posibilidad de sedarle, pero él
siempre se niega. ¿Qué hacemos?
a) Sedarle, pues cumple criterios de situación de agonía y sufrimiento intenso
b) No sedarle y dejar que se muera naturalmente en las próximas horas
c) Realizarle una toracocentesis paliativa para mejorar su disnea
d) Inyectarle cloruro mórfico para mejorar su disnea a pesar de que él no quiera
Celia Calixta, 90 años, pluripatológica, acude a urgencias con dolor abdominal muy
intenso, desaturación, taquipnea. No deposición en 5 días. Defensa abdominal,
vómitos. Sepsis y sufrimiento. Identificación de situación de agonía e inicio de
sedación, cirugía/adjunto nos orientarán. Iniciar conversaciones sobre la enfermedad
grave es muy significativo para permitir la formulación de preferencias de atención
futuras.
Conclusiones:
- Importancia de detectar mediante escalas, síntomas y herramientas la
situación de últimos días y la situación de agonía de un paciente.
- Comunicación, tiempo y explicaciones claras a paciente y familiares respecto
a qué esperar.
- Dejar todo escrito en la historia clínica
- Uso de las vías y posibilidades que tenemos en esta situación.
- La sedación paliativa es una herramienta importante en el manejo del
sufrimiento al final de la vida, que busca proporcionar confort y dignidad a los
pacientes en las etapas finales de su enfermedad, siempre con un enfoque
centrado en el respeto a la persona y su bienestar integral.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Hilmer SN, Gnjidic D. Prescripción para personas mayores frágiles. Aust Prescr
2017;40:174-8. https://doi.org/10.18773/austprescr.2017.055
2. González Barón M, Gómez Raposo C, Vilches Aguirre Y. The last phase in the
progressive neoplasic disease: care at the end-of-life, refractory symptoms and
sedation. Medicina clínica, 2006; 127(11), 421–428.
https://doi.org/10.1157/13092768
3. Porta-Sales J, Núñez-Olarte J, Altisent-Trota R., et al. Aspectos éticos de la
sedación en Cuidados Paliativos: Trabajos del Comité de Ética de la SECPAL.
Med Pal 2002;9:41-6
4. Maltoni M. Palliative sedation for intolerable suffering. Curr Opin Oncology.
2014;26(4):389-394.
5. Acedo Claro C, Rodríguez Martín B. Sedación paliativa. Rev Clin Med Fam
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6. Fromme E. Ethical issues in palliative care. In: UpToDate, Givens J (Ed).
(Accessed on August 15, 2023).
7. Fontecha BJ, Navarri L. Adecuación del esfuerzo terapéutico. Un reto en
camino. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2016; 51(2), 66-67.

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  • 1. Situación de últimos días. Sedación. Autoras: Marta Castejón Rabinad Celia Artal Marteles Fecha: 29/2/2024
  • 2. ÍNDICE: 1. Situación de últimos días y definiciones —-------------------------Página 3 2. Esquema y fases en el proceso 2.1. Fase 1: Reconocimiento de la situación —---------------Página 4 2.2. Fase 2: Cuidados generales —------------------------------Página 6 2.3. Fase 3: Síntomas refractarios —----------------------------Página 7 2.4. Fase 4: Comunicación —-------------------------------------Página 10 3. Adecuación Esfuerzo terapéutico —---------------------------------Página 11 4. Sedación Paliativa —----------------------------------------------------Página 12 5. Caso clínico —------------------------------------------------------------Página 18 6. Conclusiones —-----------------------------------------------------------Página 18 7. Bibliografia —--------------------------------------------------------------Página 19 RESUMEN. En esta sesión vamos a abordar el tema de la situación de últimos días. Desde atención primaria, debido a la variedad de pacientes que tenemos y el envejecimiento de la población, vamos a tener varios pacientes que van a estar en esta situación y vamos a tener que saber detectar esta situación y poder reaccionar ante ella. Una situación de agonía en los últimos días de vida de un paciente lleva a un sufrimiento para el paciente y para la familia que lo rodea y está en nuestra mano que estos últimos momentos se lleven de la mejor forma posible. Finalmente, hablaremos de cómo realizar esta sedación paliativa en caso de haga falta y de qué herramientas disponemos para manejarlo.
  • 3. Situación de últimos días y definiciones Se define la enfermedad terminal como aquella enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado. En esta situación compleja se produce una gran demanda de atención y de soporte a los que debemos responder adecuadamente. Se define situación de últimos días, a los 7-10 días de vida del paciente en fase terminal, aunque existe complejidad en su identificación. Podemos definir a situación de agonía como la que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos, dificultad en relación a la ingesta y pronóstico de vida en horas o pocos días. La situación de últimos días de un enfermo requiere una atención especial basada en: ● Potenciar el bienestar y el confort físico, emocional y espiritual ● Fomentar la consecución de una muerte digna y en paz ● Apoyar a familiares y cuidadores para que el recuerdo de esta fase sea lo más positivo posible En el siguiente esquema se describen las diferentes fases por las que debemos de pasar ante un paciente en situación de últimos días: Fase final de la vida Reconocimiento de la situación de últimos días de vida Comunicació n e información Toma de decisiones compartida y desrrollo del plan Seguimiento y revisión del plan Manejo de síntomas Síntomas refractarios Sedación paliativa
  • 4. ¿Cuál es el primer reto al que nos enfrentamos en una situación de enfermedad terminal? El reconocimiento e identificación del paciente. Es muy importante, y difícil, saber si el enfermo está en una situación de enfermedad terminal o en una nueva recaída con posible remisión. Para identificar en qué fase de la enfermedad está, nos apoyaremos de datos como: ● La presencia de determinados síntomas: disnea, delirium, anorexia, disfagia, etc. ● La existencia de algunas alteraciones analíticas en los controles realizados los últimos 15 días: leucocitosis, elevación de LDH, bilirrubina y urea, neutropenia, disminución de albúmina y proteínas… ● También podemos observar el deterioro funcional que se puede poner en evidencia con escalas como la de Barthel, Karnofsky o PPS.
  • 5. ● Además hay escalas que combinan esto como es la Palliative Prognostic Score o Palliative Prognostic Index Variables Puntuación Disnea Presente Ausente 1 0 Anorexia Presente Ausente 1.5 0 Estimación clínica de supervivencia (semanas) >12 11-12 7-10 5-6 3-4 1-2 0 2 2.5 4.5 6 8.5 Karnofsky >30 10-20 0 2.5 Leucocitos (%) <12 12-19.9 >20 2.5 1 0 SUMA
  • 6. ● Existen los criterios clínicos de Menten (nariz fría o pálida, extremidades frías, livideces, labios cianóticos, somnolencia durante más de 15 horas al día, estertores, pausas de apnea superiores a 15 segundos y diuresis inferior a 300 ml/dia) para predecir el fallecimiento en pocos días. Cuando estén presentes 1-3 criterios se puede hablar de situación preagónica y si lo están 4 o más , situación agónica. Respecto a los cuidados generales del paciente: 1. Las instrucciones de cómo atender al paciente encamado son de suma importancia para ayudarles a los cambios posturales, cambios de ropa de cama, cuidados de la boca y de la piel, protección de úlceras. Es de interés conocer la posición más confortable para el enfermo (decúbito lateral con piernas flexionadas), ya que disminuye la respiración estertorosa y facilita los cuidados de la incontinencia vesical, teniendo en cuenta que en enfermos débiles pero conscientes puede provocar angustia por su significado. Grupos de riesgo Probabilidad de supervivencia a 30 días Total puntos A >70% 0.5-5.5 B 30-70% 5.6-11 C <30% 11.1-17.5
  • 7. 2. Reforzar el hecho de que la falta de ingesta es una consecuencia y no una causa de la situación. Destacar el hecho de que medidas más agresivas como una sonda nasogástrica o sueros no mejorarán la situación. 3. Dar instrucciones concretas de qué dar y a qué dosis y cómo en caso de vómitos, disnea, hemorragias… 4. Realizar un adecuado tratamiento farmacológico prescindiendo de aquellos fármacos que no tengan utilidad inmediata en esta situación y adecuando la vía de administración que será oral siempre y cuando sea posible. Recientemente se han publicado los criterios de consenso irlandés sobre fármacos potencialmente inapropiados en pacientes ancianos frágiles con esperanza de vida limitada. Conocidos como 'STOPPFrail' (Herramienta de detección de prescripciones de personas mayores en adultos frágiles con esperanza de vida limitada), sugieren desprescribir cualquier medicamento sin una indicación clínica clara o cuyo cumplimiento sea deficiente, e incluyen recomendaciones específicas para 25 clases de medicamentos e indicaciones. Manejo de los síntomas refractarios: Dolor. La prevalencia del dolor se encuentra entre el 30 y el 75% en los últimos días de vida. Hay muchos pacientes que pueden tener un control del dolor en este momento sin necesidad de opioides pero habrá muchos otros que sí que los requieran. Utilizaremos las escalas de analgesia e iremos subiendo de escalón según alguna escala de dolor, como EVA o la PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia), hasta que el paciente esté cómodo. Disnea. La disnea no siempre está relacionada con la presencia de hipoxemia ni con los cambios en el ritmo respiratorio. Es uno de los síntomas más angustiosos y su frecuencia aumenta al acercarse al final de la vida. Para la evaluación de la disnea pueden emplearse escalas que permitan ver la evolución como pueden ser la NYHA o la de borg. Se recomienda añadir tratamiento sintomático si el control de la disnea es inadecuado con medidas sintomáticas. Morfina y midazolam son los dos fármacos más usados. Náuseas y vómitos. Son síntomas muy frecuentes a final de la vida (40-70% de los pacientes oncológicos). Pueden causar un importante malestar físico y psicológico en los pacientes debido al discomfort y a los síntomas que los acompañan como taquicardia o diarrea.
  • 8. Para el tratamiento de estos síntomas en personas con obstrucción intestinal se sugiere Butilbromuro de hioscina o escopolamina como antiespasmódico y Octreótido si los síntomas no mejoran a las 24 horas del tratamiento con Butilbromuro de hioscina. En el resto de situaciones se emplea medicación antiemética. Ansiedad y deliirum. Puede desembocar en un estado de agitación. Algunas estimaciones indican que el delirium podría estar presente en el 90% de los pacientes en los últimos días de vida. El delirium hiperactivo es una complicación que dificulta enormemente el cuidado del paciente y frecuentemente es una de las principales causas de sedación. El delirium está asociado a una menor supervivencia y a un peor control de los síntomas y su causa suele ser multifactorial siendo algunas de las causas más frecuentes: ● El dolor mal controlado ● La ansiedad, la depresión o el insomnio. ● La retención urinaria y/o rectal. Para la evaluación de la ansiedad puede emplearse varias escalas como la HADS o ESAS Estertores premortem. Son los ruidos producidos por movimientos oscilatorios de las secreciones de las vías respiratorias superiores durante la inspiración y espiración. Generalmente se producen solo en pacientes obnubilados o tan debilitados que no pueden expectorar. Además de las medidas generales (posición semiprono para facilitar el drenaje postural, explicar el proceso fisiopatológico a los familiares, succión nasofaríngea suave), se recomienda utilizar fármacos antisecretores como puede ser la butilescpolamina por vía subcutánea. La dosis habitual es en bolos de 20 mg cada 4 o 6 horas o si es mediante infusor, dosis máxima de 100-120 mg/día.
  • 9. La evaluación de un sufrimiento grave, siempre que sea posible, se debe llevar a cabo. Para ello contamos con la escala de Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), que mide la intensidad de los síntomas del paciente.
  • 10. En caso de que el paciente no sea capaz de evaluar la gravedad del sufrimiento deberá ser la familia junto al equipo asistencial los que lo hagan basándose en expresiones verbales y no verbales, para ello se puede usar otra escala que es la Support Team Assessment Schedule (STAT). Comunicación: El siguiente punto importante en la fase de final de vida es la comunicación. Es necesario valorar la capacidad del paciente y ver si desea o no que alguna persona determinada esté presente en este proceso, además de cerciorarse del grado de conocimiento acerca de su situación, la cantidad de información que quiere tener, entre otras cosas. También hay que considerar sus necesidades sociales, culturales, religiosas y espirituales. Ante esta situación, debemos explorar si existe un documento de voluntades anticipadas o instrucciones previas del paciente. Respecto a la familia o personas cercanas al enfermo es importante comunicarles las expectativas; qué pueden esperar y qué no y consensuar un plan. También, darles apoyo, con predisposición, presencia, comprensión y privacidad. Todo el progreso debe quedar escrito, con la información aportada al paciente y a la familia, especificando el grado o nivel de información asumida por estos si es posible. Evitar el paternalismo tradicional no debe conducir al abandono del paciente en la toma de decisiones, que ha de realizarse en el contexto de una relación clínica cooperativa. No debemos olvidar que el derecho del enfermo a recibir información clara y comprensible de su situación tiene excepciones, como, por ejemplo, cuando el enfermo renuncia a ser informado o cuando el médico, dadas las circunstancias personales del paciente, considera que le puede hacer más daño que beneficio. No tener en cuenta estos aspectos puede conducir a la «obstinación informativa» altamente indeseable por el daño que puede ocasionar.
  • 11. En las situaciones al final de la vida, no se recomienda, sin embargo, la firma de ningún documento de consentimiento a la sedación paliativa; con la manifestación verbal es suficiente. Es muy recomendable anticiparse a la evolución clínica, siempre desde la prudencia y cuando el contexto lo permita, explorando los valores y deseos del paciente y de la familia con respecto a la muerte. Si el médico puede determinar dónde quiere estar el paciente y qué resultados adversos quiere evitar, entonces podrá recomendar un plan de atención que coincida con estos objetivos. Se recomienda utilizar preguntas abiertas para iniciar conversaciones sobre objetivos y permitir que el paciente articule estos objetivos en sus propias palabras. “Ayúdame a entender lo que esperas que suceda” es un buen ejemplo de esa pregunta. Las discusiones sobre los objetivos de la atención deben llevarse a cabo de manera culturalmente sensible con un lenguaje apropiado que respete los valores y preferencias del paciente. El término sedación levanta muchas dudas en pacientes y familiares, por lo que es importante dejar clara la diferencia entre sedación y eutanasia, por ejemplo. La sedación paliativa y la eutanasia se diferencian en la intención, siendo en la primera el alivio de los síntomas, mientras que en la segunda es la consecución de la muerte. También se distinguen en el método, siendo en la sedación la administración de una medicación sedante en dosis adecuada, y en la eutanasia, una dosis letal. La sedación altera la conciencia del paciente buscando un estado de indiferencia frente al sufrimiento o amenaza que supone el síntoma. Cuando la sedación es profunda la vida consciente se pierde. La eutanasia, por el contrario, elimina la vida física. Adecuación del esfuerzo terapéutico (AET): La AET consiste en retirar, ajustar o no instaurar un determinado tratamiento cuando el pronóstico limitado de la persona muestra que no supondrá un beneficio significativo para ella. Es una decisión meditada, consensuada y proporcionada, tomada por el personal sanitario, aceptando el hecho de que una enfermedad o situación clínica no puede controlarse y, de este modo, evitando un alargamiento de una vida biológica carente de unos mínimos necesarios para poderla considerar como digna. El objetivo no es acabar con la vida del paciente, sino preservar su dignidad en el proceso de muerte, al suspender o no instaurar determinadas medidas terapéuticas consideradas inoportunas y fútiles (principio de no maleficencia). Dicha actuación puede llevar al fallecimiento de la persona, pero no como un hecho buscado, sino como una consecuencia lógica de su proceso nosológico irreversible, siendo este el responsable directo de la muerte.
  • 12. Los ejemplos más habituales de AET son: la orden de no resucitación; no inicio de depuración extrarrenal; la retirada o no instauración de determinadas medidas de soporte vital, en concreto la ventilación mecánica y fármacos vasoactivos; la decisión de no ingreso en UCI; y la abstención en el uso de nutrición artificial. Sedación paliativa: La sedación paliativa consiste en la administración deliberada de fármacos para disminuir o suprimir el nivel de consciencia indicada en el paciente en situación de final de vida que presenta un sufrimiento insoportable debido a síntomas refractarios, con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente. Su objetivo principal no es inducir inconsciencia, sino proporcionar un alivio de los síntomas. Es necesario evaluar la respuesta a otras medidas antes de considerar indicado iniciar una sedación. Hay que destacar que la decisión de recurrir a la sedación paliativa debe tomarse de manera colaborativa entre el paciente, la familia y el equipo médico teniendo en cuenta los valores, preferencias y objetivos de atención de cada individuo. Habrá que explicar detenidamente al paciente y familiares los efectos deseables e indeseables del procedimiento. El efecto deseable es el control del sufrimiento mientras que el indeseable es la disminución del nivel de conciencia y, con ello, la capacidad de comunicación y de ingesta oral con la probabilidad de que esto reduzca la supervivencia del paciente. Esto se corresponde con el principio del “doble efecto”, mediante el cual, ante dos efectos siendo uno de ellos malo, prevalece el bueno/neutro. Un síntoma refractario es aquel síntoma grave que no ha podido ser controlado, a pesar de la utilización óptima de los tratamientos disponibles, en un plazo de tiempo
  • 13. razonable. Los síntomas refractarios más frecuentes al final de la vida son delirium, disnea, dolor y sufrimiento emocional. Tipos de sedación paliativa, según la indicación y la situación clínica: ● Sedación paliativa transitoria, por crisis sintomáticas ocasionales, procedimientos diagnósticos o terapéuticos molestos (por ejemplo, cura de úlceras), o por síntomas psicológicos (ansiedad, inquietud). Si la situación clínica del paciente lo permite, se puede intentar comenzar con este tipo de sedación para que paciente y familiares decidan y calibren los beneficios contra los inconvenientes. ● Sedación paliativa proporcionada (PPS): por síntomas refractarios a otras maniobras terapéuticas optimizadas en una situación de enfermedad terminal con pronóstico de vida inferior a dos semanas. Se realiza la titulación progresiva en proporción al grado de alivio de los síntomas, no al grado de sedación. Se recomienda el mínimo nivel de sedación para lograr un adecuado control del sufrimiento (el objetivo no es que el paciente esté inconsciente sino que se controle el sufrimiento). Suele iniciarse por la noche, coincidiendo con las horas de sueño. ● Sedación paliativa profunda y continua (sedación terminal, PSU), habitualmente en: ○ situación de agonía no controlada ○ situaciones de emergencia irreversibles (hemorragia masiva, asfixia, disnea intensa terminal, crisis de dolor intratable) Hay que llevar a cabo una monitorización estrecha de la respuesta a la sedación. Para ello, se recomienda evaluar periódicamente el nivel de conciencia mediante la escala de Ramsay:
  • 14. Entre 1 y 3 se considera sedación ligera, y entre 4 y 6 sedación profunda. En general, en la sedación terminal, el objetivo clínico es mantener al paciente entre los niveles 5 y 6 de la escala de Ramsay. Observaremos: ● El grado de confort del paciente (el objetivo de la sedación es que el paciente esté tranquilo y asintomático, no necesariamente profundamente dormido). ● La frecuencia respiratoria, para alertarnos en caso de que exista una depresión del centro respiratorio. ● La reacción y estado emocional de la familia. La disminución del nivel de conciencia no intencionada producida al administrar un fármaco no es una sedación paliativa, sino que es un efecto secundario, que se describe como somnolencia. Por ejemplo, al administrar opioides para el control del dolor. Sedar al paciente no es la respuesta frente al distrés de la familia o de los profesionales. La indicación de sedación paliativa implica una decisión terapéutica; en ningún caso viene determinada por el sufrimiento de la familia ni por el sufrimiento de los profesionales al acompañar la situación. Estas no son indicaciones de sedación. Tampoco lo es el hecho de que una agonía se prolongue en el tiempo, la sedación no es una indicación para acortar la agonía. Algoritmo de sedación:
  • 15. La sedación tiene consideraciones ético-legales, por lo que antes de iniciarla hay que asegurarse de que se cumplen los siguientes aspectos: 1. Enfermedad de base en situación terminal o avanzada. 2. Existencia de un síntoma refractario, no uno de difícil control. 3. Intención de evitar el sufrimiento: dosis adecuadas al síntoma que queremos aliviar con la dosis mínima eficaz. No se debe disminuir el nivel de consciencia más allá del necesario para garantizar el confort del paciente. 4. Obtener siempre el consentimiento del paciente (explícito, implícito o delegado). Habrá que informarse de si el paciente tiene últimas voluntades para no depender del familiar si el estado del paciente no le permite comunicarse. En caso de que ni el paciente ni la persona referente se vean capaces de tomar decisiones, recordar que el equipo terapéutico es el responsable final del bienestar del paciente y quien debe tomar las decisiones oportunas. 5. Explicación a la familia. Es importante que la familia esté informada y participe en la toma de decisiones. Es necesario explicar los efectos esperados con la sedación: disminución de la ingesta oral, de la comunicación verbal de forma transitoria o permanente. También los efectos beneficiosos esperados como la disminución o control del sufrimiento. 6. Constancia en la historia clínica. El proceso de toma de decisiones debe quedar escrito en la historia clínica de tal modo que se pueda reconstruir siempre el proceso de la decisión. Revisar y explicar de forma sencilla y comprensible cómo se ha llegado a la situación actual y la evolución previsible. Registrar en curso clínico a personas presentes. 7. Monitorizar la respuesta al tratamiento. 8. Tener en cuenta que la decisión tomada es revocable y reversible. Se utilizan distintos tipos de fármacos para conseguir el estado de sedación deseado. Además, se deben mantener aquellos fármacos necesarios para el control de los síntomas: - El fármaco de elección tanto en domicilio como en el hospital es el midazolam. - La alternativa más habitual es la levomepromazina, de primera elección en el caso del delirium. - En caso de fracaso de los anteriores se puede usar fenobarbital o el propofol (este último únicamente en ámbito hospitalario). Otras medidas que se llevarán a cabo, serán la retirada de la nutrición artificial si la estaba recibiendo. La hidratación se mantendrá o no dependiendo del balance beneficio-riesgo individualizado. En ocasiones, el impacto de retirarla para la familia es muy intenso, por lo que puede mantenerse a pesar de ser fútil. Respecto a los fármacos únicamente se mantendrán aquellos necesarios para el control de síntomas (analgésicos, antieméticos, anticonvulsivantes, antipiréticos, etc).
  • 16. Por el contrario, se retirarán todos los que no tengan utilidad sintomática inmediata (hipoglucemiantes, laxantes, heparina, etc). Mantener una actitud de disponibilidad y acompañamiento de la familia y allegados.
  • 17. Sedación ¿Qué síntoma predomina? Delirium Disnea Dolor Hemorragia Ansiedad 1ª opción: Levamepromazina 2ª opción: DOMICILIO (SC) 1ª opción: Midazolam, Levomepromazina 2ª opción: Fenobarbital HOSPITAL IV: Levomepromazina, Propofol, Fenobarbital. SC: Midazolam, Levomepromazina, Fenobarbital DOMICILIO (SC) Midazolam HOSPITAL IV: Midazolam, Propofol, Fenobarbital SC: Midazolam, Fenobarbital
  • 18. FÁRMACO DOSIS OBSERVACIONES MIDAZOLAM Vía SC: Inducción: 2.5-5 mg Perfusión:15-30 mg en 24 h Rescate: bolos 2.5-5mg Vía IV: Inducción: 1.5-3mg cada 5 min hasta sedación. Perfusión: dosis inducción x 6 Rescate: dosis inducción. - Doblar la dosis si el paciente ya tomaba BZD - Dosis máxima 200 mg/dia - No es necesario diluir para subcutánea - Presentación: ampollas 15mg/3ml para SC y ampollas 5mg/ml, ampollas 50 mg/10ml. LEVOMEPROMAZINA Dosis similar para ambas vías. Inducción: 12.5-25 mg Perfusión 70-100 mg/24 h Rescate 12.5-25mg - Dosis máxima 300 mg - Larga vida media - Produce irritación en punto de infusión, cambiar vía frecuentemente. - Presentación: ampollas 25 mg/1ml FENOBARBITAL SC: Inducción: 100-200 mg Perfusión: 600-800 mg/24h Rescate: bolos 100 mg IV: Inducción: 2mg/kg Perfusión: 1 mg/kg/h - Previamente suspender perfusión con BZD o Neurolépticos - Presentación: ampollas de 200 mg/ml PROPOFOL Sedación IV: Inducción: 1-1.5mg/kg Perfusión:2mg/kg/h Rescate: bolos de 50% de la dosis de inducción. - Suspender previamente perfusión de BZD o neurolépticos. - Uso exclusivo IV - Presentación: ampollas de 20, 50 y 100 ml; conteniendo 10 mg/ml. Casos:
  • 19. Diego, 88 años. Derrame pleural bilateral secundario a neoplasia pulmonar metastásica. Comienza con trabajo respiratorio muy intenso a pesar del ventimask y saturaciones de 88-90%. El sufrimiento es casi tangible para todo el equipo médico y para la familia. En numerosas ocasiones se ofrece la posibilidad de sedarle, pero él siempre se niega. ¿Qué hacemos? a) Sedarle, pues cumple criterios de situación de agonía y sufrimiento intenso b) No sedarle y dejar que se muera naturalmente en las próximas horas c) Realizarle una toracocentesis paliativa para mejorar su disnea d) Inyectarle cloruro mórfico para mejorar su disnea a pesar de que él no quiera Celia Calixta, 90 años, pluripatológica, acude a urgencias con dolor abdominal muy intenso, desaturación, taquipnea. No deposición en 5 días. Defensa abdominal, vómitos. Sepsis y sufrimiento. Identificación de situación de agonía e inicio de sedación, cirugía/adjunto nos orientarán. Iniciar conversaciones sobre la enfermedad grave es muy significativo para permitir la formulación de preferencias de atención futuras. Conclusiones: - Importancia de detectar mediante escalas, síntomas y herramientas la situación de últimos días y la situación de agonía de un paciente. - Comunicación, tiempo y explicaciones claras a paciente y familiares respecto a qué esperar. - Dejar todo escrito en la historia clínica - Uso de las vías y posibilidades que tenemos en esta situación. - La sedación paliativa es una herramienta importante en el manejo del sufrimiento al final de la vida, que busca proporcionar confort y dignidad a los pacientes en las etapas finales de su enfermedad, siempre con un enfoque centrado en el respeto a la persona y su bienestar integral.
  • 20. BIBLIOGRAFÍA: 1. Hilmer SN, Gnjidic D. Prescripción para personas mayores frágiles. Aust Prescr 2017;40:174-8. https://doi.org/10.18773/austprescr.2017.055 2. González Barón M, Gómez Raposo C, Vilches Aguirre Y. The last phase in the progressive neoplasic disease: care at the end-of-life, refractory symptoms and sedation. Medicina clínica, 2006; 127(11), 421–428. https://doi.org/10.1157/13092768 3. Porta-Sales J, Núñez-Olarte J, Altisent-Trota R., et al. Aspectos éticos de la sedación en Cuidados Paliativos: Trabajos del Comité de Ética de la SECPAL. Med Pal 2002;9:41-6 4. Maltoni M. Palliative sedation for intolerable suffering. Curr Opin Oncology. 2014;26(4):389-394. 5. Acedo Claro C, Rodríguez Martín B. Sedación paliativa. Rev Clin Med Fam 2021; 14(2). 6. Fromme E. Ethical issues in palliative care. In: UpToDate, Givens J (Ed). (Accessed on August 15, 2023). 7. Fontecha BJ, Navarri L. Adecuación del esfuerzo terapéutico. Un reto en camino. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2016; 51(2), 66-67.