Este documento describe la estructura y composición del hueso, las células óseas, la vitamina D y otras hormonas implicadas en el metabolismo óseo como la PTH y la calcitonina. También define la osteoporosis, sus factores de riesgo y formas de evaluarla, así como las opciones terapéuticas como suplementos, bifosfonatos y otros fármacos.

2. Tejido vivo constituido por una fracción inorgánica y otra orgánica:
La fracción inorgánica la forman diversas sales e iones: Ca3PO4
(hidroxiapatita) - homeostasis.
La fracción orgánica esta constituida por:
Matriz ósea: mucopolisacáridos, osteocalcina y fibras de
colágeno (tipo I).
Células óseas:
osteoblastos: Fosfatasa alcalina. R para Vit D y PTH.
osteocitos (osteoblastos maduros)
osteoclastos: Fosfatasa ácida. R para Calcitonina.

3. Vitamina D:
7-deshidrocolesterol (piel)-cole-calciferol (D3)
-OH -OH 1,25-diOH-Colecalciferol o
CALCITRIOL
Facilita la absorción de calcio y fósforo a nivel intestinal
Facilita la absorción de calcio a nivel renal
Facilita la liberación de calcio y fósforo a nivel óseo
Calcemia
Luz UV
Estrógenos Prolactina PTH

4. Hormona paratiroidea (PTH) ó parathormona:
A nivel intestinal: aumenta la absorción de calcio y fósforo
A nivel renal:
aumento de la reabsorción de calcio
aumento de la pérdida de fosfato, acción fosfatúrica
facilita la conversión de Vit. D en su forma activa
A nivel óseo: aumento de la movilización de calcio y fósforo
(Osteoclastos)

5. Calcitonina
A nivel renal: facilita la excreción de calcio y fósforo.
A nivel óseo: disminuye la formación de osteoclastos y su actividad.
Acción inversa a PTH.
Acción anti-Vitamina D

7. Enfermedad esquelética generalizada y progresiva
caracterizada por disminución de la densidad ósea y deterioro
de su microarquitectura, que conduce, al aumento de la
fragilidad y riesgo de fractura.
Definición
Hueso normal Hueso osteoporótico

8. Primaria
Idiopática
Tipo 1. Postmenopáusica.
En los 5 primeros años la pérdida es del 2-3% por año. La
deficiencia estrogénica antes de la menopausia aumenta la
pérdida del hueso.
Tipo 2. Senil.
Disminuye la producción de 1,25 dihidroxi-vit D y la
absorción de calcio, y aumenta la PTH.
Secundaria
Tipo 3. Otras enfermedades.

9. • Hueso normal: Score T hasta -1 DS
• Osteopenia: Score T entre -1 y -2.5 DS
• Osteoporosis: Score T menos de -2.5 DS
• Osteoporosis establecida: incluye la
presencia de una fractura no traumática.
Score T y Score Z:
Score T: número de desviaciones standard comparado con el
PMDO (25-30 años).
Score Z: número de desviaciones standard comparado con
individuos de la misma edad y sexo

10. Los 2 determinantes mayores:
El pico máximo de DMO
Rango de pérdida ósea
Ambos influenciados por factores genéticos y
ambientales.

11. Los FR clínicos relacionados con la disminución de la medida de
densidad mineralósea (DMO) y el riesgo de fractura por fragilidad que
han demostrado asociación son:
Criterios mayores (FR elevado) (RR≥2)
fractura previa por fragilidad
antecedente familiar de fractura de cadera (padres o hermanos)
tener 65 años o más
índice de masa corporal (IMC) inferior a 20 Kg/m2 (IMC=peso/altura2)
tratamiento con glucocorticoides
fallo ovárico prematuro sin tratar
caídas en el último año
hiperparatiroidismo
trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, etc.)
malnutrición crónica y malabsorción

12. Criterios menores (FR moderado) (1>RR<2):
• consumir >3 unidades de alcohol/día (una unidad representa 8-10 gr de
alcohol)
• fumador actual
• diabetes tipo 1 (insulinodependiente)
• artritis reumatoide
• hipertiroidismo
• sexo femenino
• menopausia temprana (40-45 años)
Los FR no relacionados con la disminución de la DMO pero que tienen
un riesgo asociado de fractura elevado (RR≥2) (criterio mayor) y que
deben considerarse factor de riesgo de caída.

13. Medidas óseas para la valoración del riesgo
La prueba de referencia para la valoración del riesgo de fractura
por fragilidad es la medición mediante DXA de la DMO en fémur
proximal y columna lumbar (esqueleto central).
Cuando no pueda realizarse por falta de disponibilidad una DXA
central puede emplearse una medición periférica (DXA o
ultrasonometría cuantitativa) de calcáneo (equipo DXA de
medición periférico o QUS). Otras T-scores distintos del fémur toral, cuello
femoral, columna o radio 33% no pueden utilizarse de acuerdo con los criterios
diagnósticos de la OMS.

14. Recomendaciones generales sobre valoración del riesgo de
fractura
La combinación de los FR clínicos de fractura por fragilidad con la
medida de la DMO (DXA central) es el método más eficaz para la
valoración del riesgo de fractura.
Factores de Riesgo

15. La DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) central
(cadera y columna) es la técnica diagnóstica para evaluar la
DMO en la práctica clínica.
La Rx no debe utilizarse para el diagnóstico de la
osteoporosis.
Está indicada la realización de la Rx ante la sospecha clínica de fractura
por fragilidad.
La QUS no debe ser considerada para el diagnóstico de la
osteoporosis.
La determinación sistemática de los marcadores óseos no
está recomendada.
La prueba de referencia para el control evolutivo de la
osteoporosis es la DXA realizada en el esqueleto central
(columna y cadera).

16. Suplementos de calcio y vitamina D
– FFáármacosrmacos antirresortivosantirresortivos::
•bisfosfonatos: alendronato, etidronato, ibandronato,
risedronato y zoledronato
•raloxifeno (SERM)
• calcitonina
• ranelatoranelato de estronciode estroncio
–– FFáármacosrmacos osteoformadoresosteoformadores::
• teriparatida
• parathormona
–– Terapias hormonales:Terapias hormonales:
•terapia hormonal sustitutiva (THS) (estrógenos solos o
combinados con gestágenoso progestágenos)
• tibolona

17. Carbonato de Calcio: 40%
Fosfato de Calcio: 29%
Citrato de Calcio: 25%
Lactato de Calcio: 20%
Acetato de Calcio: 15%
Cloruro de Calcio: 15%
Gluconato de Calcio: 10%
Es importante seguir una dieta con aporte de calcio adecuado para
mantener una correcta salud esquelética aunque hay controversia
que esta intervención aislada sea eficaz para prevenir las fracturas
por fragilidad.

18. 1. Se recomienda en personas que tengan deficiencia de Vit D.
2. Mayores de 65 años que no pueden tomar el sol.
3. Las dosis deben ser de 400 a 800 UI/día.
Se recomienda asociar suplementos de calcio y de vitamina D en
aquellas mujeres postmenopáusicas osteoporóticas que estén en
tratamiento con cualquiera de las opciones de actuación
farmacológica para prevenir las fracturas por fragilidad.
La exposición solar es el principal estímulo para la síntesis cutánea
de vitamina D. No hay evidencia suficiente sobre su efecto en la
reducción de fractura por fragilidad.

19. P-O-P – P-C-P
Los bisfosfonatos en la actualidad son la clase más
importante de agentes antiresortivos usados en el
tratamiento de las enfermedades metabólicas óseas.
Tienen alta afinidad por Calcio y por lo tanto, se dirigen al
mineral óseo, donde son internalizados selectivamente por
los osteoclastos e inhiben su función ( apoptosis,
disminuyen su adhesión a la matriz ósea).
Reducen las fracturas (5 años de uso)
Aumentan la DMO.

20. Farmacocinética:
Se absorben vía oral menos del 10%.
Los alimentos disminuyen la absorción.
El 50% del fármaco absorbido se acumula en hueso
Se excretan por vía renal, tienen una vida plasmática corta
y una vida media larga en el tejido óseo.

21. Etidronato 1
Tiludronato 10
Clodronato 10
Neridronato 100
Pamidronato 100
Alendronato 1.000
Ibandronato 1.000 a 10.000
Risedronato 1.000 a 10.000
Minodronato > de 10.000
Zolendronato > de 10.000
Potencia

22. Indicaciones:
Hipercalcemia asociada a cáncer
Enfermedad de Paget
Osteoporosis postmenopaúsica
Osteoporosis inducida por glucocorticoides
Contraindicaciones:
Función renal disminuida
Trastornos de la motilidad esofágica
Enfermedad ulcerosa péptica
ONM: 1/100.000 pacientes/año
Algoritmo tratamiento ONM

23. Alendronato, Risedronato y Zoledronato IV: han demostrado
eficacia en la reducción del riesgo de fractura de cualquier
localización (vertebral, no vertebral y cadera) en mujeres
postmenopáusicas osteoporóticas y en osteoporosis inducida por
GC.
Ibandronato oral e IV, y Etidronato: han mostrado ser eficaces en la
reducción del riesgo de fractura vertebral en las mujeres
postmenopáusicas osteoporótica, y en osteoporosis inducida por GC.
Para reducir el riesgo de fractura no vertebral el Ibandronato oral y
endovenoso ha demostrado ser eficaz en subgrupos de alto riesgo
(T-score en cuello de fémur < -3,0) de mujeres postmenopáusicas
osteoporóticas. No hay evidencia en fractura de cadera que permita
su recomendación.

24. El raloxifeno pertenece a la familia de los moduladores del
receptor estrogénico (SERM) comportándose como agonista y/o
antagonista del receptor estrogénico. Su efecto va a depender del
órgano diana. Así, en hipotálamo, mama y útero actúa como
antagonista estrogénico, mientras que en hueso se comporta
como agonista.
Efectos del Raloxifeno en unevas fracturas vertebrales clínicas en 1
año:
Estudio MORE
Estudio randomizado, controlado
con placebo, doble ciego, 7705
mujeres con osteoporosis
recibieron raloxifeno (60 ó 120
mg/día) o placebo, por 3 años.

25. Beneficios
Aumento de la masa ósea.
Eficaz en la reducción de la fractura vertebral.
Disminuye sustancialmente el riesgo de cáncer de mama
invasivo.
Consideraciones
No recomendado ante una clínica climatérica intensa
(sofocos).
No recomendado en mujeres premenopáusicas o con
sangrado uterino no filiado.
Se recomienda no prolongar el tratamiento más de 8 años.
Aumento del riesgo de TVP y EP (No debe administrarse en mujeres
con riesgo elevado de enfermedad tromboembólica venosa).

26. Es una de las 3 hormonas calciotrópicas, junto con la PTH y la 1,25
Vitamina D.
Se utiliza principalmente la calcitonina de salmón sintética que es
20-50 veces más potente que la humana.
También existe calcitonina de anguila modificada (elecatonina)
La calcitonina humana se utiliza en caso de resistencia
inmunológica a las anteriores.
Indicaciones:
Ostoeroporosis: Ca+Vit.D+calcitonina
Hipercalcemia
Vía intranasal: 200UI/día.
Vía parenteral: 100UI/día

27. •Eficacia en la reducción del riesgo de fractura vertebral por
fragilidad en mujeres postmenopáusicas osteoporóticas.
•No se recomienda en pacientes con osteoporosis inducida por
GC.
•No recomendada para reducir el riesgo de fractura vertebral por
fragilidad en hombres con osteoporosis.
•Opción terapéutica en mujeres premenopáusicas osteoporóticas
(sin evidencia)
•Sólo en casos donde no se contempla otra opción farmacológica
•Sólo existen datos de seguridad y eficacia hasta 5 años.
•Aunque ha demostrado efecto analgésico en el dolor de espalda
asociado a fractura vertebral, no se recomienda su uso en esta
indicación.
CALCITONINA

28. Inhibe la resorción ósea y activa la formación de hueso.
Ha demostrado ser eficaz en la reducción de la fractura vertebral
y no vertebral en las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas.
Se recomienda en subgrupos de alto riesgo (T-score en cuello de
fémur < -3,0 y mayores de 74 años).
Se recomienda interrumpir el tratamiento ante la aparición de
reacciones cutáneas por el riesgo de DRESS (Drug Rash with
Eosinophilia and Systemic Symptoms).
No debe administrarse en mujeres con riesgo elevado de
enfermedad tromboembólica venosa.
Se recomienda no prolongar el tratamiento más de 8 años.

29. Eficaz en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y no
vertebrales.
No hay evidencia en fractura de cadera que permita la
recomendación
Eficaz en la reducción del riesgo de fractura vertebral en la
osteoporosis inducida por glucocorticoides.
Se recomienda la monitorización de calcemia. (Digoxina)
La duración del tratamiento debe ser de 24 meses.
Aunque ha demostrado efecto analgésico en el dolor de espalda
asociado a fractura vertebral no se recomienda su uso en esta
indicación.

30. Principales indicaciones de la TRH
Tratamiento de los síntomas menopáusicos.
Prevención y tratamiento de la atrofia urogenital.
Prevención y tratamiento de la osteoporosis.
Prevención de la enfermedad cardiovascular.
Prevención de las alteraciones cognitivas.

31. La relación riesgo-beneficio se debe considerar a nivel
individual antes de iniciar el tratamiento y durante su uso.
Riesgos:
• Suspender TRH ocasiona osteoporosis acelerada
• Mayor prevalencia de eventos cardiovasculares
• TEV
• Cáncer de mama ovario y endometrio
• Estrogenos sólos: aumenta el sangrado vaginal irregular y ca
endometrial
• Estrógenos equinos conjugados: aumentan significativamente el
riesgo de ictus.

32. Aunque está demostrada la eficacia de la THS (estrógenos solos o
combinados con gestágenos) en la prevención de fractura
vertebral, cadera y otras localizaciones, no se recomienda en
mujeres postmenopáusicas mayores de 65 años.
No es aconsejable el uso de la THS (con estrógenos y gestágenos)
más de cinco años a partir de los 50 años debido a los potenciales
riesgos asociados que comporta una dosis equivalente de 50 pcg
de estradiol/día
TibolonaTibolona en la prevención de fractura vertebral y no vertebral y
en la reducción de riesgo de cáncer de mama y de colon, no se
recomienda en mujeres postmenopáusicas a partir de 60 años
debido a que los datos sobre su seguridad a largo plazo son
limitados y se ha objetivado un riesgo elevado de ictus.

33. ALGORITMO DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

34. ALGORITMO DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

35. Ingestión de Calcio: 1000mg/día.
Vitamina D: 400-800UI/día para pacientes de alto riesgo.
Ejercicios regulares de fortalecimiento muscular.
Exposición solar.
Evitar el tabaco; consumo moderado de alcohol.
Evitar el consumo excesivo de bebidas con cafeína.
Prevención de las caídas.
Control de fármacos y patologías.

37. Bone HG, et al. Clin ther. 2000, 22:15-28
Who. Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in
Osteoporosis, 1998.
Maricic M, et al. Arthritis Rheum 2000; 43
GPC Sistema Nacional de Salud