El documento resume la evidencia sobre el mapeo de ganglios centinela en el cáncer de endometrio. Indica que la ultraestadificación mediante inmunohistoquímica mejora la detección de micrometástasis ganglionares. Factores como la invasión miometrial e infiltración linfovascular se asocian con una mayor afectación ganglionar. Aunque el mapeo de ganglios centinela no mejora directamente la supervivencia, la detección de micrometástasis puede modificar el tratamiento adyuvante y mejorar el
Cáncer de mama, tratamiento hipofraccionado de radioterapiaGonzalo Pavez
Cáncer de mama. Breast Cancer
-Introducción, Por qué hipofraccionar.
-Estudios clínicos START/ Royal Marsden/ Ontario /MD Anderson
-Críticas.
-Indicaciones actuales.
-Futuro de esquemas hipofraccionados de radioterapia.
Breast Cancer.
-Introduction. Background of hypofractionation schedules
-Clinical Trials
-Criticism.
-Indications
-Future schedules under evaluation.
Ganglio Centinela Cancer de Mama, mapeo linfatico hospital general san juan de Dios, Guatemala, Primera Experiencia en Guatemala y Centro America, Dr. Sergio Ralon
Cáncer de mama, tratamiento hipofraccionado de radioterapiaGonzalo Pavez
Cáncer de mama. Breast Cancer
-Introducción, Por qué hipofraccionar.
-Estudios clínicos START/ Royal Marsden/ Ontario /MD Anderson
-Críticas.
-Indicaciones actuales.
-Futuro de esquemas hipofraccionados de radioterapia.
Breast Cancer.
-Introduction. Background of hypofractionation schedules
-Clinical Trials
-Criticism.
-Indications
-Future schedules under evaluation.
Ganglio Centinela Cancer de Mama, mapeo linfatico hospital general san juan de Dios, Guatemala, Primera Experiencia en Guatemala y Centro America, Dr. Sergio Ralon
Interacciones de quimioterapia y radioterapiaGonzalo Pavez
Interacciones de quimioterapia y radioterapia
Chemo-radiation interactions
Heterogeneidad tumoral
Quimioterapia de inducción
Resistencia tumoral a qumioterapia y radioterapia
Inmunoterapia
Inhibidores de PARP
Digital Transformation is the hot topic. So, how do you execute the digital change with the customer experience, with data insights? How do you mobilise teams and develop and deliver with rapid cadence? Here's a presentation I gave at the NZ 2016 Digital Summit. For my speaker notes, contact me via LinkedIn
Interacciones de quimioterapia y radioterapiaGonzalo Pavez
Interacciones de quimioterapia y radioterapia
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Heterogeneidad tumoral
Quimioterapia de inducción
Resistencia tumoral a qumioterapia y radioterapia
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VIÑETA DEL ECA: KEYNOTE 407: Supervivencia global y libre de progresión en 8-12 meses al añadir frente no añadir Pembrolizumab a la QMT estándar, en Cáncer de pulmón no microcítico metastásico de histología escamosa.
Palabras clave: carcinoma escamoso de pene, zonas de Daseler, adenopatias inguinales palpables y no palpables, ganglio centinela, antibioticos prelinfadenectomia, linfadenectomia inguinopelvica y estandar vs modificada
Explicación muy completa de la evluación de Nivolumab para el grupo Génesis a cargo de nuestra nueva compañera Marta Gutierrez Lorenzo @MartaGLor (de la que fue co-autora)
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
Pòster presentat pel doctor José Ferrer, metge de l'equip d'Innovació de BSA, al XX Congrés de la Sociedad Española del Dolor, celebrat a León del 29 al 31 de maig de 2024.
1. Revisión bibliográfica 15-1-16
The Cancer Staging Manual of the American
Joint Committee on Cancer (AJCC) in Breast
Cancer:
- microMetástasis ≥0,2-2mm
(MM y mM – AP: Ganglio positivo: IIIC)
- Células Tumorales Aisladas <0,2mm
(CTA – AP: Ganglio negativo).
2. No hay imágen preoperatoria o prueba
histológica suficientemente sensible y
específica que permita determinar la afectación
linfática.
Linfadenectomía en estadios iniciales
indicaciones y valor terapeútico
controvertido: 15% recaídas pélvicas, FN?
• Riesgo bajo: no aporta beneficio en la SG
Cochrane, ASTEC (A study in the treatment of EC), Benedetti P et al.
• Riesgo intermedio y alto: beneficio en la
SG
Estudio SEPAL (Survival Effect of Para-Aortic Lymphadenectomy).
ESMO-ESGO-ESTRO Consensus conference on Endometrial Cancer.
Colombo N et al. IJGC 2016,26(1).
3. GC: técnica en desarrollo.
Detecta el 18-23% Gg+ no detectados por PET.
Ultraestadificación +4,5% mM-CTA no detectada
por histología convencional
SLN mapping for EC: a modern approach to surgical staging
(review). Abu-Rustum NR. JNCCN 2014;12(2):288-97.
PET + GC en CE de alto riesgo optimiza
estadificación ganglionar.
Burke et al 1996: mapeo linfático mediante GC en CE.
Staging of high-risk EC with PET-TC and SLN mapping. Signorelli M, et al.
Clin Nucl Med 2015;40:780-5.
4. El drenaje linfático es distinto
por cada área de inyección.
No consenso.
Cérvix
El principal drenaje
Accesible.
Anatomía no distorsionada
Baja detección paraórtica.
SLN mapping for EC: a modern
approach to surgical staging (review).
Abu-Rustum NR. JNCCN
2014;12(2):288-97.
5. • Técnica combinada o Fluorescencia (= ó >) Tasa
detección 80-90%
SLN mapping for EC. Abu-Rustum NR. JNCCN 2014;12(2):288-97.
• Ultraestadiaje detecta mM ≈25%, x2 sensibilidad que LP.
SLN evaluation in EC and the importance of mM. Delpech Y, and cols.
Surg Oncol 2008;17:237-45.
6. • Memorial Sloan-Kettering Cancer Center incorporó el algoritmo de
mapeo de GC en 2008:
– Tasa de detección aumentó del 77 al 91%
– Tasa de linfadenectomía pélvica disminuyó del 65% al 23%.
– Número de GC disminuyó de 20 a 7 sin comprometer la tasa de
detección.
SLN mapping for EC: a modern approach to surgical staging (review). Abu-
Rustum NR. JNCCN 2014;12(2):288-97.
7. Frimer M, and cols. Micrometastasis of EC
in SLN: is it an artifact of uterine
manipulation? Gynecol Oncol
119(2010):496-9.
Factores si
relacionados:
Invasión
miometrial e ILV.
8. Ferraioli D, et al. The incidence and clinical
significance of the micrometastases in the
SLN during surgical staging for early EC.
IJGC 2015;25:673-80.
• Retrospectivo N=82 1998-2012 estadio I, tipo I-
II.
• 100% GC + LP. LPA en alto riesgo.
– LR (ESMO): observación
– IR: observación vs RTE-BQT según FR
– HR: QT-RTE-BQT
• Recaída n=30 10caso-20control
11. • T detección mM: 12,5% (UltraS)
• T recurrencia: 22meses (Tardías).
• N4: G3 e ILV+ no se realizó LPAo ni QMT.
• N5: detección GC UL.
Todos casos con <10
Gg e ILV+: recaída
15% FN H-E:
2 recaídas
paraórticas +
1 mM en CE tipo
I: 3/5 (60%).
12. Conclusiones
• Ultraestadificación detecta mM.
• Correlación entre el número de ganglios
extraído <10 y riesgo de recaída.
• ILV como factor pronóstico de afectación
ganglionar.
13. Todo Y, et al. Isolated tumor cells and
micrometastases in regional lymph nodes in
stage I to II EC. JGO 2016. (Japan)
N=260, 1997-2014
n=172 HT+DA+ LP
79RB, 63RI, 30RA
61 Ultrastaging GC
• CTA-mM en el 14,8%
(9/61).
14. Invasión miometrial
asociada a bajo volúmen
tumoral ganglionar.
No relación: ILV ni nº gg.
Ultraestadiaje no
modificó conducta
terapeútica.
✗
✗
✓
15. CTA-mM:
- Factor de Riesgo
recaída: RR 3,6
- Factor independiente
de recaída
extrapélvica RR 17,9.
✓
✗
17. OS 71,4% vs 91,9%
SLE 55,6% vs 84%
SG y SLE a los 8años 20% menor en CTA-mM,
no significativo.
Recaídas tardías
49 vs 16,5 meses
18. Conclusiones
• Invasión miometrial e ILV factores
determinantes del riesgo de CTA-mM.
• CTA-mM factor predictor de recaída
extrapélvica.
• La implementación de QT adyuvante
reduciría el riesgo de recaída
extrapélvica.
–Se aconseja realización de LPAo en mM/ITC.
19. Han G, Abu-Rustum NR, and cols. Histological
features associated with occult LN metastasis
in FIGO clinical stage I, G1 EEC. Histopathol
2014,64:389-98.
• Obj: características histológicas asociadas a
metástasis ganglionar oculta
– Cambios morfológicos: determinación de MELF
– Cambios inmunofenotipo: expresión de E-Cadherina
• N=54 caso G+ / control G- (18:36)
• HT+DA+BSGC+LP.
20. MELF: Microcystic Elongated
and Fragmented pattern of
Myometrial Invasion.
A. Microquistes o
estructuras alargadas en
forma de hendidura
revestidas por epitelio
plano de gran
citoplasma eosinófilo,
infiltrado inflamatorio y
reacción estromal fibro-
mixoide alrededor.
Focos fuera de las glándulas
de carcinoma.
B. Tinción E-Cadherina
reducida en áreas MELF
(pérdida de adhesión).
22. • 6/18 cambios morfológicos
Histiocito-like.
– Células discohesivas, grandes
núcleos vesiculados, nucleolo
pequeño y citoplasma eosinófilo,
halo pericelular. Localización
subcapsular, interfolicular,
perivascular.
– miometrio y áreas MELF.
– ILV+
✗✗✓
23. Conclusiones
• Realizar valoración ganglionar en base a las
características tumorales en casos de bajo
riesgo podría detectar metástasis ocultas.
• La presencia de estos cambios pueden llevar a
una infraestimación de la invasión miometrial
e ILV.
• La presencia de MELF e ILV asocia metástasis
ganglionar.
• ILV es factor independiente de metástasis
ganglionar y recaída.
24. - S 87,2%. 0% FN. BL 65,4%. 2,5GC/paciente.
- 382 GC: 22Metástasis (5,75%): 31,8% MM (100% H-E), 68,2% mM (73,3%
UltraS - 11/22), No CTA.
Ultraestadiaje con IHQ permite detectar el doble de GC +
50% reestadificación a alto riesgo
ESMO en 11/22 (9mM +1MM) (las
otras 10 ya tenían criterios para
clasificarlas de alto riesgo).
Raimond E, et al. Impact of
SLN on the therapeutic
management of early-stage
EC: results of a retrospective
multicenter study. Gynecol
Oncol 2014;133:506-11. 3
French Hospitals.
HT+DA+ BSGC y LP.
SENTI-ENDO
25. 20 cEEC a pIIIC1 con MM o mM.
Misma adyuvancia micro y macrometástasis
86% RTE, 45% QMT
BSGC modifica la adyuvancia ante EEC y GC+
Heterogeneicidad tratamiento adyuvante
- mM: RTE+BT vaginal. QT en función
de otros factores de riesgo o MM.
- CTA: observación salvo otros
factores de riesgo de recaída.
EC randomizados fase III:
PORTEC 3, GOG 258
26. Kim CH, et al. SLN mapping with pathologic
ultrastaging: a valuable tool for assessing
nodal metastasis in low-grade EC with
superficial myoinvasion. Gynecol Oncol
2013;131(3). NY.
27. • No diferencias en la tasa de recaídas,
SG, SLE
– Predominio recaída a distancia y en mM (no hubo CTA)
(9%).
• Linfadenectomía Pélvica con Gg +
– Predominio recaída precoz y locoregional (14%).
• GC sea el único afecto y las recaídas
FN de la técnica.
✗
Yabushita et al, (2001) demostró que las
micrometástasis son factor pronóstico
independiente de recurrencia en estadios
iniciales de cáncer de endometrio.
28. Conclusiones
• GC no mejora la SG-SLE pero la adyuvancia
mejora el control local y recaídas tardías.
Pero….
Ann Surg Oncol Dec 2015
29. N=844 (2005-2013) EEC HT+DA+BSGC (no LP)
5,2% Bajo volúmen tumoral: 2,5% CTA, 2,5% mM. 5,6% MM (89% QMT)
31. Adyuvancia en bajo volúmen tumoral con
Quimioterapia mejora la supervivencia.
3y-SLE: 93%GC-
94% CTA
92% mM
85% MM
(p<0,001)
EC randomizado fase III: GOG
258
32. Objetivo GC: Ultraestadificación
• La ultraestadificación mejora la detección de
metástasis ganglionares de bajo volúmen
tumoral.
• Factores asociados a afectación ganglionar:
inv miometrial e ILV.
– Caract histol e inmunofenotipo
• Bajo volúmen tumoral es factor de riesgo de
recaída.
– Su deteccion debe cambiar la adyuvancia.
Notas del editor
Después del estadio, el estatus ganglionar es el factor pronósticos más importantes y determinante de adyuvancia en cáncer de endometrio.
BAJA CARGA METASTASICA: mM y CTA
Objetivo inicial del GC: evitar la linfadenectomía en pacientes de bajo riesgo.
BSGC CE 1996 Burke y cols
90% CÁNCERES DE ENDOMETRIO AL DIAGNOSTICO SON ESTADIOS I
SUPERVIVENCIA DEL 90%, ANTE GG+ PASAN A ESTADIO IIIC CON SUPERVIVENCIA DEL 50% O INFERIOR.
PET se recomienda en casos de alto riesgo y permite seleccionar pacientes en los que realizar linfadenectomía.
<1% pacientes con Ganglios pélvicos negativos en estadio I tienen ganglios paraórticos positivos. Barlin et al.
Técnica intraoperatoria estándar: impronta citológica y H-E corte por congelación (alta tasa FN y sólo una parte del ganglio).
Técnica ampliada: cortes seriados de 50mcg combinando H-E e IHQ (CK AE1-AE3) (al menos 4 cortes por bloque) (más sensible, FN 0-20%).
SLN mapping for EC. Abu-Rustum NR. JNCCN 2014;12(2):288-97.
SLN mapping for EC: a modern approach to surgical staging (review). Abu-Rustum NR. JNCCN 2014;12(2):288-97.
En caso de no detección linfadenectomía pélvica UL/BL.
2 grupos comparables de MM-CTA y no MM-CTA.
Objetivo: incidencia y significado clínico de mM en GC negativo.
Hallazgo de macrometástasis: linfa pelvica y paraórtica
SSS: cirugía estándar: ht+da+lp bl
Invasión miometrial como factor de riesgo asociado a CTA-mM.
En el tumor uterino:
Las siglas MELF (microquístico, alargado y fragmentado), epitelio neoplásico fuera de las glándulas de carcinoma endometrioide que forma microquistes o estructuras alargadas en hendidura, revestida por células aplanadas con amplio citoplasma eosinófilo. Estos focos se asocian a menudo con un infiltrado inflamatorio rico en neutrófilos.
N=54. 18 casos y 36 controles. 2005-2009.
Media de ganglios extraídos 20-23. Media de ganglios positivos 1-7.
ILV correlación estadístiva en el análisis multivariable.
Explicación de estos cambios como “estado intermedio” entre micrometástasis o CTA a Macrometástasis.
304 pacientes 2000-2012, 156 pacientes SENTIENDO
Objetivo: impacto del GC en el manejo terapeútico del CE en estadios iniciales
ESMO clasificación: bajo riesgo: IAG1, IAG2 endometrioide. Riesgo intermedio: IAG3, IBG1, IBG2 endometrioide. Alto riesgo: IBG3 endometrioide, tipo II.
GOG 0258: Fase III randomizado de adyuvancia en Estadio III-IVA (<2cm tumor residual, citología + célula clara-seroso) QT cisplatino + RT concomitante (RTE+/- BQT) + QT (carbotaxol) vs QT estándar (carbotaxo)l tras cirugía (HT+DA +/- LP-LPA-GC) (2009, N=804).
PORTEC3: Fase III randomizado multicéntrico de adyuvancia en estadios avanzados (cirugía completa): QT-RT concomitante + QT vs RTE c/s BQT.
N=425 IAG1, IAG2 2005-2011 Memorial Sloan Keterin New York.
GC+ 5,9%: 52% H-E 48% Ultraestadificación.
La detección del GC no mejora el riesgo de recaída (SLE).
GC: No diferencias en la tasa de recaídas, SG, SLE:
9% Recaídas GC+ frente a 11,7% en GC-.
Predominio recaída a distancia y en mM (no hubo CTA).
14,3% Recaídas en el grupo de Linfadenectomía Pélvica (sin GC) con Gg +, recaídas más precoces.
Si Gg – 10,2% recaída. Predominio recaída locoregional y tardía.
Aunque no significación estadística del grupo GC se asemeja a la de LP con Gg-, es posible que el GC sea el único afecto y las recaídas FN de la técnica.
En metástasis <2mm (CTA, mM) el riesgo de tener otro ganglio positivo no resecado es del 5% con un VPN 95%, por lo que no es necesario completar linfadenectomía Touhami O, Trihn XB, Gregoire J, et al. Predictors of non-sentinel lymph node (non-SLN) metastasis in patients with sentinel lymph nodes (SLN) metastasis in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2015;138:41–45.
OJO!! Solo tumores tipo I.
GOG 0258: Fase III randomizado de adyuvancia en Estadio III-IVA (<2cm tumor residual, citología + célula clara-seroso) QT cisplatino + RT concomitante (RTE+/- BQT) + QT (carbotaxol) vs QT estándar (carbotaxo)l tras cirugía (HT+DA +/- LP-LPA-GC) (2009, N=804).