Este documento discute la definición de enfermedad renal crónica (ERC) y recomendaciones para el tratamiento y seguimiento de pacientes con ERC. Define la ERC como la persistencia de proteinuria o disminución de la función renal por más de tres meses. Recomienda tratar factores corregibles como la hipertensión y suspender antiinflamatorios no esteroideos. También recomienda medir la albuminuria/creatininuria anualmente en diabéticos para detectar ERC temprana.

1. Las guías KDIGO 2012 (1) y lasGuías Latinoamericanas2013 (2) definenlaERCcomola
persistenciapormás de tresmesesde albuminuria(mayorde 30 mg/dia o mayor a 30
mg/gramode creatininuria) oproteinuria(mayorde 0,15 g /día o 0,15 g / gramo de
creatininuria) oFiltradoglomerularmenorde 60 ml/min.Tambiénse define comoERCsi
existenotrasalteracionespersistentes,comoanormalidadesdel sedimentourinarioode la
histologíarenal ode estudiosimagenológicosoalteracioneshidroelectrolíticasoácidobase
por más de tresmeses.Estapaciente tiene unúnicovalorde creatininayorinaalteradospor
esono se puede catalogarcomo ERC.
Se deben tratar losfactorescorregiblesyrepetirfuncionalidadrenalparaversi existe mejoría.
SuspenderlosAINE,losque puedendeterminardescenso“hemodinámico”del Filtrado
Glomerularporvasoconstricciónde lasarteriolasaferentesglomerulares.Sususpensiónpuede
mejorarel FG enun lapsovariable de pocosdías.
La hiperuricemiapuede causarinsuficienciarenal agudaycrónica.La causa principal esla
obstrucciónintratubularrenal de cristalesde ácidoúrico.Debemoscorregirlahiperuricemiay
valorarevoluciónde lafunciónrenal.Lahiperuricemiase puede tratarreduciendoo
suspendiendodiuréticosoasociarallopurinololosartan.Tambiénse puede beneficiarde
alcalinizarlaorinacon bicarbonatode sodiooral (ointravenososi fueranecesario) que
disminuye laprecipitaciónde cristalesde urato.
Finalmentelainfecciónurinaria(ITU),noesfrecuente que determine unacaídadel FG (fuera
de situacionesde embarazo,sepsisoriñóntrasplantado),perosípuede determinarfalsos
positivosparaproteinuria.Portantodebemosrevalorarlaproteinurialuegodeltratamiento
de la ITU.
Las etapasI y II de ERC nosolose definenporlosvaloresde filtradoglomerular,sinotambién
por la presenciade proteinuria.Si tieneFGmayorde 60ml/minsinproteinurianose considera
que seaportador de EnfermedadRenal Crónica.
En pacientesdiabéticosse recomiendamediralbuminuria/creatininuriaal menos1vezal año.
En diabéticostipo1a partirde los5 añosdel diagnósticoyenlosdiabéticostipo2desde el
momentodel diagnósticoyaque puedenhabertenidolaenfermedadasintomáticavarios
años.Para hacer diagnósticode microalbuminuriapositivase debenobtener2de 3
determinacionesmayoresa30 mg/gen unlapsode 3 meses.
Las Guías KDIGO2012 y las Guías Latinoamericanas2013 clasificanala ERC encinco etapas,de
acuerdoa los nivelesde FG,y trescategorías de proteinuriaoalbuminuria.Eneste caso,
creatinina:1,36 mg/dl,corresponde aFG 41 ml/min(etapaIII),yalbuminuria/creatininuria:56
mg/g (categoríaA2).Estas Guías tambiénrecomiendanagregarla«causa» oetiologíade la
nefropatía.
En relacióna laproteinuria,lamedidade laconcentraciónde proteinuria(«g/l») olatirillade
orina(cruces) nosda una ideaaproximada,peroestásometida alasvariacionesdel estadode
hidratacióndel sujeto.Poreso,se debe cuantificarlaproteinuria.Clásicamente,paraello,se

2. utilizabalamedidade proteinuriaenorinade 24 h. Actualmente,porsupracticidad,se
recomiendautilizarel índice proteinuria/creatininuria(expresadoeng/g),enunamuestrade
orinaaislada,que brindaunvalorde proteinuriaequivalente alaproteinuriade 24 h. Cuando
la cantidadde proteínasexcretadasesmuybaja(menorde 0,15 g/g) y,sobre todo,en
pacientesdiabéticos,se recomiendamediralbuminuria,yaseaalbuminuriaenorinade 24 h o,
de más practicidad,el índice albuminuria/creatininuria(expresadoenmg/g).
Cálculodel índice proteinuria/creatininuria
Generalmenteutilizamosel índice albuminuria/creatininuriaparamedircantidadespequeñas
de proteínasen orinasobre todoen pacientesdiabéticos.Perocuantificarproteinuriatotal
mediante el índice proteinuria/creatininuria(enmuestrade orinaaislada) esde granutilidad
para seguirlaevoluciónde lospacientesconproteinúricosyconmenorcosto que el índice
albuminuria/creatininuria.Nuestrapaciente teníaunaproteinuria0.25 g/l y la creatininuria
175 mg/dl. Programade SaludRenal de Uruguay.Progresiónde laERC en pacientesconmás
de 6 mesesde seguimiento.PacientesEstabilizados,conprogresiónlentayprogresiónrápida
segúnGuías KDIGO 2012.
Su respuestaescorrecta.Para hacerel índice proteinuria/creatininuriaoel índice
albuminuria/creatininuria,debopasaroconvertirlacreatininuriade mg/dl ag/l.En este caso,
175 mg/dl equivale a1,75 g/l.El índice proteinuria/creatininuria(0,25g/l/1,75 g/l) es0,14 g/g.
Las Guías KDIGOy SLANH definencomoprogresiónrápidacuandolapérdidade FGes mayor
de 5 ml/minporaño.Se debe prestarespecial atenciónaestasituación,yaque se asociacon
mayor frecuenciade insuficienciarenal extremayeventoscardiovascularesmortalesyno
mortales.Debe consultarseal nefrólogo
Es la respuestamásabarcativa.El control glucídico,de lapresiónarterial ylipídicosonmuy
importantes,comoluegoveremos,enel control de laprogresión.Frenteaunasituaciónde
agravaciónde la funciónrenal,hayque buscar,siempre,unacausacorregible,ylasdescritas
enla Opción2 sonmuyfrecuentes.Lanefropatía diabéticapuedetenerunaprogresiónrápida,
sobre todoen etapade macroproteinuria,perouncorrectotratamientode todoslosfactores
de progresión,comoveremosenlasiguiente simulación,frecuentemente,enlentecesu
progresión.Finalmente,frente a unasituaciónde rápidaprogresión,hayque plantearse,
siempre,laposibilidadde que estemosfrenteaunanefropatíadiferente aladiagnosticada
inicialmente.
Realizaruncorrecto diagnósticoetiológicoesrelevante.
Hay un porcentaje menorde pacientesconnefropatíadiabéticaque puedetenerunarápida
progresión,apesarde un correcto tratamiento.Noobstante,frenteaestasituaciónde
progresiónrápida,conausenciade retinopatíadiabética,condiagnósticoreciente de diabetes
y con HbA1c baja,se debe sospecharunanefropatíadistintade ladiabéticaydebemosavanzar
enlosestudiosparadescartar diferentesetiologías.ParvingHHy cols.(1) encontraronque el
56% de pacientesconNDdemostradapor histologíateníaRD,y ChristensenPKycols.
encontraron,enungrupo de pacientesdiabéticosconproteinuriaysinRD, que el 30% tenía

3. un nefropatíanodiabética.Esdecir,enDT2, pacientesconproteinuriayRD, probablemente,
tenganND,pero si no tienenRD,existe unaelevadaprobabilidadde nefropatíanodiabética.
En estoscasos,es justificadorealizarunabiopsiarenal,principalmentetodocuandola
enfermedadrenal estáprogresando.
En Italia,se realizóunestudiomulticéntrico(2) paraevaluarla políticade biopsiasque se
realizóa393 pacientesdiabéticostipo2.Cuandose utilizóuncriteriorestrictivo(menosde 5
años de diagnósticode diabetes,comienzoagudode lanefropatíaorápidaevolución,ausencia
de retinopatíay polineuropatía,cilindroseritrocitariosenel sedimento),el 29% tenía
solamente ND;38%,otra glomerulopatíasobreimpuestaalaND, y losrestantes,
nefroangioesclerosisuotraglomerulopatía.Cuandose utilizóuncriterioampliado(se
biopsiabaconuncriteriomenosrestrictivo),el 51% tenía NDaislada;22%, una nefropatía
sobreimpuestaalaND, y losrestantes,otranefropatía.
Las nefropatíasmás comunes,nodiabéticas,fueron:nefroangioesclerosis,glomerulopatía
membranosa,nefropatíaIgA,glomerulonefritispostinfecciosa,lesiónglomerularmínima,y
glomeruloesclerosisfocal ysegmentaria.