APENDICITIS HNSEB.pptx

Apendicitis
Aguda
MR1 CARRASCO NAVARRO,
OLGA NORIKO

EMBRIOLOGÍA:
• Es derivado del intestino medio
• Sale por la cara posteromedial del ciego, en la unión
de las 3 tenias
• El apéndice es visible por primera vez en la octava
semana del desarrollo embriológico
• Los primeros acúmulos de tejido linfático: 14-15ss de
gestación

ANATOMÍA:
• El apéndice: surge en el lado izquierdo y en sentido dorsal
casi 2.5 cm debajo de la válvula ileocecal
• Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro
• Su tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a.
A los 30 a, se reduce a la mitad
• Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la
Arteria apendicular.
• Irrigación: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileocólica que a

• Transversal
– Mucosa
– Submucosa
– Tejido linfoide
prominenete
– Muscular
– serosa
• Tiene células
neurosecretoras

Pediatric Surgery, J a y L. Grosfeld et al, sixth edition, volume 2, 2006
VARIANTES EN SU POSICIÓN:
• Apéndice ascendente en el receso
retrocecal, 65%.
• Apéndice descendente en la fosa
iliaca, 31%.
• Apéndice transverso en el receso
retrocecal, 2,5%.
• Apéndice ascendente, paracecal y
preileal, 1%.
• Apéndice ascendente, paracecal y
postileal 0,5%.

• SIRVE como reservorio para la flora intestinal normal y tiene la mayor
concentración de tejido linfoide asociado al intestino (GALT) en el
intestino.
• Por lo que la APENDICECTOMÍA se ha asociado con un riesgo
reducido de desarrollar colitis ulcerosa y un mayor riesgo de
desarrollar colitis grave asociada a Clostridium difficile.
FISIOLOGÍA:

DEFINICIÓN:
• Inflamación aguda de la apéndice cecal o vermicular
• Es la condición más frecuente en niños y adolescentes que requiere
cirugía de emergencia.
• La enfermedad avanzada es más frecuente mientras menos edad tenga
el paciente por la poca especificidad de los síntomas.
• En el primer año de vida el apéndice tiene forma de embudo, y es
menos probable que se obstruya.
Pediatric Surgery, J a y L. Grosfeld et al, sixth edition, volume 2, 2006
Rev Cubana Pediatr vol.92 no.4 Apendicitis aguda en el niño: guía de práctica clínica.
Ciudad de la Habana oct.-dic. 2020 Epub 01-Dic-2020

• Siglo XVI , describían una entidad clínica con inflamación intensa en la
región cecal , se le conocía como peritiflitis
Apendicitis, 1886, el patólogo Reginald Fitz estableció el papel de la
apendicectomía como tratamiento definitivo
1889 Charles McBurney describió el punto doloroso
HISTORIA:

INCIDENCIA:
• Una prevalencia que oscila entre un 10% (entre los 3 y los 6 años) y un 17%
(entre los 10 y 12 años).
• Riesgo total de por vida es de alrededor de 8%, con un pico de edad
durante la adolescencia.
• Ligero predominio masculino (55-60% )
• 1-8% de los niños que acuden por dolor abdominal agudo.
• Anualmente aumenta la incidencia 1-6% por 10,000 niños entre
nacimiento-4 años / 19-28 por 10,000 niños menores a 14 años.
• Las TASAS DE PERFORACIÓN son tan altas como el 82% en niños
menores de 5 años y casi el 100% en los niños de 1 año.

Obstructivo (50%) :
Hiperplasia linfática 50-60%
Fecalitos 30-35%
Cuerpos extraños 4%
Neoplasias 1%
Otros: Acodamientos, bridas, tumor
carcinoide, parásitos
Otras causas:
Verano, una variación con la presión barométrica, variaciones raciales /
geográficas, asociaciones genéticas y ambientales, bacterias como Yersinia,
Salmonella, Shiguella. Virus como papera, adenovirus
CAUSAS:
Antecedente familiar da un riesgo tres veces
mayor, con factores genéticos que representan el
30% del riesgo de desarrollar apendicitis.

OCLUSION DE LA LUZ
APENDICULAR
FALTA DE DRENAJE
ACUMULACION
DE MOCO
ESTASIS
INTESTINAL
PROLIFERACIO
N
BACTERIANA
AUMENTO DE LA
PRESION
INTRALUMINAL
PRESION
VENOSA DE
CAPILARES
OCLUSION DE
CAPILARES Y
VENULAS
CONGESTION –
INFLAMACION DE LAS
CAPAS DEL APÉNDICE
MUCOSA ISQUEMICA
INVADIDA POR
BACTERIAS
ABSORCIÓN DE
TOXINAS FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
FISIOPATOLOGÍA:
La capacidad
luminal del
apéndice normal
es de sólo 0.1 ml

INFECCION DE LA SEROSA APENDICULAR
Y PERITONEO PARIETAL
IRRITACION
PERITONEAL
DOLOR
SOMATICO EN
EL
CUADRANTE
INFERIOR
DERECHO
> PRESION ARTERIOLAR
INFARTOS PERFORACION
POR LA
PROLIFERACIO
N BACTERIANA
FISIOPATOLOGÍA:

1.Congestiva o Catarral: edema y congestión de la
serosa
2.Flemonosa o Supurativa: pequeñas ulceraciones con
exudado mucopurulento. contenido liquido libre en cavidad
3.Gangrenosa o Necrótica: Microperforaciones con líquido
peritoneal purulento y olor fecaloideo
4.Perforada, perforaciones anti-mesentéricas con líquido
peritoneal purulento y de olor fétido
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA:

CLASIFICACIÓN CLÍNICA:
1. No complicada:
a. Congestiva o Catarral.
b. Supurada o Flegmonosa.
2. Complicada:
a. Gangrenada o Necrótica.
b. Perforada:
Con peritonitis localizada:
- Con masa: - Abscedada. - No abscedada (plastrón apendicular).
- Sin masa.
Con peritonitis generalizada.

APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL.
Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento
de volumen.
Manual de Patología Quirúrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versión Online 2019.

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA.
Apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes,
mayor aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE
GANGRENOSA.
Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que
corresponden a microperforaciones.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO.

• En las Ap. Congestivas (cultivos estériles).
• Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicos
• Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios ,
más frecuentes: Bacteroides
Fragilis Gram (-)].
Cirugía pediátrica ; Ashcraft, Keith W. Tercera edición , pagina 600 -609
BACTERIOLOGÍA SEGÚN FASES:
80% E. COLI
70% B. FRAGILIS
40% PSEUDOMONA SPP

SIGNOS Y SINTOMAS:
• Facies. Disconfort y
aprehensión.
• Posición. Antálgica
semiflexión muslo sobre
abdomen
• Pulso. Taquicardia o
bradicardia.
• Temperatura. no elevada,
excepto en procesos
complicados
1. Dolor abdominal de inicio
periumbilical o Epigástrico,
luego en FID
2. Inicio gradual y persistente,
3. Nauseas y vómitos
- 50 % NO migración
del dolor
- El 40% no anorexia
- el 52% no hubo signo
del rebote

Diagnóstico Clinico en 90%.
Blumberg: se explora palpando profundamente el punto de MacBurney y descomprimiendo
bruscamente
Rovsing.- Comprimir sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y apéndice
inflamado
Obturador.- Consiste en la rotacion interna del muslo derecho, con el miembro inferior flexionado.
Cirugía pediátrica ; Ashcraft, Keith W
. Tercera edición , pagina 600 -609
EXAMEN CLÍNICO
Hiperestesia cutánea.- Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.
IlioPsoas.- Dolor en la extensión de la cadera derecha, que se encuentra en la apendicitis retrocecal.
Dunphy.- El explorador palpa fosa iliaca derecha al mismo tiempo que le pide que tosa.

• Signo de Aarón:
• Signo de Bloomberg:
• Signo de Brittain:
• Signo de Cope (del obturador):
• Signo de Cope (del psoas):
• Signo de Chase:
• Signo de Chutro
• Signo de Donnelly:
• Signo de Dunphy:
• Signo de Dubard:
• Signo de Gravitación:
• Guenneau de Mussy:
• Signo de Head:
• Signo de Holman:
• Signo de Horn:
• Signo de Hessé:
• Signo de liescu:
• Signo de Jacob:
• Signo de Kahn
• Signo de Lennander:
• Signo de Mastin:.
• Signo de Mannaberg:
• Signo de Meltzer:
• Signo de Ott:
• Signo de Piulachs.
• Signo de Priewalsky:
• Signo de Reder:
• Signo de Richet y Nette:
• Signo de la Roque:.
• Signo de Roux:
• Signo de Rovsing:
• Signo de Sattler:
• Signo de Simón:
• Signo de Soresi:
• Signo de Sumner:
• Signo de Tejerina - Fother – Ingam:
• Signo de Thomayer:
• Signo de Tressder:
• Signo de Wachenheim – Reder:.
• Signo de Wynter:
SIGNOS CLÍNICO:

• Forma de embudo
• Mortalidad de aproximadamente 28%
• Signos clínicos según Schwartz, 2011:
APENDICITIS AGUDA EN
NEONATOS
• Distensión abdominal (75%)
• Vómitos (42%)
• Disminución de la ingestión
oral (40%)
• Sensibilidad abdominal
(38%)
• Sepsis (38%)
• Inestabilidad de la
temperatura (3%)
• Letargo o irritabilidad (24%)
• Celulitis de la pared
abdominal (24%)
• Malestar respiratorio (15%)

• Es INFRECUENTE en lactantes y preescolares.
• El dolor CID menos del 50%de los pacientes.
• La ALTA FRECUENCIA de rebote (+) y de resistencia
abdominal refleja, se relaciona con la alta prevalencia de
perforación y peritonitis en este grupo de edad.
• Los hallazgos típicos en la historia son inespecíficos,
como fiebre, vómitos y dolor abdominal, todo lo cual
también puede ocurrir con otros diagnósticos
quirúrgicos, como la invaginación intestinal.
MENORES DE 5 AÑOS
Según frecuencia:
• Dolor abdominal (72 a 94%)
• Fiebre (62 a 90%)
• Vómitos (80 a 83%)
• Anorexia (42 a 74%)
• Ternura de rebote (81%)
• Guardando (62 a 72%)
• Sensibilidad difusa (56%)
• Terapia localizada (38%)
• Distensión abdominal (35 %)
• Diarrea (frecuente, bajo volumen, con o sin moco) (
46 %)

 GRUPO ETARIO MÁS FRECUENTE en niños.
 El dolor abdominal puede no irradiarse de la zona periumbilical.
 Existe dolor en FID en la mayoría de este grupo.
 La defensa de pared y la sensibilidad al rebote indican perforación.
APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS DE
5-12AÑOS
• Máxima sensibilidad
abdominal en el cuadrante
inferior derecho (82%)
• Náusea (79%)
• Anorexia (75 %)
• Vómitos (66%)
• Fiebre (47%)
• Diarrea (16%)

 Clínica similar a los adultos y a menudo la cronología de Murphy.
 La defensa de pared y los signos de rebote están presentes con mayor
frecuencia con la perforación.
 El dolor generalmente ocurre antes de los vómitos y es un INDICADOR
SENSIBLE DE LA APENDICITIS.
 Anamnesis sobre régimen, conducta menstrual y sexual para distinguir
trastornos ginecológicos
ADOLESCENTES
Es comunes incluyen dolor abdominal durante la ovulación, quistes ováricos,
embarazo ectópico o enfermedad inflamatoria pélvica.

TASAS DE PERFORACIÓN
SEGÚN LA EDAD:
 Recién nacidos: 83 %
 Niños pequeños (<5 años): 51 a 100 %
 Edad escolar (5 a 12 años): 11 a 32 %
 Adolescentes (> 12 años): 10 a 20 %

 Varían según la edad y el sexo.
Menores de 5 años (+/- 20%)
Mujeres postmenarquicas (< 6 %)
Niñosescolares o adolescentes
varones presentan tasas de 1-2%.
APENDICECTOMÍA EN BLANCO

• Diseñadas para estimar el riesgo de apendicitis.
• La puntuación de Alvarado es similar a la puntuación de apendicitis pediátrica
(PAS), que está diseñado específicamente para niños de 4 a 15 años.
• La puntuación de respuesta inflamatoria a la apendicitis (AIR) puede ser
preferible en niños pequeños porque el puntaje de Alvarado requiere que los
niños identifiquen náuseas, anorexia y migración del dolor.
• El PAS y el Alvarado  valor predictivo negativo (VPN) y valor predictivo
positivo (VPP) superior al 90%
PUNTUACIONES PARA
DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS
Samuel, M. Pediatric apendicitis score. J Pediatr Surg 2002; 37:877.

PUNTUACIÓN DE
APENDICITIS
PEDIÁTRICA (4-15a)
(puntos)
PUNTAJE DE ALVARADO
(Adolescentes)
(Puntos)
PUNTUACIÓN DE
RESPUESTA
INFLAMATORIA A LA
APENDICITIS (5 a) (puntos)
Tos / percusión / dolor a la
palpación en el CID (2)
Dolor de rebote (1) Vómito (1)
Anorexia (1) Anorexia (1) Dolor fosa derecha (1)
Fiebre (1) Fiebre (> 37,3) (1) Sensibilidad al rebote:
Ligero (1), medio (2), fuerte (3)
Náuseas / Vómitos (1) Náuseas /Vómitos (1) Fiebre (38,5) (1)
Sensibilidad en el CID (2) Sensibilidad en el CID (2) Neutrofilia PMN: 70-84% (1),>
85% (2)
MIGRACIÓN de dolor (1) Migración de dolor (1) Leucocitosis: 10,000 a 14,900
(1),> 15 000 (2)
Leucocitosis ≥ 10,000 (1) Leucocitosis > 10,000 (2) PCR: 1–4.9 mg/L (1), >5 (2)
Neutrofilia PMN (1) Desviación a la izquierda
(neutrófilos> 75%) (1)
La suma de 7 sugiere
apendicitis
La suma de 7 sugiere apendicitis La suma de 9 sugiere apendicitis
-Samuel, M. Pediatric apendicitis score. J Pediatr Surg 2002; 37:877.
-Revista Cubana de Cirugía. Junio 2015. ”La escala de Alvarado como recurso clínico para el diagnóstico de la apendicitis aguda” Volumen 54

– Riesgo Leve
– Pobres síntomas, afebril, sin vomito ni anorexia,
dolor abdominal minimo difuso, abdomen blando,
labs normales. PAS 2-3
– Riesgo Moderado
– Fiebre baja, vomito o anorexia, CID sensible o dolor
abdominal, al toser, caminar o saltar. Labs normales o
elevados. PAS 3-6
– Riesgo Alto
– Dolor en CID, fiebre elevada, vomito y anorexia, CID
sensible. Labs elevados. PAS >7
Acute appendicitis in children: Diagnostic imaging. UPTODATE

• Laboratorio:
- Hematologia completa:
Leucocitosis 10000-18000/ml
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnóstico
- Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU
• Imagenología:
1) Rx Abdomen Simple
2) Ecografia Abdominal (s = 85%; e = 92%)
3) TAC (s= 98%; e=100%)
EXAMENES AUXILIARES:
– PCR >0.6 to 1 mg/dL [6 to 10 mg/L]
– Procalcitonina (no de rutina) >0.18 ng/mL

• neumoperitoneo en fosa y flanco derecho.
(perforacion Apendicular)
• La presencia de un fecalito
• dilatación del colon ascendente
• escoliosis con concavidad hacia la derecha
• borramiento de la silueta del psoas
RADIOGRAFÍA:

ECOGRAFÍA:

 La tomografía no depende del operador y generalmente es
precisa.
 La TC se ha convertido en la imagenología más aceptada y
utilizada para el dolor abdominal
TEM: s= 98%; e=100%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

 Apéndice
 Tumor apendiceal, tumor
carcinoide Mucocele apendicular
 Enfermedad de Crohn
• Ciego y colon
Carcinoma cecal
 Diverticulitis
 Enfermedad de Crohn
 Obstrucción intestinal
 Úlcera estercoral
 Tiflitis(leucémica, amebiana)
• Hepatobiliar
 Colecistitis
 Hepatitis
 Colangitis
• Intestino delgado
 Adenitis
 Úlcera duodenal
 Gastroenteritis
 Obstrucción intestinal
 Intususcepción
(Intussusception)
 Diverticulitis de Meckel
 Tuberculosis

 La enfermedad de Kawasaki
 Linfoma de Burkitt
 Torsión omental
 Hematoma de la vaina del recto
 Pancreatitis
 Infección parásitaria
 Pleuritis
 Neumonía
 Porfiria
 Absceso de psoas
 Enfermedad de célula falciforme
 Torsión del apéndice epiploica
 Covid 19





Tracto urinario
Hidronefrosis
Pielonefritis
Cálculo ureteral o renal.
Tumor de Wilms
• Útero, ovario
• Embarazo ectópico
 Torsión ovárica
 Quiste ovárico roto
 Salpingitis
 Absceso tubovarico
• Other
 Adenitis mesentérica
 Cetoacidosis diabética
 Púrpura deScholelein-Henoch

• Tratamiento NO quirúrgico
• Tratamiento quirúrgico
TRATAMIENTO:

Manejo no quirúrgico
– 75-90% de riesgo leve no requiere cirugía
Poprom N, et al. The efIcacy of antibiotic treatment versus surgical treatment of uncomplicated acute appendicitis:
Systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trial. Am J Surg. 2019,218(1):192-200

MANEJONO QUIRÚRGICO
• Solo una minoría de niños diagnosticados con apendicitis son candidatos
potenciales para MNO.
• Por ejemplo, en un gran ensayo multicéntrico no aleatorizado, aproximadamente
el 20% de los niños que presentaban apendicitis cumplían criterios similares.
• Los protocolos de antibióticos varían ampliamente, pero por lo general incluyen
de 1 a 2 días de tratamiento intravenoso de amplio espectro para pacientes
hospitalizados (p. Ej., Piperacilina-tazobactam, ceftriaxona y metronidazol o
ciprofloxacino y metronidazol hasta que se resuelvan los síntomas y se normalice
el recuento de leucocitos seguido de ATB orales (p. Ej., amoxicilina-ácido
clavulánico o ciprofloxacino y metronidazol) como paciente ambulatorio.

MANEJONO QUIRÚRGICO
• En niños se informan tasas de éxito temprano y de un año para el MNO (es decir,
resolución de los síntomas, sin cirugía durante la hospitalización inicial y no
apendicitis recurrente) del 85 al 91 %y del 67 al 87 %, respectivamente
• En el más grande de estos estudios, un ensayo controlado prospectivo,
multicéntrico, no aleatorizado de 1068niños con apendicitis (370 que
recibieron MNO), el éxito del tratamiento
sin complicaciones fue del 85 % temprana y del 67% en una año de
seguimiento.
En comparación con la cirugía, los niños sometidos a MNO tenían:
- menos días de discapacidad al año (7 frente a 11 días)
- pero tasas más altas de visitas al departamento de emergencias (25 frente a 7
por ciento) y readmisiones (23 frente a 3 por ciento).
- La tasa de apendicectomía negativa fue del 7,5% en el grupo quirúrgico y del
1,4% en los niños que recibieron MNO que se sometieron a cirugía por
apendicitis recurrente después de la hospitalización inicial.

Manejo quirúrgico
a) APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
- Incisión transversa infraumbilical derecha, o Rocky Davis.
- Apendicectomía a muñón libre.
- Cierre de la herida operatoria por planos
b) APENDICITIS AGUDA COMPLICADA:
PERITONITIS LOCALIZADA
- Similar a la técnica anterior, más.
- Aspiración controlada del material purulento.
- Omentectomía parcial de requerirlo.
- Drenaje laminar único en el lecho apendicular y fondo de
saco derecho exteriorizado por herida operatoria.
- Cierre de la herida operatoria por planos.
PERITONITIS GENERALIZADA
- Ampliación de la herida operatoria.
- Apendicectomía a muñón libre.
- Lavado de la cavidad peritoneal por
cuadrantes, con suero fisiológico
hasta obtener líquido claro.
- -Cierre de la herida operatoria por
planos.
- - No drenes

 El retraso operatorio más allá de las
48 horas posteriores al ingreso se ha asociado con un mayor
riesgo de infecciones del sitio quirúrgico y complicaciones a los
30 días.
RETRASO OPERATORIO:

 Recomendado en niños con apendicitis NO COMPLICADA
 Consiste en dosis profiláctica de un ATB de amplio espectro al menos 60min a
de la operación .
 Las opciones de antibióticos aceptables incluyen:
 Cefoxitina
 Ceftriaxona y metronidazol
 Cefotetano
 Gentamicina y clindamicina o metronidazol en pacientes alérgicos a penicilina
y cefalosporinas
 Piperacilina y tazobactam
PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS:
Podda M, Gerardi C, Cillara N, Fearnhead N, Gomes CA, Birindelli A, et al. Antibiotic Treatment and Appendectomy fo
Uncomplicated Acute Appendicitis in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surgery.
2019;270(6):1028-40

 Los pacientes con apendicitis no complicada no requieren dosis
adicionales de ATB después de la apendicectomía.
 Por el contrario, los ATB deben continuarse en el posoperatorio en
niños con apendicitis complicada.
 Una revisión sistemática de la Asociación Estadounidense de Cirugía
Pediátrica concluyó que faltan pruebas que respalden la
administración de ATB posoperatorios en niños con apendicitis no
complicada, y la mayoría de los expertos están de acuerdo en que
no son necesarias dosis adicionales de antibióticos en estos
pacientes.
Podda M, Gerardi C, Cillara N, Fearnhead N, Gomes CA, Birindelli A, et al. Antibiotic Treatment and Appendectomy fo
Uncomplicated Acute Appendicitis in Adults and Children: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surgery.
2019;270(6):1028-40

a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz
umbilical y se centra en la línea medio clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa cicatriz umbilical y EIAS 1/3 por
arriba y 2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)
INCISIONES:

• 1.- Localización del apéndice
• 2.- Transección del meso (arteria)
• 3.- Sección de la base (coprostasia)
• 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o combinación
de ambos,pto. En Z o jareta)
APENDICECTOMÍA:
Serres SK, et al. Time to Appendectomy and Risk of Complicated Appendicitis and Adverse Outcomes in Children. JAMA
Pediatr. 2018;171(8):740-6

Incisión de la aponeurosis del M. Oblicuo Externo
(siguiendo dirección de sus fibras)

Divulsión de músculo oblicuo externo, interno y
transverso

Apertura del peritoneo: bisturí frio y se
continúa con tijera

Identificación del ciego y base apendicular

Pinzamiento del meso apendicular o del
apéndice.

Exteriorización del Apendice.

Disección del meso apendicular: Pasar disector curvo a través de
meso apéndice lo mas cerca posible del apéndice • Ligar y seccionar el meso a un centímetro de la ligadura

Pinzamiento del meso apendicular

Ligadura de meso apendicular seccionado

Coprotripsia

Ligadura de base apendicular: Por encima de la
ligadura (5mm) se coloca una pinza kocher y se secciona el apendice

Confección de la jareta seromuscular.

Apendicectomia y mucosectomia con bisturi
betadinado.

CIERRE POR CAPAS
Luego de la extracción del apéndice
• Se procede a cerrar el peritoneo con sutura reabsorbible
• De ser necesario se aproximan los planos musculares con puntos
separados en “U”
• Finalmente se cierra la aponeurosis del M. Oblicuo externo con sutura
continua.

Apendicitis aguda complicada
 Se debe buscar un apendicolito en la pelvis o en el área periapendicular cuando el
apéndice está perforado
 Como en la apendicitis simple, la base del apéndice debe ligarse cerca del ciego.
 Debe insertarse un drenaje si hay unacavidad de abscesobien
formada o si el cierre del muñón es friable.
 Un estudio observacional no encontró un
aumento de los resultados adversos (infección o
dehiscencia de la
herida, absceso intraabdominal, íleo prolongado u
obstrucción del intestino delgado) cuando no se
realizó irrigación ni drenaje.
Un ensayo aleatorizado de 100 niños con apendicitis
perforada encontró una tasa más baja de absceso
intraabdominal en niños irrigados con yodopovidona
frente a sin irrigación (12 frente a 16%,
respectivamente), aunque la diferencia no fue
significativa

APENDICECTOMÍALAPAROSCÓPICA
 La apendicectomía laparoscópica se puede realizar utilizando una
técnica de tres puertos (tres incisiones) o un puerto.
Alberto Chousleb K, Ariel Shuchleib C, Samuel Shuchleib Ch. Apendicectomia abierta vs laparoscopica.
Cirujano General. 2015 Sep 21; 32 (1)
Indicaciones
específicas:
– Pacientes obesos
- mujeres jóvenes
– Duda diagnóstica

TÉCNICA QUIRÚRGICA
1. vejiga esté vacía
2. preparar la piel y el campo
3. neumoperitoneo (generalmente con la aguja de Veress) mediante una incisión periumbilical
(PIA 12 y 15 mmHg)
4. se coloca el primer trocar (generalmente de 10) y se explora la cavidad (sobretodo colon
derecho, ileon terminal, genitales femeninos y presencia de colecciones intraabdominales).
5. Se colocan el resto de los trócares (de tres a cuatro trócares en total).
6. Exposición del apéndice y mesoapéndice mediante pinza atraumática
7. Visualización y sección de vasos de mesoapéndice con ganchito.
8. Ligadura de la base apendicular
9. Sección del apéndice entre las ligaduras.
10. Exteriorización del apéndice.
11. Revisión de la cavidad peritoneal.

 Figura 47.6. Posiciones de trocar más utilizadas

POSICIONAMIENTO
 PACIENTE: decúbito supino con ambos brazos a lo largo del cuerpo en la
mesa de operaciones.
 CIRUJANO Y PRIMER AYUDANTE: a la izquierda del paciente
 INSTRUMENTISTA: en el lado derecho o en línea con el cirujano y el primer
ayudante.
MONITOR: lado derecho del paciente.
Después de la inserción del trócar, la mesa se inclina en Trendelenburg y
hacia la izquierda.
 Figura: posicionamiento en
apendicitis laparoscópica

Equipo
• Equipo básico:
- tres o cuatro trócares (10 y 5
mm),
- dos pinzas atraumáticas
- un hook monopolar
- Tijeras
- una cánula de aspiración
- una pinza hemostática fina
- endoloops y endobags (“in”)
Alberto Chousleb K, Ariel Shuchleib C, Samuel Shuchleib Ch.
Apendicectomia abierta vs laparoscopica. Cirujano General. 2015 Sep
21; 32 (1)

Telescopio 10mm
Endoloops y endobags

Localización del apéndice,
en general es sencillo, a
veces requiere movilización
del ciego • Tomar apéndice
con pinza de prensión
atraumática (del meso) para
exponer mesoapéndice •
Puede requerir liberación de
adherencias.
Sección del mesoapéndice
puede realizarse mediante
cauterio bipolar , bisturí
armónico,sutura mecánica •
Clip sobre el mesoapendice
Identificación de la base
apendicular en la convergencia
de las tenias

Una vez liberado el apéndice y
disecado hasta su base, se colocan
dos ligaduras a 3-4mm de su base y
se secciona con tijera entre ellas
Para extraer el apéndice
del abdomen utilizar una
bolsa o guante estéril. •
En presencia de absceso
o peritonitis se procede
al lavado de la cavidad
peritoneal

Procedimiento
 Se pueden utilizar tres técnicas diferentes:
1. La apendicectomía laparoscópica
extraabdominal o monotrocar o "externa"
2. La apendicectomía laparoscópica "mixta“
3. La apendicectomía intraabdominal o "interna" laparoscópica

 Figura La técnica “out”.
El apéndice se ha
exteriorizado a
través del ombligo
con un telescopio
 Figura La técnica "mixta dentro-
fuera". se esqueletiza
intracorpóreamente pero se
exterioriza a través del
puerto en la fosa ilíaca
derecha o en el ombligo.
 Figura La técnica “in”.
esqueletiza y se amputa
intracorpóreamente y se
extrae a través del
ombligo.

Ventajasydesventajasrelativasde lastres
técnicasdeapendilap
OUT MIXTO IN
Contraindicaciones Peritonitis,
apendicitis
retrocecal
Obesidad Ninguno
Eficacia + ++ +++
Seguridad +++ + +
Velocidad +++ ++ +
Posibilidades
exploratorias
+ +++ +++

VENTAJAS DE APENDICECTOMÍAS LAPAROSCÓPICA

 Un segmento de epiplón firmemente adherido al apéndice: Omentectomía parcial
 La base del apéndice debe ligarse cerca del ciego. No hay ningún beneficio comprobado
de la inversión del muñón.
 Se debe aspirar todo el líquido purulento.
 Todas las incisiones y sitios de trócares que midan más de 5 mm deben cerrarse.
 Por lo general, se recomienda la extirpación de un apéndice que parece muy normal porque
puede observarse inflamación microscópica en el examen patológico
 buscarse evidencia de otras posibles causas de dolor abdominal, como:
 DIVERTICULITIS DE MECKEL,
 ILEÍTIS TERMINAL,
 ADENITIS MESENTÉRICA,
CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS

MANEJO POST-OPERATORIO
 APENDICITIS AGUDA NO
COMPLICADA
 - Vía oral a partir de las 06
horas.
 - Completar antibiótico
profilaxis.
 - Analgésico endovenoso
por 24 horas
 - Deambulación temprana.
 - Alta precoz.
APENDICITIS AGUDA COMPLICADA
- Posición semisentado o Fowler.
- Ejercicios respiratorios con inspirómetro de incentivo
- Fluido terapia, balance hídrico estricto.
- Analgésicos, antipiréticos condicionales por vía
endovenosa.
- Dieta oral progresiva según evolución
- Continuar antibióticos preoperatorios y rotarlos
según respuesta, manteniéndolos como mínimo por
siete días.
- Movilización del dren a las 24 horas postoperatorias,
y retiro definitivo al cuarto día postoperatorio. No
retirarlo si mantiene drenaje purulento continuo.
- Curaciones de herida operatoria una, dos o tres
veces al día, según estado de la misma.

SIGNOS DE ALARMA
a) Dolor abdominal progresivo
b) Disminución de la presión arterial y hematocrito
c) Oliguria o anuria.
d) Distensión abdominal acompañado de vómito bilioso
e) Fiebre en el 4to o 5to día post operatorio. Descartar infección sitio operatorio.
f) Eventración o evisceración.
g) Eritema con hiperestesia y/o crepitación en la herida operatoria. Considerar fasceitis
necrotizante.
h) Descompensación clínica brusca con peritonísmo y neumoperitoneo en el quinto día del
postoperatorio. Considerar dehiscencia del muñón apendicular.

COMPLICACIONES
PREOPERATORIAS
a) Anatómicas: -
Localización retrocecal,
retroileal, pélvico. -
Malrotación intestinal,
situs inverso.
b) Evolutivas: - Plastrón
apendicular - Peritonitis
localizada - Peritonitis
generalizada
OPERATORIAS a) Lesión de asa intestinal. b)
Lesión de uréter derecho c) Lesión de anexo
derecho d) Lesión vesical e) Oblito
intrabdominal
POSTOPERATORIAS:
a. Infección de sitio operatorio: absceso de pared o absceso
peritoneal.
b. Hemoperitoneo
c. Fístula enterocutánea
d. Obstrucción intestinal baja, por bridas y adherencias.
e. Dehiscencia de muñón apendicular. (ocurre hacia el PO5)
f. Absceso hepático piógeno.
g. Atelectasia o neumonía aspirativa.
h. Flebitis de la vena Porta
i. Cicatriz queloide o retráctil de la herida operatoria.
j. Fasceitis necrotizante

CRITERIOS DE ALTA
a) Paciente afebril y sin signos sépticos
b) Tolerancia de vía oral y tránsito intestinal funcionante
c) En apendicitis aguda no complicada a partir de las 24 horas.
d) En apendicitis aguda complicada a partir del séptimo día, estando afebril mínimo por
cuarenta y ocho horas continuas, con hemograma normal.

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