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Qtna v2 def
- 2. Edad 51a (34-68) 2013 ESTADIOS LOCALMENTE AVANZADOS (IB2,IIA2,IIB)
- 3. Manejo del tumor Bulky y LACC es controvertido. El estándar es QT-RT (NCI 1999; Europa, USA, Canadá) ó Cirugía Radical (Asia, América Latina, Europa Este). QTNA se introduce en Asia en los 80´s con los objetivos de: - disminuir el tamaño de las lesiones (evitar RT adyuvante) y, - mejorar factores pronósticos.
- 4. 1999 Casos-control no randomizado. IB2, IIIB, N=82 (41x2). - QTNA X3ciclos cispl-gemcitabina + RS (n=23) ó QT-RT (n=14) si no operable. - QTNA > toxicidad aguda - No diferencias Supervivencia Global. QTNA es al menos tan efectivo como QMT-RDT 5y-OS QTRT 60% 5y-OS QTNA 65%
- 5. Japón, 12-2001 a 6-2005 n=134 ca escamoso. QTNA: 4 fármacos HT Rd tipo III-IV + LP +/- LPA + RT si factores de alto riesgo. Downstaging 40%. Menor afectación parametrial, gg+ e invasión estromal P>0,05
- 6. Interrumpido por menor SG en NACT. 5yOS 70% QTNA vs 74,4% RS. 5y PFS 59,9% QTNA vs 62,7% RS NACT no mejora la supervivencia global en LACC, aunque se asocia a una menor RT-adyuvante (40%) tras HT-Rd.
- 7. N=195 2002-2011 Retrospectivo, No randomizado QTNA + HT-Rd III LP/LPA HT-Rd III LP/LPA
- 8. HRF IRF p=0,001 p=0,6 Respuesta global 61,2% RECIST (RM). No progresión.
- 9. La presencia de un factor de riesgo alto es factor de peor pronóstico. No se recomienda QTNA en presencia de HRF.
- 10. No diferencias: Resecabilidad (> complicaciones y pérdida de sangre). Recurrencia (16,7% vs 14,3% p =0,665) No > pronóstico. La respuesta a QTNA es factor pronóstico independiente en Bulky-LACC. RDT adyuvante puede modificiar resultados.
- 11. 11-1996 a 06-2009 MRI tras QTNA. Cirugía en caso de respuesta o enfermedad estable. • ≤2cm: HTRM-B1 Q-M + LP +/- LPA • >2cm: HTR Piver Tipo III – C2 Q-M + LP +/- LPA (C)RT si HRF R global:73%
- 12. Evita RT en 65% Mejora criterios pronósticos CR+pPR1 5y OS 100% 5y DFS 85% SLE a 57m 5y DFS 58% 5y OS 71%
- 13. La respuesta tumoral a QTNA es el factor predictor de supervivencia más importante. QTNA puede valorarse en lugares sin acceso a la RT. ✖
- 14. ✖✔ 6 ECA hasta 03-2009 con 1072 casos SG y SLE
- 15. ✖ SG según Estadio FIGO
- 16. ✖ ✖ Recurrencia local y a distancia
- 17. ✖ ✔ Cirugía y Hallazgos Patológicos
- 18. Conclusión: no se puede recomendar su uso sistemático frente a los estándares actuales. ✖ Quimioterapia, dosis y ciclos.
- 19. QTNA reduce la afectación ganglionar, factor pronóstico independiente. 8ECA n=1302 01-2015 IB1, IB2, IIA, IIB ✔
- 20. T ≥2cm IB1 N=394, 32A 1994-2014 TRA (n=191) TRV (n=99) TRL (n=39) QTNA + TR (n=65) T. Preservación fertilidad 82,7% NC 89,8% 89,6% T. Gestación NC (16,2% IB1) NC (24% IB1) NC 30,6% Recaída 6% 22% (17% IB1) 20% 7,6% No diferencias T. Preservación fertilidad La Tasa de preservación de fertilidad y embarazo fueron superiores en QTNA en Bulky (2-4 cm) (Plante M, 2015). Metaanálisis QTNA + TR vs TR IB1 >2cm.
- 21. Lanowska et al, LP antes de QTNA, posterior TRV. OS 100%, 35% gestaciones. T. Preservación fertilidad 89% (65/73) 5 recaídas: 3 conizaciones y 2 traq simples. No se debe ofrecer traquelectomía en tumores >2cm. QTNA + Traquelectomía Radical (con linfa. pélvica) puede considerarse en el manejo de tumores de cérvix >2cm en pacientes con deseos de preservar la fertilidad.
- 22. Controversias • Valoración ganglionar/paraórtica preQTNA. • Riesgo de persistencia tumoral en el parametrio / Radicalidad. • Adyuvancia tras cirugía, criterios de riesgo. • Fármacos, dosis, ciclos. • Adenocarcinoma. • Es al menos tan efectiva como la QMT-RDT. • Indicación restringida en T>4cm sin opción a RT o preservación de la fertilidad con criterios de buen pronóstico. • No recomendado fuera de ensayos clínicos: Fase III Multicéntrico EORTC 55994 (QTNA + HTRd vs QTRT). • Fase II: Cis/Carbo-taxol semanal / Bev + Cetuximab. Lo que sabemos
Notas del editor
- EARLY STAGE BULKY CERVICAL CANCER AND LOCAL ADVANCED CERVICAL CANCER (LACC).
- TTO QXCO: IA1, IA2, IB1, IIA1: T<4CM SIN AFECTACION PARAMETRIAL
- Estrategias de manejo del cáncer de cérvix localmente avanzado: Controversias en el adecuado manejo terapeútico. No hay evidencia suficiente actualmente para asegurar cuál es mejor. Tradicionalmente RT. Friedlander 1983, quimiosensibilidad del ca. cérvix. Tasa de respuesta 66-85%. NCI National Cancer Institute 1999: QTRT gold standar en cáncer localmente avanzado (LACC) siendo la cirugía opción en estadíos tempranos. 5 ECA Randomizados QTNA +RS vs RS. QT-RT: USA, Canada QTNA + RS: EUROPA, ASIA, AMERICA LATINA. El procedimiento surgió (hace más de 30años) en regiones de Europa, Asia y América Latina con acceso a QT (y alta tradición quirúrgica) pero no a RDT por lo que tras QT se procedía a cirugía radical, con el objetivo de reducir el número de pacientes que recibirían luego radioterapia. No mejoró la SG. LIMITACIÓN: EL 35% REQUIEREN ADYUVANCIA CON RDT POR FACTORES DE RIESGO PATOLÓGICOS EN LA PIEZA QUIRÚRGICA. FARMACO OPTIMO POR DETERMINAR MAYOR TOXICIDAD – INMUNOSUPRESION, PERO MEJOR TOLERABILIDAD (no toxicidad de la RDT) EN INVESTIGACION FASE III: EORTC 55994, NCT 00193739 Adyuvancia QT tras tto inicial: QTNA + RS + 3 cisplatino-metotrexate o 4 cisplatino-paclitaxel en pacientes de alto riesgo recaída por ILV o afectación ganglionar. En investigación, no hay un protocolo establecido.
- QTNA + RS VS QTRT T de respuesta del 95% con QTNA, no significativa.
- QTNA: Cisplatino + 5FU grupos comparables, RETROSPECTIVO NO RANDOMIZADO - QTNA (x2-3 cispt + 5-FU/21d) + HT-Rd (n1= 103) vs HT-Rd (n2= 92). HT-Rd Tipo III + LP +/- LPA Adyuvancia: FACTORES IDENTIFICADOS EN LA PIEZA TUMORAL TRAS QTNA HRF: Gg+, parametrio o márgenes + QT-RT IRF: ILV+, G3, ≥4cm, invasion estromal ≥1/2 RT
- IRF: factores de riesgo intermedio: >4cm, invasion estromal >1/2, ilv+, g3 HRF: g+, invasion parametrial o de los márgenes quirúrgicos. CRITERIOS RECIST: CR no lesión, PR <30%, SD, PD >20%
- IRF: factores de riesgo intermedio: >4cm, invasion estromal >1/2, ilv+, g3 HRF: g+, invasion parametrial o de los márgenes quirúrgicos. Ensayos clínicos randomizados ofrecen respuestas variables.
- Seguimiento medio de 40meses (rango hasta 114meses) Variedad de resultados en estudios: algunos sí mejoran el pronóstico en respondedores. Necesidad de ensayos clínicos randomizados: EORTC y NCT
- (6-149m) CR no tumor PR1 microinvasivo, tumoracion residual infiltrante <3mm PR2 enfermedad persistente >3mm SD, enfermedad estable, lesion no ha cambiado
- Tipo histologico-adenocarcinoma, respuesta a QTNA, profundidad de invasión estromal, ILV, gg+, afectación del parametrio como factores pronósticos. QTNA y afectación ganglionar como factores pronosticos independientes.
- 6 ECA hasta 03-2009 con 1072 casos Prolonga la SLE pero no la SG.
- 6 ECA hasta 03-2009 con 1072 casos Prolonga la SLE pero no la SG. No diferencias según el estadio.
- 6 ECA hasta 03-2009 con 1072 casos No evita la recidiva local ni a distancia: leve mejoría de la recaída local y a distancia pero no significativo. Disminuye las espectativas de rescate ante recaída.
- 6 ECA hasta 03-2009 con 1072 casos No ofrece un beneficio en la cirugía. Mejora los resultados patológicos adversos Más estudios se recomiendan para comprobar que mejora el pronóstico en pacientes con factors patológicos de alto riesgo: afectación parametrial, márgenes quirúrgicos o ganglionar.
- 6 ECA hasta 03-2009 con 1072 casos No efectos de la QTNA en cuanto a número de ciclos o dosis.
- Quimioterapia aumenta la vascularización tumoral, aumenta la sensibilidad a la hipoxia y la radiosensibilidad, disminuye la enfermedad micrometastásica y por tanto menor riesgo de enfermedad ganglionar y recurrencia a distancia.
- Según la guía NCCN se puede realizar una traquelectomía radical en tumores IA1 ILV+, IA2, IB1, aunque la preservación de la fertilidad sólo ha sido validada en tumores <2cm ya que en >2cm hay un alto riesgo de recaída (22%), por lo que actualmente no se debe ofrecer en tumores >2cm. El riesgo de afectación ganglionar, invasión estromal e ILV aumenta con el mayor tamaño tumoral. TRV/TRL restringido a mujeres con deseo de preservar la fertilidad, tumores <2cm, sin criterios histológicos de alto riesgo, debido a su alto riesgo de recaída.
- QTNA: 2-3 ciclos de 2-3fármacos con base de platino y taxol.
- No hay suficiente evidencia para su recomendacion fuera de ensayos clínicos. No beneficio en tumores <4cm. 12% PET-TC FN principalmente por afectacion micrometastasica. 12,5% de parametrios afectos en gg negativos post-QTNA. A mayor volúmen tumoral mayor afectación parametrial y ganglionar. El 35% LACC tratados con QTNA requieren del RT por factores de riesgo patológicos. Aumento de la toxicidad (hematológica con la QTNA, menos gastrointestinal y neurológica) y agotamiento de las lineas de tratamiento ante la recaída y múltiples tratamientos. Conducta en el adenocarcinoma no estudiada. QTNA + RS vs QTRT no superioridad QTNA + RS vs RT mejoria QTNA + RS vs RS ¿? QTNA + RT vs RT no beneficio