Este documento resume un taller sobre el tratamiento farmacológico de la osteoporosis posmenopáusica. Describe los medicamentos bifosfonatos y ranelato de estroncio, su mecanismo de acción, presentaciones y posología. Explica que el objetivo terapéutico es reducir las fracturas por fragilidad mediante la disminución de la destrucción ósea. Resalta la eficacia demostrada de los bifosfonatos en reducir fracturas vertebrales y de cadera.

1. Taller de actualización terapéutica en el tratamiento de la osteoporosis
11 de mayo de 2010
Descripción y lugar en terapéutica de los
medicamentos para el tratamiento de la
osteoporosis primaria posmenopáusica.
Bisfosfonatos y ranelato de estroncio
Cecilia Calvo Pita
SSCC de Servei del Salut de les Illes Balears

2. El objetivo terapéutico
en la osteoporosis es
reducir las fracturas por
fragilidad, no
incrementar la DMO

3. fractura por fragilidad
Aquella ocasionada por un traumatismo
de bajo impacto (por ejemplo una caída
estando de pie o en sedestación)
Se consideran como típicamente
osteoporóticas las fracturas de la
extremidad proximal del fémur, vértebra
y muñeca, aunque, en general, cualquier
hueso es susceptible de fracturarse
Las fracturas por fragilidad y sus complicaciones
son la consecuencia clínica de la osteoporosis

4. Abordaje terapéutico de la osteoporosis posmenopáusica
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Encaminado a conseguir un hueso menos frágil
y que no se rompa con pequeños traumatismos
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Incluye la modificación del estilo de vida para
evitar el deterioro del sistema
musculoesquelético y la prevención de caídas

5. Tratamiento farmacológico
Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares
CALCIO y VITAMINA D
Los fármacos se incorporan a la Guía
Interniveles de Baleares tomando como
BIFOSFONATOS criterios de selección la eficacia, seguridad,
adecuación y coste comparados, o bien las
RALOXIFENO/BAZEDOXIFENO que aporten mayores evidencias en dichos
criterios
CALCITONINAS
ESTRONCIO
EVIDENCIA CIENTÍFICA
PTH y ANÁLOGOS

6. ¿Qué criterios hemos valorado para posicionar los fármacos en la GFIB?
eficacia
seguridad
Criterios primarios
Balance
beneficio/riesgo
conveniencia
coste
Criterios secundarios

7. Eficacia: generalidades de los ensayos clínicos en osteoporosis
Son controlados con placebo
No hay estudios comparativos directos entre los diferentes fármacos
No suelen incluir mujeres mayores de 80 años (las de mayor riesgo
de fractura de cadera)
No hay evidencia de eficacia en mujeres menores de 65 años
Los de buena calidad tienen, en general, una duración de tres a
cuatro años
La variable de valoración relevantes son las fracturas por fragilidad:
vertebrales y no vertebrales (entre ellas, las de cadera)
Las mujeres incluidas en los ensayos recibían suplementos de calcio y
vitamina D

8. Resumen de la eficacia de los medicamentos con indicación en
osteoporosis
Extraído de “Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres
de la Comunidad de Madrid”. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2007

9. Recomendaciones de selección de la GFIB

10. Utilización de los medicamentos para la osteoporosis

11. Bisfosfonatos
y ranelato de estroncio

12. Mecanismo de acción
BISFOSFONATOS
Efecto antirresortivo: disminuyen la destrucción del hueso al actuar
sobre los osteoclastos
RANELATO DE ESTRONCIO
La parte activa de la molécula es el ión estroncio, que se incorpora al
hueso sustituyendo al calcio. Se ha promocionado como de acción
“dual”: inhibe la resorción ósea a la vez que favorece la formación de
hueso

13. Presentaciones comerciales y posología
BISFOSFONATOS
Fármaco ETIDRONATO ALENDRONATO RISEDRONATO IBANDRONATO ZOLEDRONATO
400 mg/día en
Posología oral pauta cíclica de 14
10 mg/día 5 mg/día --- ---
diaria días cada tres meses
No más de 20 ciclos
70 mg/semana
35 mg/semana
Posología oral
--- 150 mg/mes ---
larga + vit D 2.800 UI
2 x 75 mg/mes
+vit D 5.600 UI
Administración
intravenosa
3 mg/3 meses 5 mg/año
HOSPITAL
RANELATO DE ESTRONCIO
Granulado para suspensión oral: 2 g diarios

14. Condiciones de administración
BISFOSFONATOS
•Todos exigen unas condiciones especiales de administración: en ayunas, antes de la primera comida
del dia: 30 minutos antes en el caso de alendronato y risedronato y 1 hora en el caso de ibandronato
•Los comprimidos deben tragarse enteros, sin permitir que se disuelvan en la boca y sin masticar,
acompañados de un vaso grande de agua (120-240 mL)
•Necesidad de permanecer erguido tras la ingesta par evitar el reflujo esofágico
•Separados de las comidas y de los suplementos de calcio y vitamina D
•La administración semanal ha demostrado proporcionar una mayor adherencia al tratamiento que
la diaria
•La administración mensual no ha demostrado proporcionar una mayor adherencia al tratamiento
que la diaria, sólo preferencia por parte de las pacientes (estudio BALTO)
RANELATO DE ESTRONCIO
•Se recomienda administrarlo fuera de las comidas y separado de los suplementos de calcio y de los
antiácidos
•No requiere de las condiciones especiales de administración de los bisfosfonatos

15. Eficacia de los bisfosfonatos
Resultados de los ensayos clínicos de eficacia con bisfosfonatos:
Reducción fracturas vertebrales Reducción fracturas de cadera
ETIDRONATO SÍ NO
ALENDRONATO SÍ SÍ
Ensayos FIT (Black 1996, Cummings 1998) Ensayo FIT-1 (Black 1996)
RISEDRONATO SÍ SÍ
Ensayos VERT (Harris 1999, Reginster 2000) Ensayo HIP (Mc Clung 2001)
IBANDRONATO SÍ NO
Ensayo BONE (Chesnut 2004)
ZOLEDRÓNICO SÍ SÍ
(Lyles 2007) Ensayo HORIZON (Black 2007)

16. Eficacia de ranelato de estroncio
•En el ensayo SOTI (prevención secundaria de fracturas) demostró una
reducción de las fracturas vertebrales radiológicas
•En el ensayo TROPOS (población mixta) redujo las fracturas no vertebrales, en
el límite de la significación estadística, mayor eficacia en el subgrupo de
pacientes mayores de 74 años y Tscore =< 3

17. ¿Cuál es la magnitud del efecto del tratamiento de la osteoporosis?
Boletín Terapéutico Andaluz 2008, Vol. 24, Nº 4
Alendronato reduce la incidencia de fracturas de cadera en mujeres con osteoporosis en
aproximadamente un 1% (RAR)

18. Maximizando la eficacia del tratamiento farmacológico
•Los medicamentos para el
tratamiento de la
osteoporosis son más
eficaces en pacientes que
han sufrido una fractura
previa (prevención
secundaria)
•Los medicamentos para el
tratamiento de la
osteoporosis son más
eficaces en las mujeres de
mayor edad (sin evidencia en
>80 años)
Las intervenciones preventivas siempre son más eficaces en
los sujetos que presentan un mayor riesgo basal

19. Reacciones adversas de los bisfosfonatos orales
•Efectos gastrointestinales de tipo general: dispepsia, dolor abdominal, diarrea,
estreñimiento
• Alteraciones a nivel esofágico: esofagitis, erosiones y úlceras
•Los ensayos de risedronato no excluían a pacientes con problemas
gastroesofágicos, pero su superioridad sobre alendronato sólo sería concluyente si
hubiese un ensayo comparativo directo
•Osteonecrosis mandibular
•Se ha descrito síndrome pseudogripal con la administración semanal/mensual
•¿Fracturas atípicas? precedidas de dolor óseo, sin traumatismo previo y en
ocasiones fracturas de cadera bilaterales
No parece que ninguno de los bifosfonatos presente un perfil de seguridad
más favorable que los otros

20. Reacciones adversas de ranelato de estroncio
•No presenta los efectos adversos
gastroesofágicos de los
bifosfonatos, pero sí nauseas y
diarrea
•Se ha asociado con un
incremento de tromboembolismo
venoso y embolia pulmonar
•Síndrome DRESS (Drug Rash with
Eosinophilia and Systemic
Symptoms) que requiere la
interrupción inmediata del
tratamiento

21. Contraindicaciones y precauciones
BISFOSFONATOS
•Contraindicados en pacientes con alteraciones esofágicas o trastornos que
retrasen el vaciado gástrico
•Contraindicados en pacientes incapaces de mantener la posición erguida tras la
ingesta
•Contraindicados en caso de hipocalcemia
•No se recomienda su uso en insuficiencia renal grave (Cl < 30 mL/min)
RANELATO DE ESTRONCIO
•Precaución en pacientes con antecedentes de tromboembolismo venoso
•No se recomienda su uso en insuficiencia renal grave (Cl < 30 mL/min)

22. Baja adherencia al tratamiento de la osteoporosis

23. Importancia de la adherencia al tratamiento

24. Calcio y vitamina D

25. Calcio y vitamina D
Necesarios para el mantenimiento del tejido óseo y del esqueleto:
•El calcio es el principal componente mineral del hueso
•La vitamina D incrementa la absorción intestinal de calcio y mantiene
la homeóstasis del calcio en el organismo. Las principales fuentes de
vitamina D son la síntesis cutánea por acción directa de la luz solar
(90%) y la ingesta en los alimentos (10%)
Los ensayos clínicos con fármacos para la osteoporosis siempre
han incluido la suplementación con calcio y vitamina D
Se deben administrar suplementos de calcio y vitamina D a
aquellos pacientes que estén en tratamiento farmacológico para
prevenir las fracturas osteoporóticas

26. Baja adherencia a los suplementos de calcio y vitamina D

27. Suplementos de calcio y vitamina D
Deben emplearse en mujeres que reciben tratamiento farmacológico, como
terapia adyuvante
CALCIO
•El máximo beneficio se obtiene con suplementos de calcio a dosis iguales o
superiores a los 1.200 mg diarios
VITAMINA D
•En mujeres sanas jóvenes, que viven en su domicilio y llevan una vida activa,
pueden ser suficientes 400 UI diarias de vitamina D
•En mujeres de edad avanzada que viven institucionalizadas o recluidas en sus
domicilios se recomiendan 800 UI diarias de vitamina D
•En mujeres con déficit de vitamina D, éste se debe corregir con dosis de
vitamina D superiores a las mencionadas

29. Curioso…

30. Más curioso todavía….

31. Administración de los suplementos de calcio
•La pauta ideal de administración de calcio es en dosis divididas de 500 mg
a lo largo del día y con las comidas, ya que así se minimizan los efectos
adversos (además deben ir separado de los bisfosfonatos y ranelato de
estroncio)
•Hay diferentes sales de calcio en el mercado, con diferente proporción de
calcio elemento:
Para una dosis de 250mg, la biodisponibilidad media de las distintas sales en adultos oscila entre
el 25% y el 35%, siendo la de la leche de aproximadamente el 29% (AHFS Drug Information, 1998)

32. Tratamiento no
farmacológico

33. Las medidas no
farmacológicas deben
mantenerse siempre,
independientemente de
que el paciente reciba o no
tratamiento farmacológico

34. Modificación del estilo de vida
Dieta equilibrada
Aporte suficiente de calcio y
vitamina D en los alimentos:
derivados lácteos principalmente
Exposición solar adecuada:
20-30 minutos en cara, brazos y
escote, tres días a la semana
Ejercicio físico: aeróbico con
desplazamiento (mínimo un paseo
diario de 30 minutos)
Evitar hábitos tóxicos: tabaco,
alcohol, cafeína

35. Prevención de caídas
Ocasionadas por una falta de adaptación del entorno a las dificultades motoras
de las personas mayores.
Corrección de déficits sensoriales: vista y oído
Revisión de la medicación que influye en la estabilidad de la marcha:
psicofármacos, antihipertensivos...
Control de patologías que alteren el equilibrio y la marcha
Valoración y tratamiento de la incontinencia urinaria
No subirse a silla o banquetas
Usar calzado adecuado, de tacón ancho
Eliminación de obstáculos en el domicilio
Colocar barras de sujeción en cuartos de baño
Encender la luz por la noche si se va al baño

36. Actuación desde la
farmacia comunitaria

37. Información y seguimiento

38. oSeguimiento de la
adherencia al
tratamiento, incluidos los
suplementos de calcio y
vitamina D
oRecomendación de la
realización de ejercicio
físico
oRecomendación de la
exposición moderada al
sol
oConsejo dietético
oConsejo para la
prevención de caídas