Este documento analiza los efectos de varios fármacos anestésicos y analgésicos en pacientes epilépticos. Algunos fármacos como el enflurano, sevoflurano y ketamina pueden inducir actividad epiléptica, mientras que otros como el halotano, isoflurano, propofol y benzodiacepinas tienen efectos anticomiciales. La mayoría de los opiáceos como la meperidina también se asocian con un mayor riesgo de crisis, aunque la morfina y fentanilo rara vez las inducen.

1. Anestesia y Epilepsia
FÁRMACOS ANESTÉSICOS PRO Y ANTIEPILÉPTICOS
ANESTÉSICOS VOLÁTILES
a. ENFLURANO:
 Tiene actividad eléctrica con patrón de crisis tónico-clónica.
 A nivel clínico puede producir movimientos anómalos de grupos musculares individuales
e incluso actividad tónico-clónica.
 Se ha utilizado para activar focos epileptógenos silentes en cirugía.
 Se desconoce si su mecanismo es por inhibición a nivel sináptico o por estimulación de la
transmisión neuronal excitadora. Su activación está influida por las presiones parciales
de CO2 y la concentración del anestésico. Pueden aparecer convulsiones con
concentraciones del 2 - 3 %.
b. HALOTANO:
 Efecto anticomicial.
 En los pocos casos de crisis inducida por el halotano se encontraba asociado al N2O.
c. ISOFLURANO:
 Efecto anticomicial.
 Lo mismo que ocurre con el halotano, los casos registrados de crisis inducidas tenían
asociado N2O (mecanismo de retirada brusca del N2O).
 En pacientes con status epiléptico resistente al tratamiento convencional, la administración
de isoflurano-O2, produjo un cese rápido de las crisis, con un patrón de supresión brusca a
concentraciones inspiradas de isoflurano de 0,5-3%.
 Puede jugar un importante papel en el manejo precoz del status epiléptico refractario.
 A dosis mayores a 2 MAC llega a producir un EEG isoeléctrico con mínima repercusión
hemodinámica.
d. SEVOFLURANO Y DESFLURANO:
 El sevoflurano disminuye el FSC y CMRO2 y se ha asociado con movimientos tónico-
clónicos de extremidades.
 Parece tener efectos pro y anticomiciales dependiendo de la concentración.
En estudios experimentales realizados en ratones se ha observado una mayor incidencia de
opistótonos con el sevoflurano que con el halotano, isoflurano, enflurano o methoxiflurano.
Hankala y cols., utilizan el sevoflurano asociado a N2O-O2 en la inducción con mascarilla
aplicando dos técnicas: una con respiración única, seguida de respiración espontánea y otra
con hiperventilación controlada durante 6 minutos. Se observó actividad EEG en todos los
pacientes con hiperventilación controlada y en el 50% de los pacientes con respiración
espontánea. La rapidez en la inducción anestésica que se consigue con el sevoflurano puede
motivar cambios en el balance inhibición - excitación sináptica a nivel del SNC y explicar este
fenómeno. No se conoce actividad epiléptica con el desflurano a pesar de su mayor rapidez
anestésica.
El isoflurano, enflurano o sevoflurano, ocasionan un incremento en los potenciales evocados
somatosensoriales corticales, tal vez por una fuerte supresión en la actividad inhibidora

2. adrenérgica del GABA superior a la actividad excitadora talamocortical (disbalance mecanismo
inhibidor-excitador).
Los efectos del desflurano en el SNC son similares a los del isoflurano. En humanos
concentraciones anestésicas de ambos proporcionan una depresión dosis dependiente de la
actividad EEG llevando a periodos de silencio eléctrico a 1.7 MAC. Ninguno de los dos
predispone a actividad convulsiva. 1
e. Oxido nitroso:
 Potencia epileptógena muy baja.
 Se ha observado un "fenómeno de retirada del N2O" con aparición de un voltaje
aumentado en el EEG y pseudocrisis clínicas.
 Los receptores opiáceos median el efecto analgésico del N2O.
 Estudios neuroquímicos afirman que después de administrar N2O existe aumento en las
concentraciones plasmáticas de betaendorfinas y encefalinas en el LCR
 El mecanismo por el que la estimulación de receptores opiáceos en regiones
supraespinales produce analgesia parece involucrar a la vía noradrenérgica descendente.
ÇLos adrenoreceptores alfa.2 medulares son parte de los mecanismos que median las
propiedades antinociceptivas del N2O.
ANALGÉSICOS INTRAVENOSOS
Opiáceos: Pueden producir actividad epileptiforme en el sistema límbico.
Se ha sugerido que el sistema peptidérgico opiáceo tiene un papel en la patogenia de la
epilepsia.
a. Meperidina: Su acción neurotóxica se atribuye a su metabolito N-demetilado:
Normeperidina, cuya vida media es mayor. De todos los opiáceos es el que presenta
menor margen de seguridad para la actividad convulsiva.
b. Morfina: Administrada de forma aislada por vía intravenosa no es epileptógena, pero
si se han registrado crisis tónico-clónicas después de su administración epidural y
subaracnoidea en enfermos epilépticos y no epilépticos. Esto sugiere un origen
subcortical de las crisis por desinhibición de las células piramidales del hipocampo.
c. Fentanilo y análogos: Existen trabajos que refieren crisis generalizadas con dosis iv
bajas (100-200 mcg) o moderadas (2250-2500 mcg) de fentanilo. También ocurre con
el sufentanilo y alfentanilo. Tal vez se trata de movimientos mioclónicos no epilépticos,
por interacción del fármaco con receptores opiaceos que conducen a un bloqueo de
las vías inhibitorias corticales y permitiría que los centros medulares o del tronco
cerebral presenten una excitabilidad exagerada.
Manninen y cols., estudian la efectividad del fentanilo y alfentanilo en la estimulación del foco
epileptógeno en las epilepsias refractarias temporales y observan que el alfentanilo provoca un
mayor número de espículas.
Los movimientos pseudoconvulsivos, pueden representar una forma exagerada de rigidez
inducida por los opiáceos que puede involucrar mecanismos neuroquímicos de la vía nigro-
estriada, de forma similar a lo que ocurre en la enfermedad de Parkinson, produciendo
mioclonus no epilépticos.
El perfil de seguridad del remifentanilo, es muy similar al del fentanilo en pacientes sometidos a
craneotomía supratentorial. Es importante realizar más estudios y ajustar la dosis en pacientes
> 60 años a 0,5 mcg/Kg/min para disminuir el riesgo de hipotensión.

3. Neurolépticos: Anticomiciales. El droperidol puede proteger contra la excitabilidad neuronal
inducida por los opiáceos.1
HIPNÓTICO-SEDANTES
1. BARBITURICOS:
No se ha descrito actividad convulsiva clínica o EEG en pacientes no epilépticos tratados con
tiopental o con metohexital, pero si pueden aparecer movimientos musculares anómalos, hipo y
temblor, siendo más frecuentes con el metohexital.
El tiopental, es anticomicial. El metohexital, puede inducir actividad clínica y EEG en
enfermos con epilepsia del lóbulo temporal, propiedad que puede utilizarse para localizar el
foco. Nunca se ha demostrado en enfermos con convulsiones generalizadas. Modica, afirma
que puede tener propiedades anticomiciales.
Según Folkerts, el metohexital es el anestésico de elección en la terapia electroconvulsiva,
caracterizado por un rápido comienzo de acción, vida media corta y mínimo impacto en la
extensión de la actividad convulsiva. Se han observado mioclonias después de administrar
metohexital, que pueden ser expresión de características proconvulsivas existentes. Folkers,
registra el caso de crisis tónico-clónicas generalizadas en una mujer de 42 años
inmediatamente después de la administración de metohexital y antes de la estimulación
eléctrica.
2. ETOMIDATO:
Actividad pro y anticomicial. Produce movimientos mioclónicos y se han descrito movimientos
convulsivo-like, focales y generalizados, en pacientes que reciben durante mucho tiempo
etomidato en infusión. El mecanismo es una desinhibición neural y reducción en el control de
las motoneuronas supraespinales o un aumento en la excitabilidad de los tractos
subcorticales.1
Según estudios con potenciales evocados somatosensoriales, existe una alteración en el
balance inhibición-estimulación en los tractos tálamo-corticales. Dosis altas, pueden impedir
movimientos mioclónicos, por depresión de la inhibición y excitación neuronal.1
3. BENZODIACEPINAS:
Han sido utilizadas durante más de 20 años en el tratamiento de la epilepsia. No se ha
registrado actividad convulsiva clínica ni en el EEG en pacientes no epilépticos tratados con
benzodiacepinas. Todas las benzodiacepinas utilizadas en anestesia tienen potentes
propiedades anticomiciales.
El diazepam y lorazepam, son eficaces en el cese del status epiléptico.
El nitrazepam y clonazepam, también se han utilizado, pero por su alta tolerancia no son
fármacos de primera línea.
El clobazam, parece tener mayor actividad anticomicial que la fenitoína, fenobarbital,
carbamazepina y ácido valproico.
Con el midazolam el registro EEG se puede reiniciar a los 15-30 min. Y con el diazepam a los
30 min. El midazolam (15 mg im) es tan eficaz como el diazepam (20 mg iv) y es de gran
utilidad cuando no existe acceso iv.

4. Se ha descrito un caso de status epiléptico secundario a la administración de diacepam en un
niño con el síndrome de Lennox-Gastaut, tal vez en este caso existe un efecto paradójico a las
benzodiacepinas que induzca la aparición de breves episodios de actividad epiléptica clínica y
EEG.
4. KETAMINA:
Antagonismo no competitivo del N-metil-D-aspartato, subtipo del receptor glutamato. En
animales se ha observado que es anticomicial y puede proteger el cerebro contra el daño
isquémico. Fisher, afirma que una dosis de 5-20 mg/kg im produjo cese de movimientos tónico-
clónicos en 2 niños. Otros 3 niños con convulsiones febriles respondieron satisfactoriamente a
la ketamina.
Los registros EEG de superficie en enfermos no epilépticos tratados con ketamina, no
revelaron actividad epiléptica. Con la colocación de electrodos corticales y profundos, si se
registró actividad en las áreas límbicas y talámicas después administrar 2-4 mg/kg iv de
ketamina. El 50% de los pacientes presentó actividad tónico-clónica. Activacion subcortical
inducida por la ketamina, ha sido implicada como causa de mioclonus severo en niños con
encefalopatía mioclónica.
Se ha observado que el umbral para desarrollar una crisis después de administrar ketamina ( 1-
2 mg/kg iv), está disminuido en los enfermos tratados con aminofilina.
5. PROPOFOL:
Disminuye la actividad eléctrica, el FSC, el CMRO2 y preserva la autoregulación , el
acoplamiento FSC/CMRO2 y la reactividad al CO2. Aumenta la RVC .Con grandes dosis se
obtiene una supresión completa de la actividad eléctrica y disminución del CMRO2 del 50%.
Disminuye la PIC con preservación en la mayoría de los casos de la PPC. Tiene actividad pro y
anticomicial.
La acción hipnótica del propofol parece estar relacionada con una modulación alostérica del
canal del cloro relacionado con el GABA. Actúa en distinta zona que las benzodiacepinas.
Tiene actividad pro y anticomicial
En humanos se ha registrado actividad
motora: mioclonus, temblores.. después
de administrar el fármaco. Modica,
refiere un caso de crisis en un paciente
epiléptico después de administrarlo. Es
poco probable que las desencadene.
Se desconoce si los movimientos
anómalos, son una actividad epiléptica
verdadera o mioclonías no epilépticas.
En otros trabajos se habla de su efecto

5. anticomicial y su utilización en el status
epiléptico y en pacientes con
tratamiento electroconvulsivo.
Convulsiones inducidas por la lidocaina
son tratadas con éxito por el propofol.
El propofol es seguro en pacientes con
historia de epilepsia. Los movimientos
anómalos observados se relacionan con
fenómenos excitatorios de inducción.
La relación de causalidad entre los
movimientos atetoides y opistótonos el
propofol no están establecidas.
No está contraindicado en el enfermo
epiléptico, pero las modificaciones
observadas en el EEG pueden alterar el
manejo quirúrgico. Así, se aconseja no
utilizarlo en los 15-30 min que preceden
al registro EEG.
Herrick y cols. realizan un estudio para evaluar los efectos de la sedación con propofol durante
la craneotomia con el paciente despierto en el manejo de la epilepsia refractaria. Concluyen
afirmando que la sedación con propofol no parece interferir la electrocorticografía si se
suspende al menos 15 min antes del registro. Las crisis intraquirúrgicas fueron más frecuentes
en los pacientes que recibieron neuroleptoanalgesia que en aquellos en los que se utilizó
propofol.
Se estudiaron las propiedades anticonvulsivantes del propofol en altas dosis en dos modelos
experimentales de status epiléptico: crisis generalizadas inducidas por el pentylenetetrazol y
crisis parciales por aplicación cortical de penicilina G. El propofol administrado en bolo único de
12 mg/kg suprimió la actividad eléctrica cerebral. La posterior infusión de 50 mg/kg/h previno la
reaparición de signos clínicos y eléctricos. Los autores sugieren que el propofol puede ser útil
en status epilépticos de pacientes en los que las benzodiacepinas, barbitúricos y fenitoína han
fallado.
Los autores estudian 21 niños entre 6-12 años, todos ASA-I operados de cirugía ORL de corta
duración. Los movimientos espontáneos son relativamente corrientes durante la inducción con

6. propofol especialmente en niños. Se concluye, que los movimientos espontáneos observados
con el propofol no están asociados con ninguna actividad epiléptica cortical, son movimientos
distónicos y pueden estar relacionados con estructuras subcorticales. La liberación de
neurotransmisores en el SNC es una causa de los movimientos distónicos agudos y
transitorios, en particular por estimulación de regiones dopaminérgicas subcorticales. Esta
estimulación también puede explicar la euforia observada en alguna ocasión durante la
anestesia con propofol. La incidencia de movimientos espontáneos en el niño es
significativamente menor en magnitud y duración con dosis de 5 mg/kg comparado con 3
mg/kg, tal vez por un efecto inhibidor adiccional o por la posibilidad de que pueda actuar como
relajante muscular central.
Los efectos del propofol en el cerebro epiléptico son complejos. Sneyd y cols., aconsejan no
utilizarlo en aquellos pacientes epilépticos con antecedentes de alcoholismo, en el resto
incluyendo el status epiléptico su uso está justificado.
ANESTÉSICOS LOCALES
Propiedades pro y anticomiciales. A bajas dosis son antiepilépticos, sedantes y analgésicos. A
dosis elevadas, pueden precipitar la aparición de crisis y si los niveles en sangre son muy
elevados, puede aparecer una depresión generalizada del SNC.
La ropivacaina es considerada más segura que la bupivacaina, sin embargo, Abouleish y cols.
registran un caso de crisis tónico clónica generalizada en una mujer joven sin historia de
epilepsia después de haberle administrado 120 mg de ropivacaina (0,75%) por vía epidural. En
este caso el motivo de la crisis pudo haber sido una inyección intravascular accidental del
anestésico.
RELAJANTES NEUROMUSCULARES
En humanos ninguno de los relajantes neuromusculares produce actividad convulsiva clínica ni
eléctrica. En experimentos realizados en animales, la aplicación tópica de succinilcolina en la
corteza cerebral, produce una estimulación en el EEG y actividad convulsiva que se creyó
debida a una despolarización neuronal directa.
El tratamiento anticomicial crónico provoca una aceleración en la recuperación del bloqueo
neuromuscular no despolarizante del grupo esteroideo y se necesitan mayores dosis para
conseguir un bloqueo completo.
Los mecanismos de la interacción fenitoina con los "relajantesno despolarizantes" puede
incluir:
a. Incremento en la vía metabólica de inducción enzimática (sistema citocromo P450).
b. Bloqueo neuromuscular parcial crónico con proliferación de receptores de acetilcolina
que desarrollan un estado de denervación. Disminución en la síntesis y actividad de la
enzima acetilcolinesterasa.
c. Disminución en la unión a las proteinas transportadoras: a -ácido glicoproteina (AAG).
d. Mecanismo competitivo por las zonas de unión.
e. Alteración en el aclaramiento y en el volumen de distribución.
Los efectos sobre el bloqueo con los relajantes musculares no despolarizantes después de
administrar una dosis única de fenitoina difiere de los observados con la administración crónica
de anticomiciales. Spacek y cols, observan que la fenitoina administrada de forma aguda
aumenta el bloqueo neuromuscular producido por el rocuronio sin alterar su concentración
plasmática ni su unión a las proteinas plasmáticas.

7. ANTICOLINESTERÁSICOS
Ninguno de los inhibidores de la colinesterasa utilizado en anestesia ha sido causante de
actividad epiléptica electroencefalográfica o clínica en humanos, sin embargo la acetil-colina (
en las crisis) es un importante componente en la actividad epileptógena.1
En los humanos, la fisostigmina revierte la depresión del SNC por aumento en la actividad
colinérgica central y revierte la excitabilidad nerviosa asociada al síndrome anticolinérgico
central producido por la atropina y escopolamina.
ANTICOLINÉRGICOS
La atropina y escopolamina pueden producir excitabilidad nerviosa por un mecanismo no
bien conocido. Tal vez acciones de antagonismo no colinérgico central y/o activación
paradójica de receptores nicotínicos cerebrales. Estos efectos excitatorios también
aparecen con el glicopirrolato.
La atropina disminuye las descargas anómalas del EEG en pacientes con epilepsia tónico-
clónica y bloquea las descargas paroxísticas inducidas por la hiperventilación o de forma
espontánea.
Como el sistema colinérgico central parece ser un importante componente de la actividad
convulsiva generalizada, se podría esperar que los fármacos anticolinérgicos con estructura de
amina terciaria (atropina y escopolamina) tuviesen propiedades anticomiciales, pero carecen de
efecto terapéutico significativo.
OTROS FÁRMACOS
FLUMAZENIL: Importante acción anticomicial, con un efecto similar al del diazepam en
magnitud y duración.
BACLOFEN: Fórmula estructural similar al GABA. Actúa principalmente a nivel espinal,
disminuyendo el tono muscular. Puede causar epilepsia y debe ser retirado gradualmente en
todos los pacientes epilépticos.1
CLONIDINA: Es un alfa-2-agonista con propiedades sedantes, por lo que se ha valorado
su utilidad en la premedicación, a pesar de que su inicio de acción después de
administrarlo por vía oral aparece a los 90 minutos. Recientes estudios utilizando
metohexital iv (1 mg/kg) después de la premedicación con clonidina oral (0.15-0.3 mg)
demuestran un aumento en la descarga epileptógena. Esto sugiere que la clonidina
puede aumentar la descarga del foco epiléptico y favorecer los mapeos.