Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica

Aspergilosis
broncopulmonar
alérgica
Instituto Mexicano Del Seguro Social
Centro Médico Nacional SIGLO XXI
Edwin Daniel Maldonado Domínguez
R2 de Alergia e Inmunología Clínica

¿Qué es el Aspergillus?
o Serie de especie de hongos
descritos en 1972 por el
científico Italiano P.A. Micheli
o Parecido a un aspergillum,
hisopo utilizado para rociar
agua bendita
Dávila González. 2a Edición. 2016. Tratado de Alergología. Ergon.

Hongo filamentoso,
hialino
Obicuo, causante de
enfermedad universal
Termofílico, crece a
temperatura de 15 –
55°
Crece en zonas de
excavación de tierra,
obras en construcción,
excretas de mamíferos
Esporas que miden de
1-3 μm de diámetro
Revista Alergia México 2014;61:121-126.

o Existen 900 especies
o Se clasifican en 18 grupos
o 12 se relacionan con enfermedad alérgica
A. Fumigatus
(85%)
A. Flavus (5-10%) A. Niger (2-3%) A. Terreus (2-3%)
A. versicolor A. nidulans A. glaucus A. clavatus
A. cervinus A. candidus A. flavipes A. ustus

Enfermedad Condiciones del paciente
• Aspergiloma Lesión pulmonar previa (Tuberculosis, sarcoidosis)
• Aspergilosis necrotizante crónica EPOC, Tuberculosis previa, inmunidad parcialmente alterada
• Aspergilosis invasiva Sistema inmunológico seriamente deteriorado,
especialmente si neutropenia
• Neumonitis por hipersensibilidad Respuesta de hipersensibilidad a alérgenos inhalados de
Aspergillus, no mediada por IgE
• Asma por alergia a Aspergillus Respuesta de hipersensibilidad a alérgicos inhalados de
Aspergillus, mediada por IgE
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica Respuesta inmunológica exagerada a antígenos de
Aspergillus que colonizan vía aérea

Enfermedad que ocurre cuando el sistema inmunológico
pulmonar reacciona a los antígenos de Aspergillus fumigatus,
un hongo termófilo ubicuo que coloniza la mucosa bronquial
activando al sistema inmunológico para causar daño tisular,
incluidas bronquiectasias proximales. Los pacientes con
riesgo de padecer ABPA suelen ser aquellos con asma o
fibrosis quística.
Allergy Asthma Proc. 2019; 40:421–424.

Afecta a
pacientes
con asma
hasta en el
12.9% de los
casos (2.5%
según otros
reportes)
Asma agudo
ingresado en
UCI: hasta un
35% de los
pacientes
En los
pacientes
con fibrosis
quística
afecta hasta
del 2 al 7.8%
En pacientes
con FQ: más
riesgo en
mujeres,
adolescentes
y pacientes
con función
pulmonar
más
deteriorada
Poco
frecuente en
niños <6
años

Se trata de una
reacción de
hipersensibilidad
tipo I (IgE), tipo III
(inmunocomplejos) y
tipo IVb (eosinofílica)
frente a A. fumigatus
Inhalación de esporas
Crecimiento saprofítico del hongo en forma de
hifas
Existen anormalidades bioquímicas en el
huésped que permiten su crecimiento, esputo
extremadamente viscoso

A. fumigatus
produce más de
60 proteínas que
se unen a la IgE e
IgG y estimulan a
las células T y B a
través de epítopos
específicos
Alérgeno Nombre
bioquímico
Peso
molecular
Asp f 1 Familia de la
mitogilina
18
Asp f 2 37
Asp f 3 Proteína
perixisomal
19
Asp f 4 30
Asp f 5 Metaloproteasa 40
Asp f 6 Mn superóxido
dismutasa
26.5
Asp f 7 12
Asp f 8 Aspartato
proteasa
11
Asp f 9 Isomerasa
peptidil-prolil
34
Asp f 10 Proteína choque
térmico 90
34
Asp f 11 Serín proteasa
alcalina
24
Asp f 12 90
Alérgeno Nombre
bioquímico
Peso
molecular
Asp f 15 16
Asp f 16 43
Asp f 17
Asp f 18 Serín
proteasa
vacuolar
34
Asp f 22 Enolasa 46
Asp f 23 Proteína
ribosomal L3
44
Asp f 27 Ciclofilina 18
Asp f 28 Tioredoxina 13
Asp f 29 Tioredoxina 13
Asp f 34 Proteína de
pared celular
PhiA
20
Negritas: disponibles comercialmente
Sensibilidad 92%
Especificidad 100%

La reacción contra el hongo comprende 2 fases:
Primera fase:
Interacción directa de los
antígenos y proteasas de
Aspergillus con las células
epiteliales de las vías
respiratorias
Segunda fase:
Fuerte respuesta inflamatoria de
tipo Th2 con concentraciones
altas de IgE sérica específica
para Aspergillus
• Liberación de IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13
• Síntesis de IgE e IgG4
• Existe reestructuración de la vía respiratoria

Frontiers in Bioscience. 2003; 8: 589-602.

El eosinófilo:
• Los eosinófilos intraluminales sufren la
muerte por trampas citolíticas
extracelulares (ETosis) y liberan fibras de
cromatina filamentosa al interactuar con
A. fumigatus
• Esto libera proteínas granulares tóxicas y
PAMPs reduciendo el aclaramiento de
moco
Front. Immunol. 2018; 9:2346

Débil asociación entre la concentración de esporas y la prevalencia de
ABPA
Identificación de casos de agrupación familiar
Más frecuente en individuos con haplotipos de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad
HLA-DR2 y HLA-DR5, mientras que HLA DQ2 parece ser protector
J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 ; 2(6): 703–708.

También existe mayor prevalencia de ABPA
en pacientes con mutaciones en el receptor
transmembrana de la FQ
28.5% de los afectados presentan
mutaciones vs. 4.6% de pacientes con asma
sin ABPA
Otros factores: polimorfismos detectados
en la región promotora de la IL-10 o
receptor TLR-9

Asma mal
controlado
Infiltrados
pulmonares
Bronquiectasias
centrales
• Adultos
• Pacientes atópicos
• Pruebas positivas
para varios
aeroalérgenos
Clinical & Experimental Allergy. 2013;43: 850–873.

ASMA:
• Grave con exacerbaciones
• Sibilancias, disnea, febrícula,
dolor torácico y esputo
abundante con tapones
marrones o manchas que
contienen restos fúngicos
• A veces tos crónica, infiltrados
asintomáticos, derrame pleural,
fibrosis pulmonar o neumonía

SINUSITIS FÚNGICA ALÉRGICA:
Se asocia a ABPA
frecuentemente
Respuesta
inflamatoria alérgica
en senos paranasales
No hay invasión del
tejido por el hongo
Se caracteriza por:
mucina alérgica, hifas
fúngicas y evidencia
de alergia al hongo
Síntomas de
rinosinusitis crónica
con poliposis nasal

Puede ser normal en pacientes asintomáticos
Lo más común: crepitantes, sibilancias, roncus o disminución
generalizada del murmullo vesicular
En estadios finales (fibrosis pulmonar): acropaquias, cianosis,
hipoxemia

En niños:
Presentan síntomas
sistémicos como
fiebre y pérdida de
peso
Asma mal
controlada,
sibilancias, tos
productiva
Taquipnea, disnea,
dolor torácico
Edad media de 12.9
años
Periodo de latencia
de hasta 10 años
antes del
diagnóstico
Pediatr Allergy Immunol. 2020;31(Suppl. 26):20–22.

Se basa en los 4 clásicos criterios de Rosenberg
• Asma que puede ser desde leve intermitente hasta grave
• IgE sérica total elevada (>1,000 ng/ml o >410 UI/ml)
• Hipersensibilidad cutánea inmediata frente a A. fumigatus
• Serología positiva a A. fumigatus: IgE y/o IgG específica en
concentraciones elevadas
• ABPA-S (seropositiva): no bronquiectasias centrales
• ABPA-BC: con bronquiectasias centrales
Cureus. 2019; 11(4): e4538.

Localización de bronquiectasias:

Bronquiectasias
Periféricas Centrales

Otros datos adicionales que favorecen el
diagnóstico:
• Infiltrados transitorios y/o fijos en las radiografías de tórax
• Precipitinas positivas para A. fumigatus
• Eosinofilia en sangre (>1,000 eosinófilos/mm3
Además:
Cultivo de esputo con A. fumigatus, expectoración de moldes de moco
viscoso con hifas, presencia de respuesta tardía en la prueba cutánea
de hipersensibilidad inmediata

Otros criterios diagnósticos:
Comité de la AAAAI (American
Academy of Allergy, Asthma &
Immunology) (2012)
Criterios mínimos esenciales:
• Asma o fibrosis quística
• Reactividad cutánea a
Aspergillus
• Niveles elevados de IgE sérica
(>1,000 ng/mL)
Más 1 o 2 de los siguientes:
• Niveles elevados de IgE e IgG
contra A. fumigatus (2
determinaciones)
• Bronquiectasias proximales
centrales
Grupo de trabajo ISHAM (International Society for
Human and Animal Mycology) (2013)
Condición predisponente:
• Asma o fibrosis quística
Criterios obligatorios (ambos tienen que estar presentes)
• Prick test + para Aspergillus o IgE específica para
Aspergillus
• Elevación de la IgE sérica total (>1,000 IU/ml)
Otros criterios (al menos 2 tienen que estar presentes)
• Precipitinas séricas contra A. fumigatus o IgG contra A.
fumigatus elevada por inmunoensayo
• Radiografía con opacidades pulmonares
• Eosinófilos >500 células sin tratamiento esteroideo previo

Criterios adicionales que apoyan el diagnóstico:
• Infiltrados en RX de tórax
• Precipitinas A. fumigatus
• Eosinofilia periférica
• Tapones de moco
ABPA-BC
• Criterios de ABPA-S
• Bronquiectasias centrales en TAC de tórax
En resumen:
ABPA-S
• Asma
• Prueba cutánea inmediata para Aspergillus
• IgE total >1,000 KU/L
• IgE o IgG específica A. Fumigatus

Demostración de pruebas inmunológicas específicas frente a alérgenos
de A. fumigatus y datos de activación de sistema inmune:
Pruebas alérgicas: Prick positivo en el 40% de los pacientes, si
es negativo y alta sospecha, realizar pruebas intradérmicas
Eosinofilia periférica: habitual, hasta >1,500 células mm3. Más
alto en pacientes con bronquiectasias, solo presente en el 40%

Pruebas serológicas:
• Niveles elevados de IgE e IgG frente a A. fumigatus, entre 3 y 8 veces
más altos que en asmáticos sin ABPA
• Más elevados en pacientes con bronquiectasias
• Nivel >0.35 KU/L se considera suficiente
• Precipitinas: presentes en el 69% de pacientes con ABPA, sin
embargo no son exclusivas de ABPA, están en 12% de asmáticos,
27% con pulmón del granjero y 3% de sujetos sanos

Se considera 1,000
UI/ml como criterio
También es útil en el
seguimiento
Más baja en remisión,
tratamiento con
esteroide y estadios
finales
Incremento mayor del
100% basal indica
EXACERBACIÓN
Descenso del 35%
durante 6 semanas se
considera REMISIÓN
Frecuente que, a pesar
del tratamiento, la IgE
se mantenga >400
IU/ml

Componente de la pared celular del hongo secretada en la fase de crecimiento
Determinación aislada da una alta tasa de falsos positivos
Cuando se combina con detección de DNA del hongo en esputo por PCR y
determinación de IgE e IgG específicas puede ser útil
Ayuda a diferenciar, sobre todo en pacientes con fibrosis quística, colonización
simple de ABPA y asma por alergia a Aspergillus

La TAC de tórax de alta resolución es el estudio de
elección para diagnóstico y seguimiento
La radiografía simple de tórax también puede ser
fundamental en el diagnóstico
La resonancia magnética es menos sensible para mostrar
los infiltrados parcheados que la TACAR

Puede ser
normal en el
50% de los
casos
Las imágenes
se dividen en:
Imágenes permanentes
• Bronquiectasias centrales
• Sombras de líneas paralelas
(engrosamientos bronquiales)
• Sombras de anillos de 1-2 cm de
diámetro (bronquios dilatados en
corte transversal)
• Fibrosis pulmonar
• Enfisema y cavitaciones
localizadas
Imágenes transitorias
• Atelectasias lobares o segmentarias
• Infiltrados perihiliares
• Imágenes en “vías de tranvía” (edema
de paredes bronquiales)
• Imágenes en “copa de vino” en lóbulos
superiores
• Niveles hidroaéreos en bronquios
centrales dilatados
• Imágenes en “dedos de guante” en
bronquios distales obstruidos y llenos
de secreciones
• Condensaciones masivas, uni o
bilaterales

Los patrones
radiográficos
transitorios más
comunes son:
• Opacidades
heterogéneas
condensación
bilaterales

• Signo de las “vías de
tranvía” (edema de la
pared bronquial con
diámetro normal

• Imágenes en dedo de
guante (bronquios
distales obstruidos
llenos de
secreciones)

• Imagen en forma
de V o “copa de
vino”, por
impactación de
moco y retención
de secreciones en
bronquios de
lóbulos superiores

Los patrones
radiográficos
permanentes más
comunes son:
• Bronquiectasias
centrales

Procedimiento de elección para el estudio, puede ser normal en el 23% de los casos
Estudio de elección para valorar bronquiectasias que están presentes en el 76%
de los pacientes
5-15% de pacientes con pruebas alérgicas a AF pero sin criterios de ABPA tienen
bronquiectasias, pero cuando afectan >3 lóbulos es sugestivo de ABPA
Las más comunes son centrales, pero también pueden ser periféricas, varicosas o
quísticas

Bronquiectasias centrales en ABPA

Tapones
mucosos
hipodensos, pero
también existen
tapones
hiperdensos
Bronquios
totalmente
ocluidos y
dilatados
(opacidades
tubulares o
circulares
densas)
Niveles
hidroaéreos,
engrosamiento
de paredes
bronquiales y
sombras de
líneas paralelas
extendiéndose a
la periferia
Parénquima:
condensaciones,
parcheado
heterogéneo,
cicatrices
redondeadas,
fibrosis,
neumotórax,
cavitaciones,
enfisema bulloso
y engrosamiento
pleural

Bronquiectasias cilíndricas y quísticas
Cavidades pulmonares de pared gruesa con material
en el interior
Cavidades pulmonares de pared gruesa con material en el interior Hidroneumotórax derecho

De acuerdo a los hallazgos tomográficos, Agarwal clasifica a
los pacientes en grupos:
Clasificación Hallazgos
ABPA –S
(serológica)
Todos los criterios Dx de ABPA, pero sin
anormalidades en TACAR
ABPA-B
(con bronquiectasias)
Todos los criterios Dx de ABPA, incluyendo
bronquiectasias
ABPA-HAM
(moco hipertenso)
Todos los criterios Dx de ABPA, incluyendo la
presencia de moco hipertenso
ABPA-CPF
(con fibrosis pleuropulmonar crónica)
ABPA con al menos 2 o 3 datos radiológicos (fibrosis
pulmonar, cicatrices parenquimatosas, aspergiloma,
engrosamiento pleural) sin presencia de moco
hiperdenso

Poco sensibles y nada específicas para el diagnóstico de la
enfermedad
Durante las exacerbaciones: patrón restrictivo, con reducción en
CPT, CV, FEV1 y capacidad de difusión de monóxido de carbono
También pueden presentar patrón obstructivo permanente, o en
estadios finales patrón restrictivo permanente

No es necesario en la
mayoría de los casos
recurrir a biopsia
Se observan
alteraciones diversas
Dilataciones de
bronquios,
impactaciones de moco
Cuerpos de Charcot-
Leyden, espirales de
Curshmann y cuerpos
de Creóla
Bronquiolitis obliterante,
granulomatosa,
infiltrado eosinofílico y
fibrosis pulmonar
Revista Alergia México 2014;61:121-126.

Patterson definió varios estadios en función de: gravedad del asma, datos
radiológicos y hallazgos de laboratorio. No son fases de la enfermedad.
Estadio IgE total Precipitinas en
suero
Eosinofilia
periférica
Infiltrados en
radiografía
IgE e IgG:
AF
I AGUDA NUEVA
ABPA activa
Muy elevada Presentes Presente Lóbulos medios o
superiores
Presentes
II REMISIÓN
Clínica y serológica
Elevada o normal Presentes/Ausentes Ausente No infiltrados por 6
meses
Presentes/
Ausentes
III EXACERBACIÓN
Activa recurrente
Incremento
marcado
(>100% basal)
Presentes/Ausentes Presente Lóbulos medios o
superiores
Presentes
IV ASMA
CORTICODEPENDIENTE
Asma Secundaria a ABPA
Elevada o normal Presentes/Ausentes Presente/Ausente Pueden aparecer
nuevos infiltrados
especialmente si
Prednisona >30 mg
Presentes /
Ausentes
V FIBROSIS
Secundaria a ABPA no
tratada
Elevada o normal Presentes/Ausentes Ausente Lesiones de fibrosis,
bullas o cavidades
Generalmente,
presentes
Cureus. 2019; 11(4): e4538.

Enfermedades que cursan con eosinofilia en sangre
• Asma
• Neumonías eosinofilicas
• Granulomatosis eosinofílica con poliangitis
• Infestaciones pulmonares
Enfermedades que cursan con infiltrados pulmonares
• Infiltrados pulmonares en sujetos asmáticos: nuemonías víricas y bacterianas, sarcoidosis,
tuberculosis, linfomas, etc.
• Forma “localizada” de ABPA
Enfermedades que cursan con incremento de IgE sérica total
• Dermatitis atópica
• Wiskott Aldrich
• Síndrome hiper IgE

ABPA SFAS (Severe Asthma with Fungal
Sensitization)
Infiltrados pulmonares Si No
Eosinofilia Si (sin corticoesteroides) No necesario
Bronquiectasias centrales Sí (¿fases iniciales? No
Tapones de moco Habitualmente Desconocido
Sinusitis crónica Ocasional A veces
Precipitinas + AF Si (casi todos) No
IgG + AF Sí No
Pruebas alérgicas + AF Sí Sí / No
Pruebas alérgicas + a otros hongos No Sí / No
IgE total >1,000 IU/ml Sí (>500 si corticoesteroides) No
IgE + AF 4,6 Sí No
Colonización bronquial AF Sí Desconocido

o Similar a ABPA, pero producido por otros hongos distintos
a A. fumigatus
o Clínica compatible, con pruebas cutáneas y serológicas
para A. fumigatus negativas
o Examen microbiológico de esputo aporta el diagnóstico
o Causado por más de 30 hongos: Candida,
Helminthosporium, Curvularia, Penicillium, Dreschlera y
Stemphulium

El moco
bronquial y las
alteraciones
estructurales del
bronquio son
un excelente
ambiente para
A. fumigatus
Se asocia con
un deterioro de
la función
respiratoria,
mayores tasas
de colonización,
neumotórax,
hemoptisis y
peor estado
nutricional
Clínica se
caracteriza por
sibilancias,
infiltrados
transitorios,
tapones de
moco y
bronquiectasias
centrales
El diagnóstico
en estos
pacientes no
solo es
serológico o
con pruebas
alérgicas
positivas

Criterios diagnósticos de ABPA en
pacientes con FQ
• Criterios
diagnósticos
clásicos de ABPA
en FQ
• Deterioro agudo o subagudo no atribuible a otra
etiología
• Prueba cutánea inmediata positiva para A. fumigatus
o IgE específica
• IgE sérica total >1,000 IU/ml (>2,400 ng/ml) salvo si
esteroide sistémico
• Precipitinas o IgG contra AF en suero
• Cambios nuevos en RX de tórax o TC (infiltrados,
tapones) que no ceden con antibióticos o
fisioterapia

Objetivo: supresión de
respuesta inmunológica a A.
fumigatus
Prevenir exacerbaciones,
evitar desarrollo de
bronquiectasias y
complicaciones crónicas
El tratamiento se basa
principalmente en:
Corticoesteroides
sistémicos y agentes
antifúngicos

Tratamiento de
primera elección
Disminuyen
esputo, bloquean
reacción
inmunológica
Ayudan a resolver
infiltrados
radiológicos
Dosis bajas se
asocian a mayor
recurrencia
La dosis y
pauta de
esteroide
varía
dependiendo
del estadio

Estadio I y III
• 0.5 – 1 mg/kg/día de
Prednisolona por 14
días
• Posterior dosis en
días alternos
• Reducción lenta en 2
a 3 meses
• A partir del 3er mes
bajar 2.5 mg cada 2
semanas hasta
suspender
Estadio IV
• Prednisolona 10 a 40
mg a días alternos
durante varios años
• Mal pronóstico si
FEV1 <0.8 L
Estadio V
• Prednisolona a
diario, aunque las
alteraciones son
irreversibles

Otros esquemas propuestos:
• 0.5 mg/kg de Prednisona todas las mañanas 2
semanas
• Luego días alternos 6-8 semanas
• Si a las 8 semanas la IgE disminuyó en 1/3 y no hay
infiltrados en RX de tórax de control, la Prednisona
se reduce 5 mg cada 2 semanas hasta suspender
• Si la IgE se duplica a las 8 semanas, se incrementa la
dosis de Prednisona

Esteroide intravenoso:
o Pulsos de Metilprednisolona mensual (10-20
mg/kg/día) por 3 días consecutivos + Itraconazol
o Se ha demostrado eficaz en la reducción de
síntomas subjetivos como mediciones objetivas
o Se puede considerar en pacientes que demuestren
resistencia a terapia oral

Los corticoides inhalados
a dosis altas ayudan a
síntomas de asma grave,
pero no previenen
impactación de tapones
de moco ni infiltrados,
así como tampoco
exacerbaciones o
progresión de la ABPA

• A pesar de buena respuesta al esteroide, más del 50%
de los pacientes recidivan cuando estos disminuyen, y
entre 20-40% se vuelven corticodependientes
• Es importante disminuir carga antigénica
• Se emplean antifúngicos azoles junto con los
corticoesteroides orales en pacientes sin FQ

¿En quién se recomiendan los antifúngicos?
Pacientes que requieren dosis
altas de corticoides para
control
Pacientes que sufren
exacerbaciones o efectos
secundarios a la medicación
¿Qué fármaco y que dosis?
Itraconazol (también puede ser Voriconazol o Posaconazol) 200 mg
3 veces al día durante 3 días, luego 200 mg 2 veces al día (niños 5
mg/kg/día) con las comidas por al menos 3-6 meses

Otros tratamientos:
Anfotericina B: profilaxis para pacientes con trasplante
pulmonar, se puede emplear inhalada en pacientes con FQ con
buena respuesta, posología no está definida
Omalizumab: resultados alentadores, mejoría de los síntomas,
menor número de exacerbaciones, menor necesidad de
tratamiento con corticoides orales y antifúngicos

Mepolizumab:
• Estudio de 20 pacientes
con ABPA, se evaluó la
efectividad de
Mepolizumab 100 mg cada
4 semanas por 6 meses
• RESULTADOS:
J Allergy Clin Immunol Pract. 2020; 8(7): 2412-2413.

Complicado, difícil diferenciar entre exacerbaciones por ABPA o proceso
infeccioso
Corticoides sistémicos
Itraconazol oral (peor absorción)
Voriconazol

• Espirometría anual
• Tratamiento de comorbilidades (rinitis,
rinosinusitis)
• Evitar lugares con altos niveles de moho
• Inmunoterapia específica sin extractos
que contengan Aspegillus

Se realiza con la IgE sérica (al momento del diagnóstico y se repite a las 4 y 8 semanas y
luego cada 8 semanas durante 1 año)
Disminuye del 30 al 40% a los 2 meses de tratamiento
Reaparición de síntomas, IgE elevada y nuevos infiltrados: estadio III
Si paciente estable, valorar cada 4-6 semanas

• Debemos tener alto grado de sospecha de la
enfermedad en pacientes con FQ y asma grave
• Pacientes con “riesgo de ABPA” hacer un
seguimiento
• Corticoides orales siguen siendo la piedra
angular en el tratamiento

Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica

Similar a Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (20)

Más de Edwin Daniel Maldonado Domínguez

Más de Edwin Daniel Maldonado Domínguez (20)

Último

Último (20)

Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica