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- 3. LAA LAA LAA LAA Línea superior que pasa por los pezones Líneas que pasan por los ligamentos inguinales ABDOMEN ANTERIOR
- 4. LAA LAP 6º EIC LAP LAA 6º EIC Cresta iliaca FLANCO
- 5. LAP LAP Punta de las escápulas Crestas iliacas REGIÓN LUMBAR
- 6. SUPERIOR INFERIOR - Diafragma - Hígado - Bazo - Estómago - Colon transverso - Intestino delgado - Colon ascendente - Colon descendente - Colon sigmoides - Órganos reproductivos** Cavidad peritonea l 4º EIC - Aorta abdominal - VCI - Duodeno (mayor parte) - Páncreas - Riñones - Uréteres - Colon ascendente (pared posterior) - Colon descendente (pared posterior) - Cavidad pélvica Cavida d pélvic a - Recto - Vejiga - Vasos iliacos - Órganos reproductivos**
- 8. TRAUMATISMO Lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones (reacción) locales y generales que provoca el organismo como respuesta a esta.
- 9. • Edad prevalente: < 30 años • Sexo prevalente: masculino • Mortalidad: distribución trimodal • Inmediata: 50% • Temprana(6h): 30% • Tardía: 20% • Modalidad: • Penetrante • Cerrado
- 10. TRAUMACERRADO • Incidencia (80-90%) • Accidente tránsito (68%) • Golpe: • Borde inferior del volante • Puerta que se hunde • Cizallamiento (cinturón) • Desaceleración Compresión y lesión por aplastamiento Deformación y ruptura Hemorragia Contaminación Peritonitis - Bazo (40-55%) - Hígado (35-45%) - Intestino delgado (5-10%)
- 11. TRAUMAPENETRANTE • Incidencia (10- 20%) • Instrumento punzocortante • PAF de baja velocidad • PAF de alta velocidad Laceración y corte Mayor energía cinética mayor daño lateral (cavitación temporal) Punzocortante (60%): - Hígado (40%) - Intestino Delgado (30%) - Diafragma (20%) - Colon (15%) PAF (20%): - Intestino Delgado (50%) - Colon (40%) - Hígado (30%) - Vasos (25%) Magnitud de lesión por PAF: - Trayectoria - Energía cinética - Rebote - Fragmentación
- 12. Dispositivosexplosivos Trauma penetrante Trauma cerrado Fragmentos (esquirlas) Lanzamiento o golpe por el impacto La distancia es directamente proporcional a grado de lesión pulmonar y de vísceras huecas (presión de explosión) No desviarse del ABC
- 14. MANEJO INICIAL -ABCDE A: Vía aérea (Airway maintenance) B: Respiración (Breathing and ventilation) C: Circulación (Circulation with hemorrhage control) D: Déficit neurológico (Disability: Neurologic status) E: Exponer (desvestir) completamente al paciente pero previniendo la hipotermia (Exposure/Enviromental control)
- 15. REVISIÓN PRIMARIA • Intensidad y localización • Circulación. Posible hemorragia abdominal/pélvica oculta (trauma cerrado). • Si hay hipotensión se debe determinar si la causa es la lesión abdominal. • Lesión. Mecanismo, fuerza, ubicación y estado hemodinámico. • Compromiso concomitante. Alcohol, droga, lesión cerebro-medular, lesión de estructuras adyacentes. • TRAUMA ABDOMINAL ES UNA CAUSA DE MUERTE PREVENIBLE LUEGO DE UN TRAUMA TORÁCICO.
- 16. Información históricapertinente ACCIDENTE AUTOMOTOR • Velocidad del vehículo • Tipo de colisión (frontal, lateral, posterior, roce, volcamiento) • Intrusión vehicular • Dispositivos de prevención (cinturón, bolsa de aire) • Posición del paciente •Estado de demás pasajeros TRAUMA PENETRANTE • Tiempo transcurrido • Tipo de arma • Distancia de disparo (< 3m) • # lesiones/PAF • Cantidad de sangre en el lugar - Signos vitales - Lesiones obvias - Respuesta a TTO pre- hospitalario
- 17. Peculiaridades • La hemorragia abdominal (incluso en cantidades mayores) puede presentarse sin aparentar cambios significativos en el abdomen. • ASUMIR QUE: • La lesión significativa por golpe directo, desaceleración o herida penetrante de torso DEBE IMPLICAR herida abdominal visceral o vascular.
- 18. DIAGNÓSTI CO
- 19. •Historia clínica completa •Examen físico exhaustivo •Estudios de laboratorio adecuados •Estudios de imagen pertinentes
- 20. Examenfísico Inspección • Paciente desnudo (velocidad de examen) • Abrasiones, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes, impactación de cuerpos extraños, fractura de últimas costillas, evisceración, embarazo • Prevenir hipotermia (mantas térmicas) Auscultación • Peristaltismo • Ausencia (Íleo) sangre intraperitoneal libre o contenido GI, lesiones extraperitoneales • Valorar cambios en el transcurso del tiempo • Soplos por fístulas AV traumáticas
- 21. Percusi ón • Signos (sutiles) de peritonitis • Hemoperitoneo (matidez difusa) • Timpanismo hepático (signo de Jober) Palpación • Defensa muscular voluntaria/involuntaria • Rebote • Dolor superficial/profundo • Útero grávido • Edad fetal
- 22. Estabilidad pélvica • Hemorragia masiva • Compresión/desviación manual de EIAS o crestas iliacas • Movimientos anormales, dolor (fractura) • Rx Valoración uretral, perineal y rectal • Desgarro uretral • Sangre en meato uretral • Equimosis/hematomas en escroto y periné • Ruptura uretral • Posición alta de la próstata • Tono esfínter anal • Perforación intestinal • Sangre evidente
- 23. Examen vaginal • Laceración • Fragmentos óseos o perforación • Laceración perineal compleja Examen de los glúteos • Lesiones penetrantes lesiones intraabdominales (50%)
- 24. Anexos del examenfísico SNG • Aliviar dilatación gástrica aguda • Descomprimir estómago antes de LPD • Retirar contenido gástrico (por riesgo de aspiración) • Colocar la sonda por vía oro-gástrica en casos de: • Fractura facial severa • Fractura de base de cráneo Objetivos
- 25. Sonda transuretral • Aliviar retención de orina • Descomprimir vejiga antes de LPD • Monitorear gasto urinario (índice de perfusión tisular) • Hematuria • Uretrografía retrógrada (antes de colocar la sonda) en casos de: • Imposibilidad para orinar • Fractura pélvica inestable • Sangre en meato • Hematoma escrotal o equimosis perineal • Próstata elevada • Catéter suprapúbico guiado por ultrasonido. Objetivos
- 26. Laboratorio • Hemograma básico • Amilasemia (trauma pancreático) • Glicemia • Potasio (rabdomiolisis) • Creatinina sérica • Uroanálisis • Prueba de embarazo (mujeres fértiles) • Niveles de alcohol y drogas Trauma renal
- 27. Otros estudios • Examen radiológico • Ultrasonido focalizado (FAST) • LPD • TAC • Estudios contrastados CONTRAINDICACIÓN: - Indicación de laparotomía
- 28. Examenradiológico • No requieren los que tengan lesión penetrante (en emergencia) • Placa AP de tórax • De pie hemodinámica normal y lesión penetrante por encima de ombligo (hemotórax/neumotórax/aire libre cavidad peritoneal) • Placa AP de abdomen (supina) con marcadores en orificios de entrada y salida • Trayectoria de PAF • Presencia de aire retroperitoneal • Placa AP de pelvis
- 29. FAST(Focused Assessment Sonography inTrauma) • Identificar hemorragia (hemoperitoneo) • Identificar lesión de víscera hueca • Sensibilidad y especificidad comparable con LPD y TAC para detectar líquido en cavidad abdominal • Método rápido, no invasivo, exacto, barato y se puede repetir con frecuencia • Mismas indicaciones que para LPD • Factores que comprometen: obesidad, aire subcutáneo, cirugías previas Objetivos
- 30. • Imágenes obtenidas: • Saco pericárdico • Fosa hepatorrenal (saco de Morrison) • Fosa esplenorrenal • Saco de Douglas o Pelvis (suprapúbica)
- 32. LPD (Lavado Peritonealdiagnóstico) • Identificar hemorragia (hemoperitoneo) • Identificar lesión de víscera hueca • Sensibilidad 98% • Método rápido e invasivo que modifica las evaluaciones subsiguientes del paciente • 2 técnicas: abierta y cerrada (Seldinger) • Aspirado: sangre libre (>10mL), contenido GI, fibras vegetales, bilis INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA Objetivos
- 33. • 1000 mL solución cristaloide isotónica tibia (10 mL/Kg en niños). • Comprimir abdomen, inclinación cabeza abajo y cabeza arriba. • Líquido a laboratorio. • Prueba POSITIVA: • >100’000 eritrocitos/mm3 • > 500 células blancas/mm3 • Tinción positiva de Gram para bacterias • Amilasa > 175 U/L • FA > 10 U/dL • Falsos positivos: cuando existe contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la incisión o punción.
- 34. INDICACIONES de LPD Hemodinámica inestable y múltipleslesiones cerradas Hemodinámica normal - Cambios en el estado de conciencia-lesión cerebral, intoxicación alcohólica y uso de drogas ilícitas. - Cambio en la sensibilidad-lesión de médula espinal. - Lesiones en las estructuras adyacentes-costillas inferiores, pelvis, columna lumbar. - Examen físico dudoso. - Anticipación de una pérdida prolongada del contacto clínico con el paciente, anestesia general, estudios radiológicos prolongados. - Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal. Mismas situaciones pero no se cuenta con ultrasonido o TAC disponibles.
- 35. CONTRAINDICACIONES de LPD ABSOLUTA RELATIVAS Indicación de laparotomía. - Operaciones abdominales previas. - Obesidad mórbida. - Cirrosis avanzada. - Coagulopatía preexistente. - Embarazo (3º trimestre).
- 38. TAC(Tomografía axialcomputarizada) • Información relativa a la lesión específica • Dx de lesiones retroperitoneales y órganos pélvicos no detectados • Solo en pacientes hemodinámicamente estables o sin indicación de laparotomía. • Algunas lesiones GI, frénicas y pancreáticas pueden pasar inadvertidas. • En ausencia de lesión hepática o esplénica, la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del TGI y/o de su mesenterio INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA TEMPRANA
- 39. CONTRAINDICACIONES de TAC ABSOLUTA RELATIVAS Indicación de laparotomía. - Retraso de disponibilidad. - Paciente no cooperador. - Alergias al contraste. - Contraste no iónico no disponible.
- 40. Laparotomía Propósito: • “Control del daño”: control de la hemorragia, identificación de las lesiones y el control de la contaminación. • La reparación y reconstrucción de los órganos afectados.
- 41. INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA Trauma abdominal cerrado con hipotensión con FAST positivo o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal. Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo. Hipotensión con herida abdominal penetrante. Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o retroperitoneo visceral/vascular. Evisceración. Sangrado de estómago, recto o TGU debido a trauma penetrante. Peritonitis. Aire libre, aire retroperitoneal, o ruptura de hemidiafragma. TC con contraste que demuestras ruptura de TGI, lesión vesical intraperitoneal, lesión del pedículo renal, o lesión parenquimatosa severa después de trauma abdominal cerrado o penetrante.
- 42. EVALUACIÓNDEL TRAUMACERRADO LPD FAST TAC Indicaciones *Trauma cerrado inestable *Trauma penetrante *Documentar hemorragia si está hipotenso *Trauma cerrado inestable *Documentar líquido si está hipotenso *Trauma cerrado estable *Trauma penetrante en flanco/espalda *Documentar lesión orgánica si PAes normal Ventajas - Dx temprano - Rápido - 98% sensible - Detecta lesiones de intestino - Dx temprano - No invasivo - Rápido - Repetible - 86-97% sensible - Más específico para lesiones - 92-98% sensible Desventajas - Invasivo - Baja especificidad - No detecta lesiones de diafragma ni retroperitoneo - Operador-dependiente - Distorsión por gases intestinales y aire subcutáneo - No detecta lesiones de diafragma, intestino, páncreas, órganos sólidos - Costo y tiempo - No detecta lesiones de diafragma, intestino, algunas de páncreas - Requiere traslado
- 43. • La mayoría de las heridas de bala en el abdomen son manejadas por laparotomía exploratoria, ya que la incidencia de lesión intraperitoneal significativa se acerca al 98% cuando la penetración peritoneal está presente. • LAPAROTOMÍA: • Paciente hemodinámicamente inestable • Herida de bala con trayectoria transperitoneal • Signos de irritación peritoneal • Signos de penetración de fascia EVALUACIÓNDEL TRAUMAPENETRANTE
- 44. • Heridas penetrantes superficiales exploración local • Salvo proximidad a arcos costales o peritonitis o hipotensión por lesión intraabdominal sospechada • Paciente asintomático con posible lesión frénica o abdomen superior: • Exámenes físicos • Rx tórax seriados • Toracoscopía • Laparoscopía • TAC • Laparotomía temprana/diferida
- 45. Exploración local y Examen físicoseriado • 55-60% heridas penetrantes que atraviesan peritoneo anterior HIPOTENSIÓN, peritonitis, evisceración • LAPAROTOMÍA (razonable para el total de casos) • Paciente asintomático con dolor local en la herida: • Examen físico seriado 24h (94% de certeza) • LPD (>96% certeza con recuento celular de trauma cerrado) • Laparoscopía Dx (poco útil para determinar lesiones específicas) • FAST (no descarta lesión significativa con producción
- 46. Examen físico seriado versusTC (flanco o región lumbar) • Paciente inicialmente asintomático • Examen físico seriado (cuando progresa a sintomático lesiones posteriores a LAP) • TC doble-triple contraste • Segmento retroperitoneal de colon • Diagnóstico más temprano • LPD • Luego de 24h observación POSITIVIDAD indica laparotomía
- 48. • BIBLIOGRAFIA • ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma • Trauma Mattox 7ed