CAPÍTULO 246_ Valoración de las taquiarritmias supraventriculares.pdf

Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e
CAPÍTULO 246: Valoración de las taquiarritmias supraventriculares
William H. Sauer; Paul C. Zei
INTRODUCCIÓN
Las arritmias más comunes que presentan los pacientes forman parte de una amplia categoría definida por el origen anatómico denominada
taquicardias supraventriculares (SVT, supraventricular tachycardias). Estas se originan o dependen de la conducción a través de la aurícula o el nódulo
auriculoventricular (AV, atrioventricular node) hacia los ventrículos. La mayor parte produce taquicardia con complejos QRS estrechos (duración del
QRS < 120 ms) característica de la activación ventricular sobre el sistema de Purkinje y, por lo tanto, a veces se les denomina taquicardias de complejo
estrecho. La morfología del QRS de la SVT suele ser idéntica a la QRS de ritmo sinusal. El bloqueo de conducción en la rama izquierda o derecha del
haz de His o la activación de los ventrículos a partir de una vía accesoria originan un complejo QRS ancho durante la taquicardia supraventricular, que
es necesario diferenciar de la taquicardia ventricular (VT, ventricular tachycardia). Los mecanismos de taquiarritmia supraventricular se dividen en
taquicardia sinusal fisiológica y taquicardia patológica (cuadro 246–1).
CUADRO 246–1
Mecanismos de la taquicardia supraventricular
Taquicardia sinusal fisiológica
Característica definitoria: mecanismo sinusal normal precipitado por esfuerzo, estrés, estimulantes exógenos o endógenos, enfermedad concurrente
Taquicardia supraventricular patológica (SVT)
A. Taquicardia que nace de la aurícula
Signo definitorio: la taquicardia puede continuar a pesar de que algunos latidos no son conducidos a los ventrículos, lo cual denota que el nódulo AV
no participa en el circuito de la taquicardia
1. Taquicardia sinusal inapropiada
Signo definitorio: taquicardia que proviene del área del nódulo sinusal normal y que surge sin un factor desencadenante identificable, como
consecuencia de regulación autonómica disfuncional
2. Taquicardia auricular focal (AT, atrial tachycardia)
Signo definitorio: taquicardia auricular común con onda P definida; puede ser sostenida, no sostenida, paroxística o incesante. Entre los sitios
frecuentes de su nacimiento están los anillos valvulares de las aurículas izquierda o derecha; venas pulmonares, músculos del seno coronario,
vena cava superior
3. Aleteo auricular y taquicardia auricular de macrorreentrada
Signo definitorio: la reentrada organizada genera actividad auricular organizada en el electrocardiograma (ECG), que suele observarse como ondas
de aleteo en sierra con frecuencias típicamente > 200 lpm
4. Fibrilación auricular (AF, atrial fibrillation)
Signo definitorio: actividad eléctrica auricular rápida y caótica con frecuencia ventricular variable; es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente en
ancianos
5. Taquicardia auricular multifocal
Signo definitorio: ondas P múltiples y aisladas, con frecuencia en sujetos con alguna neumopatía durante exacerbaciones agudas de la insuficiencia
pulmonar
B. Taquicardia por reentrada del nódulo AV (AVNRT)
Signo definitorio: taquicardia regular paroxística con ondas P visibles al final del complejo QRS o no visibles en absoluto; la taquicardia paroxística
sostenida es muy común en adultos jóvenes sanos; es más común en mujeres
C. Taquicardias que transcurren por vías auriculoventriculares accesorias
1. Taquicardia AV por reentrada AV (AVRT) ortodrómica)
Signo definitorio: taquicardia paroxística sostenida similar a la reentrada de nódulo AV; durante el ritmo sinusal pueden surgir manifestaciones de
preexcitación ventricular (síndrome de WolffParkinsonWhite) o no aparecer (vía accesoria oculta)
2. Taquicardia preexcitada
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CAPÍTULO 246: Valoración de las taquiarritmias supraventriculares, William H. Sauer; Paul C. Zei
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estrecho. La morfología del QRS de la SVT suele ser idéntica a la QRS de ritmo sinusal. El bloqueo de conducción en la rama izquierda o derecha del
haz de His o la activación de los ventrículos a partir de una vía accesoria originan un complejo QRS ancho durante la taquicardia supraventricular, que
es necesario diferenciar de la taquicardia ventricular (VT, ventricular tachycardia). Los mecanismos de taquiarritmia supraventricular se dividen en
taquicardia sinusal fisiológica y taquicardia patológica (cuadro 246–1).
CUADRO 246–1
Mecanismos de la taquicardia supraventricular
Taquicardia sinusal fisiológica
Característica definitoria: mecanismo sinusal normal precipitado por esfuerzo, estrés, estimulantes exógenos o endógenos, enfermedad concurrente
Taquicardia supraventricular patológica (SVT)
A. Taquicardia que nace de la aurícula
Signo definitorio: la taquicardia puede continuar a pesar de que algunos latidos no son conducidos a los ventrículos, lo cual denota que el nódulo AV
no participa en el circuito de la taquicardia
1. Taquicardia sinusal inapropiada
Signo definitorio: taquicardia que proviene del área del nódulo sinusal normal y que surge sin un factor desencadenante identificable, como
consecuencia de regulación autonómica disfuncional
2. Taquicardia auricular focal (AT, atrial tachycardia)
Signo definitorio: taquicardia auricular común con onda P definida; puede ser sostenida, no sostenida, paroxística o incesante. Entre los sitios
frecuentes de su nacimiento están los anillos valvulares de las aurículas izquierda o derecha; venas pulmonares, músculos del seno coronario,
vena cava superior
3. Aleteo auricular y taquicardia auricular de macrorreentrada
Signo definitorio: la reentrada organizada genera actividad auricular organizada en el electrocardiograma (ECG), que suele observarse como ondas
de aleteo en sierra con frecuencias típicamente > 200 lpm
4. Fibrilación auricular (AF, atrial fibrillation)
Signo definitorio: actividad eléctrica auricular rápida y caótica con frecuencia ventricular variable; es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente en
ancianos
5. Taquicardia auricular multifocal
Signo definitorio: ondas P múltiples y aisladas, con frecuencia en sujetos con alguna neumopatía durante exacerbaciones agudas de la insuficiencia
pulmonar
B. Taquicardia por reentrada del nódulo AV (AVNRT)
Signo definitorio: taquicardia regular paroxística con ondas P visibles al final del complejo QRS o no visibles en absoluto; la taquicardia paroxística
sostenida es muy común en adultos jóvenes sanos; es más común en mujeres
C. Taquicardias que transcurren por vías auriculoventriculares accesorias
1. Taquicardia AV por reentrada AV (AVRT) ortodrómica)
Signo definitorio: taquicardia paroxística sostenida similar a la reentrada de nódulo AV; durante el ritmo sinusal pueden surgir manifestaciones de
preexcitación ventricular (síndrome de WolffParkinsonWhite) o no aparecer (vía accesoria oculta)
2. Taquicardia preexcitada
Signo definitorio: taquicardia con QRS ancho y morfología de QRS similar a taquicardia ventricular
a. Reentrada AV antidrómicataquicardia paroxística regular
b. Fibrilación auricular con preexcitacióncomplejo irregular amplio o taquicardia de complejo amplio intermitente, algunas con frecuencias
peligrosamente rápidas que rebasan los 250 lpm
c. Taquicardia auricular o Aleteo con preexcitación
La taquicardia patológica puede subclasificarse además según el mecanismo en arritmias por reentrada que dependen de la conducción nodular AV
(p. ej., AVNRT), circuitos de reentrada grandes dentro del tejido auricular (p. ej., Aleteo auricular) o taquicardias auriculares focales que pueden
deberse al automatismo o a pequeños circuitos de reentrada. El pronóstico y el tratamiento varían considerablemente según el mecanismo y la
cardiopatía subyacente. La SVT puede ser de breve duración, conocida como no sostenida, o puede mantenerse de manera que se requiera una
intervención, tal como cardioversión, ablación con catéter o administración de fármacos, para la terminación y el mantenimiento del ritmo sinusal. Se
conocen como paroxísticos los episodios que comienzan y terminan de forma repentina. La taquicardia paroxística supraventricular (PSVT,
paroxysmal supraventricular tachycardia) se refiere a una familia de taquicardias que incluyen la reentrada en el nódulo AV, la taquicardia recíproca AV
mediante una vía accesoria y la taquicardia auricular descritas en capítulos posteriores (fig. 246–1).
FIGURA 246–1
Posibilidades diagnósticas basadas en la apariencia del ECG de 12 derivaciones durante un episodio de SVT. AVNRT, taquicardia por
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deberse al automatismo o a pequeños circuitos de reentrada. El pronóstico y el tratamiento varían considerablemente según el mecanismo y la
cardiopatía subyacente. La SVT puede ser de breve duración, conocida como no sostenida, o puede mantenerse de manera que se requiera una
intervención, tal como cardioversión, ablación con catéter o administración de fármacos, para la terminación y el mantenimiento del ritmo sinusal. Se
conocen como paroxísticos los episodios que comienzan y terminan de forma repentina. La taquicardia paroxística supraventricular (PSVT,
paroxysmal supraventricular tachycardia) se refiere a una familia de taquicardias que incluyen la reentrada en el nódulo AV, la taquicardia recíproca AV
mediante una vía accesoria y la taquicardia auricular descritas en capítulos posteriores (fig. 246–1).
FIGURA 246–1
Posibilidades diagnósticas basadas en la apariencia del ECG de 12 derivaciones durante un episodio de SVT. AVNRT, taquicardia por
reentrada del nódulo AV; ORT, taquicardia por reentrada AV ortodrómica; AT, taquicardia auricular focal.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los síntomas de la arritmia supraventricular varían con la frecuencia, duración, cardiopatías coexistentes y cuadros intercurrentes; incluyen
palpitaciones, dolor torácico, disnea, disminución de la capacidad de esfuerzo y, en ocasiones, síncope. En pocos casos, una arritmia supraventricular
desencadena paro cardiaco en personas con el síndrome de WolffParkinsonWhite o bien por medio de una cardiopatía grave como la
miocardiopatía hipertrófica.
VALORACIÓN INICIAL
El diagnóstico de SVT se considera con mayor frecuencia cuando se valora a un paciente para detectar síntomas relacionados con la arritmia o cuando
se observa evidencia de preexcitación ventricular en un ECG en un paciente ambulatorio. Para corroborar el diagnóstico es indispensable un ECG en el
momento en que se manifiesten los síntomas (fig. 246–2). La preexcitación ventricular en el ECG en reposo sugiere una taquicardia recíproca AV
utilizando una vía accesoria. Cuando la arritmia continúa, el ECG casi siempre confirma o sugiere el diagnóstico. En el entorno de atención de urgencia
o de pacientes hospitalizados, el tratamiento de la SVT a menudo implicará maniobras vagales o masaje del seno carotídeo (CSM, carotid sinus
massage) para lograr el bloqueo AV (cuadro 246–2). En el paciente apropiado, el CSM debe utilizarse con precaución (cuando se utilice) si existe
preocupación de que la aterosclerosis carotídea pueda dar origen a embolia durante la manipulación. Si esto no tiene éxito, la administración de 6 o
12 mg de adenosina para provocar un bloqueo AV transitorio suele tener éxito en la terminación de una SVT dependiente del nódulo AV o en el
diagnóstico de una SVT no dependiente de los nódulos AV, como la taquicardia auricular o el aleteo auricular. Hay algunas taquicardias auriculares
que son sensibles a la adenosina y, por lo tanto, la terminación de una SVT con adenosina no excluye este posible diagnóstico.
FIGURA 246–2
Efecto diagnóstico del aumento del bloqueo del nódulo auriculoventricular (AV) con maniobras vagales, masaje del seno carotídeo,
adenosina, verapamilo o bloqueadores beta. AT, taquicardia auricular focal; AVNRT, taquicardia del nódulo auriculoventricular con mecanismo
de reentrada; AVRT, taquicardia auriculoventricular recíproca; SVT, taquicardia supraventricular.
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FIGURA 246–2
Efecto diagnóstico del aumento del bloqueo del nódulo auriculoventricular (AV) con maniobras vagales, masaje del seno carotídeo,
adenosina, verapamilo o bloqueadores beta. AT, taquicardia auricular focal; AVNRT, taquicardia del nódulo auriculoventricular con mecanismo
de reentrada; AVRT, taquicardia auriculoventricular recíproca; SVT, taquicardia supraventricular.
CUADRO 246–2
Maniobras vagales
En el caso de la arritmia transitoria, está justificado el registro ECG ambulatorio. Los pacientes a menudo tendrán acceso a dispositivos de registro
electrocardiográfico, tales como un par de electrodos de registro de electrogramas habilitados para reloj o para teléfono inteligente. Por lo tanto, un
paciente puede tener el diagnóstico electrocardiográfico antes de ver a un médico (fig. 246–3).
FIGURA 246–3
Taquicardia de complejo estrecho registrada por dispositivo portátil (Apple watch). Afib, fibrilación auricular; ECG, electrocardiograma.
Las pruebas de esfuerzo son útiles para valorar los síntomas relacionados con el ejercicio y potencialmente para provocar la arritmia. Se debe realizar
una valoración adicional de la cardiopatía subyacente y excluir arritmias potencialmente peligrosas en función del contexto clínico. Ocasionalmente,
se justifica un estudio electrofisiológico invasivo para provocar la arritmia con electroestimulación, confirmar el mecanismo y estratificar el riesgo al
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paciente puede tener el diagnóstico electrocardiográfico antes de ver a un médico (fig. 246–3).
FIGURA 246–3
Taquicardia de complejo estrecho registrada por dispositivo portátil (Apple watch). Afib, fibrilación auricular; ECG, electrocardiograma.
Las pruebas de esfuerzo son útiles para valorar los síntomas relacionados con el ejercicio y potencialmente para provocar la arritmia. Se debe realizar
una valoración adicional de la cardiopatía subyacente y excluir arritmias potencialmente peligrosas en función del contexto clínico. Ocasionalmente,
se justifica un estudio electrofisiológico invasivo para provocar la arritmia con electroestimulación, confirmar el mecanismo y estratificar el riesgo al
paciente, pero lo más común es que esto se realice en el momento de la ablación con catéter prevista para tratar la arritmia.
La taquicardia supraventricular paroxística se encuentra más a menudo en pacientes sin cardiopatía estructural. Otras arritmias supraventriculares,
en particular la fibrilación auricular, se relacionan con diversas cardiopatías. En la valoración inicial, la anamnesis y la exploración física deben valorar
la posibilidad de una enfermedad cardiaca subyacente. Cualquier signo anormal requiere una valoración cardiaca adicional.
La taquicardia supraventricular más frecuente es la taquicardia sinusal como respuesta a la tensión fisiológica, como el ejercicio, pero también puede
ser una manifestación de enfermedad aguda. El primer paso en el diagnóstico de la taquicardia supraventricular es considerar la posibilidad de
taquicardia sinusal. El tratamiento se determina con base en los hallazgos clínicos y el probable diagnóstico. Si se diagnostica taquicardia sinusal, el
tratamiento principal es la corrección de la causa subyacente. Si la arritmia continúa y no se debe a taquicardia sinusal, la valoración inicial determina
si es necesario un tratamiento inmediato para terminar la arritmia o reducir la frecuencia cardiaca. Las arritmias que causan hipotensión, alteración
del nivel de consciencia, angina o insuficiencia cardiaca requieren tratamiento inmediato guiado por el tipo de arritmia. Las opciones de tratamiento
para tipos específicos de SVT se analizan con más detalle en capítulos posteriores e incluyen intervenciones farmacológicas y de procedimiento.
RECONOCIMIENTO
Gregory F. Michaud y William G. Stevenson contribuyeron a este capítulo en la vigésima edición y se ha conservado parte del material de ese capítulo.
LECTURAS ADICIONALES
BRUGADA J et al: 2019 ESC guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The task force for the management of
patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) developed in collaboration with the Association for European
Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J 41:655, 2020. [PubMed: 31504425]
CALLANS DJ: Josephson’s Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpretations, 6th ed. Philadelphia, Wolters Kluwer, 2021.
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