El paciente presenta dolor lumbar irradiado con incontinencia de esfínteres sugestivo de espondilodiscitis. Los estudios complementarios muestran leucocitosis, sedimento urinario positivo y screening toxicológico positivo para marihuana y benzodiacepinas. El paciente desarrolla fiebre en la internación y los hemocultivos son positivos para S. aureus resistente. El diagnóstico final es espondilodiscitis por S. aureus resistente que responde al tratamiento antibiótico adecuado.

1. ATENEO DE CLINICA MÉDICA/
SALA X
DR. NICOLÁS LUIS UGARTE

2. Paciente de 58 años
ANTECEDENTES
 EPOC
 HTA
 Consumo de drogas de abuso (marihuana, cocaína y benzodiacepinas)
 Fractura expuesta de fémur izquierdo de larga data con resolución
quirúrgica
 Cirugía torácica por herida de bala

3. GUARDIA
 Llega a la Guardia refiriendo dolor lumbar bilateral, 9/10 de intensidad, de 10 días de
evolución que irradia a la región posterior del muslo, no calma con analgésicos comunes.
Asociado a incontinencia de esfínteres.
 Es evaluado por el servicio de traumatología indicando tramadol /dexametasona EV con
leve mejoría del dolor, 7/10.
 Se interconsulta con neurología ,al examen físico: bradipsiquia, sin déficit motor.

4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Laboratorio : Hto:42%,GB:16.800,Plaquetas:147.000,Glucemia:132,
Urea:55,Creatinina:0,87, Sodio:136 , Potasio: 3,6 GOT:29,GPT:29,
Bilirrubina Total: 1,16 TP:88

5. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Rx de tórax , Rx de columna frente y perfil , ECG sin hallazgos
patológicos.
 Sedimento urinario: Leucocituria
 Screening toxicológico en orina: positivo para marihuana y para
benzodiacepinas

6. MEDICACIÓN HABITUAL
 Fluticasona/Salmeterol 2 PAFF cada 12 hs
 Salbutamol e Ipratropio a demanda
 Rosuvastatina 10mg/día
 Losartán 25 mg cada 12 hs

7. ANTECEDENTES PERSONALES
 Padre fallecido por cirrosis complicada
 Madre fallecida por Carcinoma de pulmón
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Alcohólico
 Tabaquista 20 pack year
 Hepatitis A
 Fiebre tifoidea

8. EXAMEN FÍSICO
 CVS: TA:110/60 mmhg ,FC: 83 lpm,FR:20 cpm,Tª :36,1 Cª ,SAT O2:94
% al 0,21
 Diuresis y catarsis positiva
 Paciente vigil, Bradipsíquico ,Glasgow 15-15, sin signo de foco motor
agudo ni meníngeo .ROT conservado y reflejo fotomotor y
consensuado conservados.
 Abdomen plano,blando con Dolor en hipogastrio a la palpación
superficial .Sin reacción peritoneal .No se palpan visceromegalias y
RHA + .
 Puntos ureterales medios positivos. Refiere disuria.

9. DX DIFERENCIALES?
Lumbalgia:
Neoplasicas : tumor metastasico ( Mama, Prostata, Tiroideo, Pulmonar y
Renal) O Síndrome de Compresión medular : dolor periferico de reciente
aparicion acompañado de fiebre y relajación de esfínteres .
Infecciosas :leucocitosis diuresis puntos, ureterales positivos ITU ,urolitiasis ,
pielonefritis, absceso epidural-espinal,absceso del psoas
Espondilodiscitis : dolor espinal nuevo, bradipsiquia , Lecucocitosis con
neutrofilia
Hernia discal : dolor a la movilización , signo de Lasague + , dolor que irradia
a glúteo y muslo
Reumatológicos / inflamatorios : Espondilitis anquilosante .Fibromialgia
Intoxicación : Bradipsiquia toxicológico +

10. EVOLUCION
 En la internación (segundo dia), se constata registro febril con T=38ºC.
Se realizan hemocultivos x2, urocultivo y rx de torax.
 Hemocultivo 2/2: S. Aureus Met Resistente de la comunidad. Urocultivo
-
 GB : 20.100 (Neu:91.5 / )
 PCR 7.24
 VSG 53 mm/hs

11. ESPONDILODISCITIS
 La osteomielitis (OM) vertebral (OMV) es la afección de la columna vertebral de
origen infeccioso. Puede involucrar a los cuerpos vertebrales, espacios, discos
intervertebrales adyacentes (como parte del mismo proceso patológico) y con
menos frecuencia a los denominados “elementos posteriores” (espina y
láminas vertebrales).
 Desde el punto de vista de la terminología, cuando la infección afecta el disco
intervertebral, el término para describir esta condición es discitis, si invade
sólo los cuerpos vertebrales, la infección se designa mas correctamente
como OMV o espondilitis. Sin embargo, al momento del diagnóstico, en la
mayoría de los casos la infección ya ha comprometido ambas estructuras, por
lo que ambos términos se usan en forma indistinta. A los fines prácticos el
término espondilodiscitis es sinónimo del término OMV y espondilitis, y los
términos se utilizan en forma intercambiable. El absceso epidural y el
compromiso de los músculos o grupos musculares adyacentes, que pueden
expresarse como una complicación de la OMV, son en realidad un estadio de
la misma patología.

12.  La OMV usualmente ocurre por diseminación hematógena, desde
focos infecciosos distantes o como complicación de una bacteriemia
primaria, debido a la amplia y particular vascularización de la columna,
lo que la convierte en asiento frecuente de focos secundarios de
sepsis.
 Las vértebras son el sitio mas común de OM hematógena en adultos.
El disco intervertebral, ubicado en el espacio intervertebral, no tiene
irrigación directa en el adulto (es avascular), por lo que las OMVN
originadas por siembra hematógena suelen afectar dos vértebras
adyacentes y el disco intervertebral.

13. CLASIFICACIÓN DE LA OMV
 Es según su mecanismo fisiopatológico:
 a. Nativa (OMVN) o Primaria
 b. Postoperatoria
 c. Por contigüidad

14. NATIVA (OMVN) O PRIMARIA:
 Nativa (OMVN) o Primaria: representa usualmente la complicación de una
bacteriemia, con o sin endocarditis.
 Usualmente se presenta con dolor intenso que no responde a analgésicos, y se
acompaña de parámetros inflamatorios elevados, con o sin fiebre.

15. POSTOPERATORIA:
 Puede estar asociada a elementos de fijación o no

16. POR CONTIGUIDAD:
 En general ocurren en la columna sacra, secundarias a úlceras por
decúbito o infecciones de los tejidos blandos suprayacentes; también
pueden desarrollarse como consecuencia de rotura de vísceras
huecas.

17. ETIOLOGÍA
 La geografía y los hábitos socioculturales tienen influencia sobre los
agentes etiológicos de OMV. Brucella melitensis es causa importante
de OMV en Oriente Medio y países Mediterráneos. Burkholderia
pseudomallei (melioidosis) es un patógeno potencial de OMV en
regiones peri ecuatorianas; y Salmonella spp en Sudamérica.
 La mayoría de las OMV son monomicrobianas. La causa global mas
común de OMV es S. aureus, responsable de >50% de los casos
en los países desarrollados.

18. RMN

21. PROTRUSIÓN DISCAL ANTERIOR A NIVEL L1-L5, A NIVEL DE L4-L5 EXTRUSIÓN
DISCAL ANTERIOR CON OBSTRUCCIÓN NEUROFORAMIDAL CON MIGRACIÓN
CAUDAL BILATERAL QUE CONTACTA CON ESPACIO SUBDURAL ANTERIOR AL IGUAL
QUE A NIVEL DE L2-L3, SE VISUALIZA DISTESIS ANTERIOR A NIVEL DE L3 SOBRE L4
Y L4 SOBRE L5.

22. TRATAMIENTO
 Inicial: Rifampicina ,TMS y Daptomicina
 Ajustado a antibiograma: realizo 26 días de Rifampicina, 20 dias de
daptomicina y 9 dias de clindamicina.

23. ECOCARDIOGRAMA
TRANSESOFAGICO :
Conclucion
 ESTUDIO CON BAJA PROBABILIDAD DE ENDOCARDITIS

24. FONDO DE OJO:
HEMORRAGIAS RETINALES CON CENTRO PALIDO COMPATIBLES CON
MANCHAS DE ROTH , Y EL RESTO DEL FO DE OJOS DEL TIPO SP: PAPILA
DE BORDES NETOS, EXCAVACIÓN FISIOLOGICA, MACULA SP

25.  El paciente evoluciona afebril con hemocultivos negativos, con mejoria
del dolor.
 Alta
 Seguimiento por consultorios externos de traumatología y clínica
medica.

26. ALGORITMO PROPUESTO ANTE LA
SOSPECHA DE OMV
Situaciones en las que debe sospecharse este diagnóstico
 Dolor espinal nuevo o que empeora agudamente, especialmente si se acompaña de
fiebre Signo neurológico periférico nuevo acompañado de fiebre
Dolor espinal luego de una bacteriemia por S. aureus o endocarditis infecciosa
 Evaluación inicial
 Historia clínica con especial atención a los datos epidemiológicos para brucelosis,
tuberculosis, procedimientos invasivos urológicos, focos infecciosos a distancia.
PCR, VSG, hemograma,Hemocultivos (rédito aproximado 70% si se toman antes del
inicio ATB) Urocultivo
Radiografía simple de columna
RNM de columna
Serología para Brucelosis (según epidemiología y área geográfica)
 Manejo inicial
 Paciente séptico o inestable: iniciar ATB empíricos luego de tomar muestras.
Paciente estable, sin absceso, sin compromiso neurológico: continuar algoritmo
diagnóstico etiológico Paciente con absceso, columna inestable o compromiso
neurológico: RNM de urgencia, conducta quirúrgica diagnóstica y terapéutica e inicio de
ATB empíricos

27. BIBLIOGRAFÍA PRIMARIA
 Sociedad Argentina de Infectología -Manejo de infecciones
osteoarticulares

28. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA
 Zimmerli W. Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. The New England journal of medicine. Mar 18
2010;362(11):1022-1029.
 Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. The
Journal of Antimicrobial Chemotherapy. Nov 2010;65 Suppl 3:iii11- 24.
 Duarte RM, Vaccaro AR. Spinal infection: state of the art and management algorithm.
 European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal
Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. Dec
2013;22(12):2787-2799.
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 Infectious Diseases Society of America. Sep 15 2015;61(6):e26-46.
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 European journal of radiology. Apr 2006;58(1):27-40.
 Treglia G, Focacci C, Caldarella C, et al. The role of nuclear medicine in the diagnosis of
 2012;16 Suppl 2:20-25.
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 Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. May
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