Diagnóstico y tratamiento del asma

Dr. Hiram O. Martín De Mera
MR1 Medicina Familiar
Miércoles 8 de agosto del 2012

OBJETIVOS
• Conocer el abordaje diagnóstico del asma
• Saber hacer el diagnóstico diferencial del
Asma
• Clasificar el asma dependiendo de sus
características
• Tratar el Asma dependiendo de la clasificación
2Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín8/8/2012

INTRODUCCIÓN
• Enfermedad crónica tratable
• Todas las edades y amplio espectro de severidad
• Afecta 300 millones de personas mundialmente
• Síntomas inespecíficos: SubDx/SobreDx
• Factores de Riesgo modificables y tratables
3Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín
GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION. 2011
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DEFINICIÓN
“Desorden crónico común de las vías aéreas complejo y
caracterizado por síntomas variables y recurrentes,
obstrucción de la vía aérea, hiperreactividad bronquial e
inflamación subyacente”
Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate 19.3
“Desorden definido por sus características clínicas,
fisiológicas y patológicas. La característica
predominante en la historia clínica es disnea episódica,
particularmente nocturna, a veces acompañada de tos”
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FISIOPATOLOGÍA
Mastocito
Eosinófilo
Cambios estructurales:
Hipertrofia/Hiperplasia del Músculo Liso
Incremento de Vasos Sanguíneos de la vía aérea
Hipersecreción de Moco
Hipersensibilidad Nerviosa local
Mediadores químicos:
Leucotrienos
Histamina
Citokinas
Óxido Nítrico
Prostaglandina D2
Células Involucradas:
Mastocitos, Eosinófilos,
Células T, Células
Dendríticas,
Macrófagos, Neutrófilos
Broncoespasmo
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SOAPE
• Subjetivo: Hx Cl, Factores de Riesgo
• Objetivo: Síntomas y Signos
• Análisis: Diagnóstico y Dx Dif.
• Plan: Tratamiento
• Educación: Recomendaciones

• Historia Clínica Completa:
– Enfermedad Actual = Síntomas clásicos
S:
Sibilancias
• Espiratorias
Tos
• Nocturna?
• Ejercicio?
• Seca vs.
Productiva
Disnea
• “Pecho apretado”
• Puede aparecer un solo síntoma
• Episódico?; Frecuencia de los
síntomas
• Característica de cada síntoma
• Desencadenantes
• Cambios bruscos de temperatura
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• Factores de Riesgo:
S:
Paciente Ambientales (Desencadenantes)
Genético:
• Atopia
• Hiperreactividad Bronquial
Alergenos: Ácaros, Pelo animal, cucarachas,
polvo, hongos, polen
Obesidad Infecciones: Virus
Género Fármacos: Aspirina
Sensibilizadores Ocupacionales: 300
sustancias laborales
Tabaco: Fumador activo y pasivo
Contaminación: Humo, Biomasa
Dieta: Comidas procesadas
Lactancia materna (Factor protector)
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• Examen físico:
– Asintomático:
• Puede aparecer normal… espiración forzada revelaría
sibilancia
• ORL:
– Mucosa nasal pálida
– Mucosa nasal congestiva
– Pólipos nasales
O:
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• Examen físico: Sintomático
– SIBILANCIAS: no definen severidad del cuadro
• Todo el campo pulmonar, distintos tonos,
inician/terminan en cualquier momento del ciclo
respiratorio, predominantemente espiratorios.
– HIPERINSUFLACIÓN: Hiperresonancia a la
percusión
O:
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• Examen físico: Sintomático Severo
– Sibilancias pueden estar ausentes
– Fase espiratoria prolongada
– Posición sentada en trípode
– Uso de músculos respiratorios accesorios
– Taquicardia; Cianosis
– Dificultad para hablar
O:
Síntomas de
Obstrucción
de vía aérea
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• Laboratorios:
– BHC: No necesario para diagnóstico…
• Interés en Diferencial Manual de GB: Eosinofilia >15% (Alergia
vs. Parasitosis)
• Anemia: Puede causar disnea que no responde a la terapia
contra el asma
– Niveles de IgE:
• >1000 IU/ml sugiere causa alérgica. Pacientes con eczema y
Pacientes expuestos al Moho (Aspergyllus)
– Pruebas de Alergenos:
• Pruebas en Piel y IgE específicos contra alergenos
O:
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• Gabinete:
– Placa PA tórax: Normal en el Asmático
• Sirve para descartar otras condiciones o el asmático que tiene
presentaciones atípicas
– Pruebas de Función Pulmonar
• Miden severidad de limitación del flujo aéreo
• Reversibilidad y variabilidad
• Confirma diagnóstico
• Espirometría: Volumen Espiratorio Forzado en 1 seg (FEV1) y
Capacidad Vital Forzada (CVF)
• Flujo espiratorio pico (PEF)
O:
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• Gabinete: Espirometría
• Curva volumen vs. Tiempo (FEV1 y CVF)
– Severidad; Limitación del flujo y Reversibilidad
– Mide una sola espiración forzada… CVF y FEV1
– Relación Normal FEV1/CVF >80%, menor sugiere patrón obstructivo
– Incremento del FEV1 >12% y >200ml luego de broncodilatador
• PEF: Seguimiento
– Máximo flujo alcanzado durante la determinación de la Capacidad Vital
forzada
– En el asmático, el FEV1 está disminuido, por ende el PEF también
– Incremento de 60L/min o >20% del PEF luego del broncodiltador
O:
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Diagnóstico definitivo se establece con:
1. Historia y/o presencia de Síntomas y Signos consistentes con
Asma
2. Demostración de la variabilidad de la obstrucción del flujo
aéreo
• Diagnóstico
– ¿Asma?; Dx. Dif:
– EPOC
– Síndrome de Hiperventilación y Ataque de Pánico
– Obstrucción de la Vía aérea superior
– Disfunción de las cuerdas vocales
A:
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Componente
De la Severidad Clasificación
Intermitente
Persistente
Leve
Persistente
Moderado
Persistente
Severo
Síntomas
≤ 2 días por
semana
> 2 veces por
semana pero no
diario
Diario Durante el día
Despertar
Nocturno
≤ 2 veces al mes
3 ó 4 veces por
semana
> Una por semana
pero no días
consecutivos
Todos los días
Uso de BACA
para el control
de los síntomas
≤ 2 días por
semana
> 2 veces por
semana pero no
más de una por día
Diario Varias veces al día
Interferencia con
la actividad
normal
Ninguna Menor limitación Alguna Limitación
Extremadamente
limitada
Función
Pulmonar
FEV1 N entre Crisis;
FEV1>80%
FEV1/CVF N
FEV1 ≥80%
FEV1/CVF N
FEV1 60-80%
FEV1/CVF
reducido 5%
FEV1<60%
FEV1/CVF
reducido >5%8/8/2012

• Tratamiento
– Objetivo:
• Reducir factores de riesgo
• Reducir Disminución de la Funcionabilidad normal
– Tipos de Tratamiento:
• Control o Mantenimiento
– A largo plazo para mantener el control clínico y disminuir la
inflamación
– Corticosteroides VO o IV, BALA con Esteroides Inh, Modificadores
de Leucotrienos
• Alivio o Rescate
– Por razones necesarias
– BARA, Anticolinérgicos Inh, Xantinas
P:
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Terapias de Rescate
Medicamento Dosis Efectos Adversos Comentarios
Salbutamol Inh
90 mcg/puff
2 puff prn q4-6h
Ó
5 mins previo ejercicio
Taquicardia, Temblor
Muscular,
Hipokalemia,
Hiperglicemia,
Cefalea
Incremento Ác.
Láctico
Elección evento
Agudo
No opcionales en uso
crónico
Se puede Doblar dosis
en exacerbaciones
severas
Salbutamol Soln
1.25mg/3ml
2.5mg/3ml
5 mg/ml
1.25 – 5mg en 3cc SSN
q 4-8h prn
Ipratropio Inh
17mcg/puff
2-3 puff q6h Boca seca, disminuye
secreciones
respiratorias
Menos estímulo CV,
efectivo en
Broncoespasmo sec. A
BBlockersIpratropio Soln
0.25mg/ml
0.25mg q6h
Metilprednisolona
Prednisolona
Prednisona
40-60mg PO o IV día
Ó
Dividido q12h 3-10d
“Short Burst”
Resistencia a insulina,
Aumenta el apetito,
Retención de fluidos,
Ganancia de peso,
Rubor, Ulcera péptica.
IV: Herpes, Varicella,
TBC, HTA, DM2.
Inicio acción en 1h, se
continúan hasta
alcanzar el 80% FEV1
del individuo o que los
síntomas resuelvan.Metilprednisolona
Acetato
240mg IM dosis única
National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3. 2007
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Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 22
Terapias a largo plazo
Betagonistas de Larga acción
Salmeterol IPS 50mcg 50mcg q12h Taquicardia, Temblor
Muscular,
Hipokalemia, efecto
broncoprotector con
el uso crónico no
comprobado
No se utiliza en
exacerbaciones. Solo
utilizar con
Corticoides inhalados.Formoterol Cápsula
Inhalada de 12mcg
12mcg q12h
Corticosteroides Orales Sistémicos
Metilprednisolona
Prednisolona
Prednisona
7.5-60mg PO Do única
en a.m. ó
40-60mg PO o IV día
Ó Dividido q12h 3-10d
Resistencia a insulina,
Aumenta el apetito,
Retención de fluidos,
Ganancia de peso,
Rubor, Ulcera péptica.
IV: Herpes, Varicella,
TBC, HTA, DM2.
Alternar los días de la
terapia a largo plazo
provoca menos
supresión suprarrenal
Metilprednisolona
Acetato
240mg IM dosis única
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Terapias a largo plazo
Modificadores de Leucotrienos
Montelukast 10mg h.s. Escasos reportes de
falla hepática
reversible
Atenúa
broncoespasmo
inducido por ejercicio.
No reemplaza
Corticoides.
Inhiben CytP450
Monitorizar Enzimas
Hepáticas
Zafirlukast 40mg qd ó 20mg bid
Inh. De la
Lipooxigenasa:
Zileuton
600mg PO quid
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Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 248/8/2012

Códigos por
colores de
Inhaladores
8/8/2012

• Seguimiento:
– Consultorio de 2 a 4 semanas para monitorizar
mejora de síntomas agudos
– 3 meses se observa el beneficio completo y se
reevalúa paso de tratamiento
P:
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• Cuándo referir: (Neumólogo/Alergólogo)
– Exacerbación que requirió manejo
intrahospitalario intensivo
– Exacerbación que casi cuesta la vida
– Requerimiento de tratamiento de Paso 4
– Asma no controlada en 3-6 meses con Tx activo y
seguimiento estrecho
– Requerimiento de terapia inmunomoduladora
P:
8/8/2012

• Reducción de factores de riesgo:
– Limpieza
– Exposición laboral
– Eliminación de cigarrillo
– Manejo de las alergias
– Manejo del RGE
– Variación de la dieta (Camarones, Vino, Frutas
secas, papas procesadas = Sulfitos)
E:
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Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 298/8/2012

CARACTERÍSTICAS
• Episodios progresivos de Disnea, tos,
sibilancias y opresión torácica
• No sobreestimar la severidad del ataque
• Respuesta al tx inicial con Broncodilatador es
nula y no mejora en las próximas 3h
• No mejora entre las 2-6h luego de tratamiento
con corticosteroides orales
• Empeoramiento del estado general
Severe asthma exacerbation in adults: Rapid overview. UpToDate 19.3
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Parámetro Leve Moderado Severo
Arresto
Respiratorio
Disnea
Camina, puede
acostarse
Habla, prefiere
sentarse
En reposo
Posición trípode
Habla Oraciones Frases Palabras
Estado de
Alerta
Puede estar
agitado
Usualmente
agitado
Usualmente
agitado
Mareado o
confundido
Freq Resp Incrementado Incrementado Mayor a 30/min
Retracciones
Supraesternales
No Usualmente Usualmente
Disociación
Toraco
Abdominal
Sibilantes
Moderado,
espiratorio
Alto Alto Ausente
Freq. Card Menor a 100 100 - 120 Mayor a 120 Bradicardia
PaO2 No necesario
Mayor a
60mmHg
Menor a
60mmHg
Cianosis
PCO2
Menor a
45mmHg
Menor a
45mmHg
Mayor a
45mmHg
SO2% Mayor a 95% 91-95% Menor a 90%8/8/2012

MANEJO• BACA Inh:
– 4-8 puff q20mins por 4h
– Nebulización Salb 2.5mg q20mins #3
– Nebulización constante Salb 10-15mg por 1h
• Ipratropio:
– 500 mcg Neb q20mins #3
– 8 puff q20mins por 3h
• Corticoides: Vía IM si no es posible IV
– Metilprednisolona 60-125mg IV
– Prednisona 40-60mg PO
– Dexametasona 6-10mg IV
– Hidrocortisona 150-200mg IV
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• Hidratación IV repone pérdidas insensibles
• Oxígeno para mantener SO2 >92%
• MgSO4 2g IV pp IV en 20mins en Tx previo
refractario
• Epinefrina 0.2-0.5ml (1:1000) SC asma severa
refractaria ó Terbutalina 0.25mg SC q20mins
#3dosis (Nunca Ambas)
MANEJO
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CONCLUSIONES
• El Diagnóstico del asma se basa tanto en las
manifestaciones clínicas como en la
Espirometría
• Es importante establecer un diagnóstico
diferencial
• El Estadiaje del paciente es importante como
base para el abordaje terapéutico
• Es una enfermedad crónica tratable
8/8/2012 Asma Manejo Ambulatorio - Dr.H.Martín 34

BIBLIOGRAFÍA
• Diagnosis of asthma in adolescents and adults.
UpToDate 19.3
• An overview of asthma management. UpToDate
19.3
• Severe asthma exacerbation in adults: Rapid
overview. UpToDate 19.3
• GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT
AND PREVENTION. 2011
• National Asthma Education and Prevention
Program. Expert Panel Report 3. 2007

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