EMBARAZO

1. 1
COMPLICACIONES MEDICAS DEL
EMBARAZO
Pat Fontaine, M.D.
Mary Ellen Sabourin, M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

2. Objetivos
2
■ Describir emergencias médicas
seleccionadas exclusivas del embarazo.
■ Describir condiciones médicas
seleccionadas que pueden causar serias
complicaciones en el embarazo.
■ Formular un plan para el diagnóstico y
tratamiento de estas condiciones.

3. Condiciones Exclusivas
del Embarazo
■
■
■
■
Pre-eclampsia severa
Eclampsia
Síndrome de HELLP
Hígado graso agudo del
embarazo (HGAE)
Condiciones que
Complican el Embarazo
■
■
■
■
Trombosis Venosa Profunda
(TVP)
Embolia Pulmonar (EP)
Coagulación Intravascular
Diseminada (CID)
Infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana
(VIH)
3

4. Desórdenes Hipertensivos del Embarazo
PIH
(no proteinuria)
Pre-eclampsia
severa
Eclampsia Síndrome de
HELLP
Pre-eclampsia
(proteinuria +/-
edema)
Hipertensión Inducida por
la Gestación (PIH)
Hipertensión crónica
(PA elevada antes de las
20 semanas)
6-8% de todas las gestaciones
4

5. Pre-Eclampsia
5
■ Triada clásica:
❖ Hipertensión (>140/90)
❖ Proteinuria (>1+ o > 300 mg/24h)
❖ Edema generalizado (menos confiable)
•
• La hipertensión y la proteinuria deben estar
presentes en 2 ocasiones con una diferencia de
por lo menos 6 horas.
Una rápida ganancia de peso es una evidencia
que apoya el diagnóstico.

6. Criterios Diagnósticos de la Pre-
eclampsia Severa
Dolor de cabeza
Disturbios Visuales
Edema Pulmonar
Disfunción hepática
■
■
■
■
■ Dolor en cuadrante superior
derecho o epigastrio
Oliguria
Creatinina elevada
Proteinuria de 5g ó + en 24 hrs
PA sistólica > 160 á 180 mm Hg
■
■
■
■
■
■
PA diastólica > 110 mm Hg
Trombocitopenia o hemólisis
6

7. Factores de Riesgo para la Pre-eclampsia
7
■ Nuliparidad
■ Edad materna > 40
■ Embarazo gemelar
■ Historia familiar de
pre-eclampsia o
eclampsia
■ Hipertensión crónica
■ Enfermedad renal
crónica
■ Síndrome
antifosfolípido
■ Gen Angiotensina
T235

8. Prevención: Sin Beneficios Probados
8
■ Corregir las deficiencias nutricionales
■ Magnesio
■ Zinc
■ Acidos grasos omega 3
■ Cambiar el balance prostaciclina /
tromboxano:
■ Aspirina

9. Curso Clínico de la Pre-eclampsia
Ojos
Espasmo arteriolar
Hemorragia retiniana
Papiledema
Escotomas transitorios
Sistema Respiratorio
Edema Pulmonar
ARDS
Hígado
Hemorragia subcapsular
Ruptura hepática
Sistema Hematopoyético
Síndrome de HELLP
CID
SNC
Convulsiones
Hemorragia intracraneal
ACV
Encéfalopatía
Páncreas
Pancreatitis isquémica
Riñones
Insuficiencia Renal Aguda
Circulación
Uteroplacentaria
RCIU
Desprendimiento
Compromiso fetal
Muerte fetal
9

10. Manejo de la Pre-eclampsia Severa
10
■ Admisión al hospital, monitoreo estrecho
en cama
■ Metas del tratamiento:
■ Prevenir las convulsiones
■ Disminuir la PA para prevenir la hemorragia
cerebral
■ Acelerar el parto, tomando en cuenta las
condiciones materna y la madurez fetal.

11. Evaluación Materna
11
■
■
■
■
■
Signos vitales, exámenes neurológicos, y DTRs
cada 15 – 60 min. hasta que se estabilice.
Catéter Foley – excreción y dipstick (tira reactiva) de
proteínas cada hora.
Monitoreo externo – NST (test no estresante)
Laboratorio: Recuento sanguíneo, BUN, creatinina,
AST, ALT, DHL, electrolitos y ácido úrico
Medicación: MgSO4 EV; medicamentos para la PA
diastólica > 110

12. Sulfato de Magnesio
12
■ El anticonvulsivante de preferencia
■ Disminuye la conducción neuromuscular y
disminuye la irritabilidad del SNC
■ No tiene efectos significativos sobre la presión
arterial
■ De inicio, 4-6 gramos EV seguido por la infusión
de 1-3 gramos / hora

13. Niveles de Magnesio
Normal
Terapéutico
Pérdida de reflejo patelar
Somnolencia
Depresión respiratoria
Parálisis
Paro cardiaco
mg/dl
1.3 á 2.6
4 á 8
8 á 10
10 á 12
12 á 17
15 á 17
30 á 35
El antídoto es el gluconato de calcio, 1 gramo EV en 3 minutos
13

14. Medicación Antihipertensiva
14
■ Meta: PA diastólica materna 90-110 mm Hg
■ Elección de agentes parenterales
■ Beta bloqueadores (Labetolol)
■ Vasodilatadores (Hidralacina)
■ Alternativas Orales
■ Bloqueadores canales de calcio (Nifedipino)
■ Metildopa (Aldomet)

15. 15
Parto dentro
de las 24 hr.
Sí
No
Adaptado de la Universidad de Tennessee, Memphis, plan de manejo de pacientes con pre-eclampsia
severa, Sibai, BM en Obstetricia, Embarazos Normales y con problemas, 3a Edición, SG, Nebyl, JR,
Simpson, JL.
Decisión de Parto - Pre-eclampsia
Severa
Deterioro materno?
RCIU severo?
Compromiso fetal
En trabajo de parto?
28-32 sem
Type title here
33-34 sem
Type title here
Corticoides
Drogas antihipertensivas
Evaluación diaria de las
diciones materna y fetal hasta 33-34 sem.
Amniocentesis
Líquido inmaduro Líquido maduro
Corticoides
Parto después de 48 horas
Parto

16. Decisión de Tipo de Parto en la Pre-
eclampsia Severa
16
■ De preferencia parto vaginal
■ Cesárea en casos de:
■ Convulsiones continuas u otra emergencia
■ Sufrimiento fetal
■ Cérvix desfavorable
■ Prematuridad severa
■ Anestesia
■ Epidural vs. general

17. Manejo Posparto
17
■ Usualmente mejoría rápida después del parto
■ Riesgo de convulsiones es mayor en las
primeras 24 horas
■ Continuar sulfato de magnesio por 24 horas
■ Continúe monitorizando los niveles séricos de
MgSO4, PA, excreción urinaria
■ Vigile por signos de sobrecarga de fluidos

18. Eclampsia
18
■ Aparición de convulsiones en una paciente con
pre-eclampsia
■ Etiología incierta
■ Posibles causas: Edema cerebral, isquemia
■ Usualmente la PA está significativamente
elevada, pero en un 20 % puede estar normal
(diastólica < 90)
■ Puede ocurrir antes, durante y después del
parto

19. Manejo de las Convulsiones
19
■ Evite la polifarmacia anticonvulsivante
■ Proteja las vías aéreas para minimizar la
aspiración
■ Prevenga el daño materno
■ Administre MgSO4 para controlar las
convulsiones
■ Cuando se estabilice, haga planes para
programar el parto

20. Síndrome de HELLP
20
■ Presentación atípica de la pre-
eclampsia severa
■ Acrónimo de HELLP
■ Hemólisis
■ Elevación de las enzimas hepáticas
■ Plaquetas bajas

21. Presentación Clínica del
Síndrome de HELLP
21
■ Extremadamente variable
■ Hallazgos comunes
■ Dolor en cuadrante superior derecho, dolor
epigástrico, náuseas y vómitos
■ Hipertensión en el 85 %
■ Tiempo de Diagnóstico
■ 2/3 antes del parto, 1/3 después del parto
■ La mitad del segundo trimestre a varios días después
del parto.

22. Diagnóstico Diferencial del
Síndrome de HELLP
22
■ Cólico biliar, colecistitis
■ Hepatitis
■ Reflujo gastroesofágico
■ Gastroenteritis
■ Pancreatitis
■ Cálculo ureteral o pielonefritis
■ PTI o PTT (púrpura trombocitopénica idiopática
o púrpura trombótica trombocitopénica)

23. Hallazgos de Laboratorio en HELLP
23
■ Hemólisis
■ Muestra periférica anormal
■ Bilirrubina total >1.2 mg/dl
■ DHL > 600 UI/L
■ Enzimas hepáticas
■ AST (SGOT) > 70 UI/L
■ Recuento de Plaquetas
■ < 100,000 por mm3
■ Usado para clasificar la severidad del cuadro

24. Manejo del Síndrome de HELLP
24
■ Similar al manejo de la pre-eclampsia severa
■ Estabilizar a la madre
■ Evaluar al feto y el grado de compromiso
■ Determinar el tiempo óptimo para el parto y la ruta
■ Use de CEFM, manejo de la PA y de fluidos
■ Todas las mujeres deberán recibir MgSO4
mientras permanezcan asintomáticas durante el
trabajo de parto

25. HELLP : Nuevos Tratamientos
25
■ Dexametasona 10 mg EV cada 12 h
cuando las plaquetas sean < 100,000
■ Transfusión de Plaquetas para el
sangrado activo o si se encuentran <
20,000
■ Plasmaféresis: éxito limitado, pero no se
recomienda como rutina

26. Hígado Graso Agudo en el Embarazo
26
■ Ocurre uno en 7,000-16,000 embarazos
■ Se presenta en el III trimestre
■ Vómitos (76%), dolor abdominal (43%)
■ Anorexia (21%), ictericia (16%)
■ Puede progresar a falla hepática, incluyendo
ascitis y falla renal
■ El diagnóstico diferencial incluye el síndrome de
HELLP, hepatitis aguda o daño hepático
inducido por toxinas

27. Diagnóstico del HGAE
27
■ SGOT (AST) elevadas, pero < 500UI/L
■ Bilirrubinas elevadas, pero <5 mg/dl
■ TP y TPT prolongados, fibrinógeno disminuido
■ Biopsia hepática diagnóstica
■ Corrija los defectos de coagulación primero
■ El parto es la parte más importante del
tratamiento

28. Tromboembolismo Venoso
28
■ Incluye TVP y EP
■ Ocurre 1/1000-2000 embarazos
■ Causa principal de muerte materna en
países desarrollados
■ 5-15 % de riesgo recurrente en
embarazos posteriores
■ La insuficiencia venosa profunda es la
secuela más común

29. Factores de Riesgo para Tromboembolia
Venosa (TEV)
29
■ Triada de Virchow
■ Hipercoagulabilidad
■ Estasis venosa
■ Daño vascular
■ Edad >35
■ Peso > 80 kg
■ Multiparidad
■ Historia familiar de
TEV
■ Deficiencias
■ Antitrombina
■ Proteína C
■ Proteína S
■ Gen variante
■ Factor V Leiden
■ Protrombina
■ Anticoagulante lúpico

30. Presentación Clínica de la TVP
30
■ 75% antes del parto – 51% a las 15 semanas
■ Hinchazón e incomodidad (discomfort) de las
piernas
■ Diferencia en la circunferencia en la pantorrilla >
2 cm
■ Signos de flebitis superficial
■ Puede estar presente el Signo de Homan
positivo

31. Pletismografía de Impedancia Ultrasonido
Encuentra criterios
Diagnósticos de TVP
Diagnóstico
equivocado
Inicie terapia
anticoagulante
Repita ultrasonido vs IPG vs
venografía abdominal blindada
Diagnóstico
equivocado
Considere
terapia
anticoagula
nte
Encuentra criterios
diagnósticos para TVP
31
Inicie terapia
anticoagulante
Diagnóstico de TVP

32. Embolia Pulmonar (EP)
32
■ La mayoría ocurre después del parto
■ Dísnea moderada y taquicardia progresan
al colapso cardiopulmonar
■ Tratamiento (O2, soporte hemodinámico)
y evaluación simultánea
■ AGA (gases en sangre) mostrarán
disminución de PO2(<85 mm Hg) y
aumento en la gradiente A-a

33. Evaluación de la EP
33
■
■
■
■
Radiografía de tórax
■ 30% normal
■ Puede mostrar atelectasia o elevación del
diafragma
EKG
■ Taquicardia sinusal
■Patrón clásico “S1 Q3 T3”
Scan V/P
■ Trátela si hay alta probabilidad
■EP no se presenta si hay baja probabilidad
Evalúe por TVP si V/P es sospechosa

34. Exámenes Diagnósticos para Embolia Pulmonar
Terapia anticoagulante
Alta probabilidad Intermedia Baja probabilidad
N
inguna terapia
N
ormal
Síntomas/factores de riesg
osugestivos de EP
La evaluación inicial
apoya el diagnóstico de E
P(ABG, Rx Tórax, EKG)
Scan de V/P
Inicie Heparina
Angiograma pulmonar
Embolia presente
34
Embolia ausente

35. Tromboembolia Venosa (TEV)
35
■ Anticoagulación
■ Ausencia de datos obligó a adaptar esquema de
pacientes no gestantes
■ Heparina
■ Agente más seguro – no cruza la placenta
■ Rol de la heparina de bajo peso molecular en estudio
■ Warfarina
■ Cruza la placenta
■ Puede causar daño fetal en el I trimestre

36. Profilaxis de la TEV
36
■ Pacientes con bajo riesgo: Iniciar en el
embarazo temprano:
■ Aspirina 75 mg cada día, o
■ Heparina no fraccionada 5000 unidades SC cada 12
horas
■ Alto riesgo: Iniciar en el embarazo temprano
por 4-6 semanas antes del TEV previo
■ Heparina no fraccionada 7500-10,000 unidades SC
cada 12 horas
■ Heparina de bajo peso molecular 40 mg diarios
(ajuste la dosis al peso)

37. Tratamiento de la TEV Aguda
37
■ Instituir rápidamente terapia anticoagulante con
Heparina no fraccionada (HNF)
■
■
■
■
5000 unidades EV en bolo
1300 unidades/hr en infusión continua
Mantenga el TPT por lo menos 1.5-2.5 veces la cifra normal
Continúe por 5-10 días
■
■
Continúe con HNF 10,000 UI SC cada 12 hr.
Después del parto
■
■
Inicie warfarina el primer día
Suspenda la HNF cuando el INR está entre 2.0-3.0

38. Parto con Anticogulantes
38
■ El riesgo de una hemorragia significativa es bajo
■ Considere reducir la dosis de HNF vs.
suspenderlo al inicio del trabajo de parto
■ La analgesia raquídea o epidural es segura con
dosis profiláctica de HNF
■ Evite la anestesia regional si se encuentra en el
régimen de Heparina EV o SC a altas dosis

39. CID
39
■ Activación simultánea del sistema de
coagulación y de lisis
■ Disminución de los factores de coagulación,
causando sangrado
■ Los coágulos pueden llevar a la isquemia
■ La hemólisis puede llevar a una anemia
significativa
■ La causa subyacente puede ser difícil de
detectar

40. Diagnóstico de CID
■ Sangrado en capa de las zonas de venopuntura
y de EV, aparición fácil de magulladuras y
petequias
■ Evaluación de laboratorio
PTT y PT-INR
Productos de degradación de la fibrina y de
D- dímero
de fibrinógeno
de recuento plaquetario y H/H
40

41. Tratamiento del CID
41
■
■
■
■
La corrección de la causa subyacente es clave
Usualmente relacionada a complicaciones del embarazo
El parto es mandatorio
Si la causa es incierta, reponga los factores de
coagulación
■
■
■
Mantenga las plaquetas en >100,000
Mantenga el fibrinógeno (de Plasma fresco congelado
crioprecipitado) > 150 mg/dl
Evite la heparina si la paciente presenta sangrado activo

42. HIV en el Embarazo
42
■ Meta: Disminuir la transmisión vertical
■ Se puede disminuir de 25% a 2% con tratamiento
antes del parto
■ Factores de riesgo para la transmisión
■ Carga viral alta (>1000 copias/ml)
■ Recuento de CD4 bajo
■ Ruptura prematura de membranas prolongada
■ Parto prematuro o bajo peso al nacer
■ Se puede transmitir mediante la lactancia
materna

43. Antivirales HIV en el Embarazo
43
■ Recomendaciones actuales: (agosto de 2000)
■ ZDV 100mg 5x/d iniciando las 14-34 semanas
■ En trabajo de parto: ZDV 2mg/kg EV en 1 hora,
seguido de 1 mg/kg/hr en infusión
■ Posparto: ZDV 2mg/kg VO 4x/d para el recién nacido
■ Ajuste la dosis si tiene menos de 34 sem. al nacimiento.

44. Manejo del Parto y HIV
44
■ Si la carga viral >1000/ml, la cesárea
electiva disminuye la transmisión
■ Programe para el final de las 38 semanas
■ Si inició trabajo de parto o hay RPM, la
cesárea no reduce el riesgo
■ Considere antibióticos profilácticos en
todos las cesáreas
■ La decisión debe ser individualizada

45. Tamizaje de HIV Antes del Parto
45
■ Múltiples grupos apoyan el tamizaje
universal
■ En mujeres de alto riesgo, repita el
examen en el III trimestre

46. Resumen
46
■
■
■
■
■
Durante el embarazo pueden evolucionar múltiples
desafíos médicos
La llave para el diagnóstico es la vigilancia clínica +
estudios apropiados de laboratorio y de imágenes
El desafío clínico es encontrar el equilibrio entre el
bienestar materno y fetal
La consulta es muy valiosa en los casos difíciles
Se recomienda fuertemente el examen de HIV a todo el
universo de gestantes