Infección urinaria
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La niña de 18 meses presenta fiebre alta de 6 días, irritabilidad e hiporexia. Los exámenes muestran una infección del tracto urinario (ITU) causada por E. coli. Se trata empíricamente con antibióticos intravenosos y se realizan pruebas adicionales para descartar otras causas. Tras la recuperación clínica y negativización del urocultivo, se da de alta con seguimiento por riesgo de ITU recurrente o anomalías del tracto urinario.
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- 1. Caso Clínico: ITU BORJA NAVAS DÍAZ
- 2. • Niña de 18 meses • Fiebre de 39º de 6 dias de evolucion, irritabilidad e hiporexia • Vomitos 1 vez al dia los ultimos 3 dias • No tos ni mocos • No antecedentes de interés
- 3. Exploración • Auscultacion cardiopulmonar no patológica • Orofaringe un poco congestionada, amígdalas no afectadas, no lengua aframbuesada. • Abdomen blando, depresible, no se aprecian masas ni visceromegalias, dudoso si doloroso a la palpación. • Normocoloreada y normohidratada • Otoscopia normal • No signos meníngeos
- 4. Fiebre sin foco • ITU • Neumonía • Bacteriemia • Meningitis • Enfermedad de Kawasaki
- 5. Sospecha ITU • Sospecha de ITU Tira reactiva de uroanálisis • Nitritos ++ • Hemoglobina ++ • Leucocitos + • Cetonas +
- 6. Diagnóstico diferencial • ITU vias altas: pielonefritis • ITU vias bajas: cistitis • Bacteriuria asintomática
- 7. CISTITIS • Disuria • Tenesmo vesical • Polaquiuria • Incontinencia • Orina maloliente • Dolor suprapúbico • Febricula
- 8. PIELONEFRITIS • Fiebre alta • Afectacion estado general • Nauseas, vomitos, diarrea • Dolor abdominal y lumbar • Posible retraso crecimiento lactantes • Posible ictericia lactantes
- 9. Hospitalización • Tratamiento empirico: Cefotaxima (i.v.) y fluidoterapia • Bioquímica: PCR 45, leucocitosis 20.2 • Repeticion uroanálisis y urocultivo • Nitritos +++ • Hemoglobina ++ • Leucocitos + • Cetonas + • 700 leucocitos por campo x400 aumentos • Baja osmolaridad • E. Coli > 100.000 UFC/ml • Aspirado nasofaringeo y exudado faringeo: negativos • Hemocultivo: negativo • Serología para brucella, citomegalovirus,Epstein Barr, herpesvirus, parvovirus y borrelia: negativa
- 10. Pruebas de imagen 1- ECO: sin hallazgos 2- Gammagrafia renal
- 11. Antibiograma • Ampicilina: RESISTENTE • Amoxicilina-Clavulanico: SENSIBLE • Cefotaxima: SENSIBLE • Ceftriaxona: SENSIBLE • Fosfomicina: SENSIBLE • Nitrofurantoina: SENSIBLE • Tobramicina: SENSIBLE • Trimetoprim-Sulfametoxazol: SENSIBLE • Se añade dosis unica de TOBRAMICINA (i.v.).
- 12. Evolución y Seguimiento • Desaparicion fiebre, Urocultivo negativo, Normalizacion parametros bioquimicos • Cefixima: 4.5 cc cada 25 horas durnate 5 días • Cita para Cistografia miccional seriada y consulta con nefrologia: estudio de reflejo vesicoureteral. • Controles clínicos durante al menos 1-2 años. No confundir en el futuro con posible bacteriuria asintomática
- 13. Acerca de la PIELONEFRITIS • 5% niñas, 1% niños sufriran ITU en su vida • Zona perianal uretra vejiga riñon • E. coli > Proteus y Klebsiella • Factores de riesgo: • Anomalias tracto urinario • Uretra corta (niñas) • Fimosis • Disfuncion vesical • Infestacion por oxiuros • Sondas
- 14. Clínica ITU
- 15. Diagnostico diferencial • Cistitis • Bacteriuria asintomatica • Otras: hidronefrosis, absceso perinefritico, riñon poliquistico, tuberculosis renal, nefropatia diabetica, ptosis renal, trauma, tumor.
- 16. Posibles causas subyacentes • Reflujo vesicoureteral Cistografia miccional seriada • Uropatía obstructiva
- 17. Diagnóstico • Clinica y antecedentes • Tira de urianalisis: leucocitos, nitritos, esterasas leucocitarias, (sangre). • Examen microscopico: identificacion celulas, bacterias (tincion gram) y otros elementos formes. • Urocultivo: definitivo • ECO • Gammagrafia renal (eleccion) • Cistografia: reflujo vesicoureteral
- 18. (Criterios hospitalizacion) • Lactantes menores de 3 meses. • Sospecha de malformación urológica. • Afectación del estado general • En caso de tolerancia digestiva no garan- tizada. • inseguridad del cumplimiento de la antibioterapia oral (situacion socio-familiar)
- 19. Tratamiento • Centro de salud: empirico si manifestaciones clinicas: • Amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg/día oral • Cefixima dosis inicial de 16 mg/Kg, seguida de 8 mg/Kg/dia oral • Hospital: inicialmente ampicilina o cefalosporinas + aminoglucosido (preferible gentamicina) i.v. hasta antibiograma. • Duracion: 10 dias (14 dias neonatos o aspecto septico)
- 20. Seguimiento • Controles clínicos cada 3-6 meses, durante al menos 1-2 años. No tratar bacteriuria asintomática • Pruebas de imagen • Presion arterial • Proteinuria con microalbuminuria a partir de la pubertad • Interconsulta nefrologia/urologia infantil: • Pacientes con anomalías nefrourológicas no detectadas en la ecografía prenatal y diagnosticadas tras el primer episodio de ITU (ecografía inicial). • Pielonefritis recurrente. • Reflujo vesicoureteral • Cicatriz renal. • Síndrome de disfunción vesical que no responden a las medidas generales.
- 21. RESUMEN PIELONEFRITIS • ¡¡¡Fiebre alta sin foco!!! Afectacion estado general, vomitos, diarreas, dolor abdominal y lumbar. • Tira + Urocultivo + Laboratorio + ECO + Gammagrafia + Antibioterapia • Amoxicilina-Clavulanico o Cefixima oral Ampicilina o Cefalosporinas + Aminoglucosido i.v. (según antibiograma) • Cistografia: estudio Reflujo vesicoureteral
- 22. Bibliografia • Roberto Hernández Marco1, Antonio Daza2 y Juan Marín Serra1 Infección urinaria en el niño (1 mes-14 años) • Manual amir pediatria • Manual amir urologia • Manual cto pediatria • http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/
Notas del editor
- Hiporexia: rechaza tomas Irritabilidad e hiporexia como signo de malestar general en lactante
- La orofaringe un poco congestionada no justifica 6 dias de fiebre alta
- La positividad de la tira reactiva eleva la probabilidad de ITU entre un 70-90%, y entre el 77% y el 99% la del examen mi- croscópico. No obstante, el interés diagnós- tico del urianálisis lo proporciona su valor predictivo negativo (VPN = 96-100%): la negatividad en todos los parámetros virtual- mente descarta la ITU
- Localización de la infección. Mientras que el urianálisis es muy útil para determinar la existencia de infección, no lo es para definir su localización alta, riñon ureteres (PNA) o baja vejiga uretra (cistitis). Conocer si se trata de una pielonefritis o una cistitis es de vital importancia pues las primeras pueden ser graves (fundamentalmente en niños pequeños) mientras que las segundas son habitualmente banales. Pueden coexistir Bacteriuria asintomatica: NO, hay sintomatología
- NO Febricula
- Fiebre elevada vs febricula Afectacion general Dolor distinto No tanto signos miccion
- En niños que se hospitalizan se recomienda tra- tar la PNA inicialmente con antibioterapia i.v. en forma de ampicilina o cefalosporina + aminoglucósido (preferiblemente gentamicina) PCR >2 Leucocitosis normal 6.0–17.0 Leucos por campo <5 Urocultivo: metodo definitivo > 100.000 UFC/ml de un solo patogeno + clinica dx
- La eficacia terapéutica habitualmente se ha establecido por la desaparición de la fiebre en las primeras 48-72 horas y por la negatividad del cultivo de orina a las 72 horas de iniciado el tratamiento antimicrobiano. Si la respuesta clínica no se produ- ce, debe practicarse el urocultivo y revisar otras circunstancias asociadas al fracaso tera- péutico CUIDADO AUNQUE TIRA POSITIVA: el tratamiento antibiótico en ni- ñas con BA produce cambios de la flora bac- teriana que pueden incrementar el riesgo de recurrencias y favorecer nuevos episodios de PNA. Por ello, la práctica de urocultivos en niños asintomáticos puede causar más con- fusión que beneficio y no debe ser recomen- dada ¿? SE LE HIZO ESTUDIO DE CISTOGRAFIA PARA DESCARTAS REFLUJO VESICOURETERAL???
- Casi siempre llegan desde la piel de la zonaperineal(región que engloba ano y genitales) donde, en condiciones normales, existen bacterias procedentes del intestino que anidan la piel sin producir ningún daño. Cuando alguna de estas bacterias se introduce en la uretra, ésta asciende por ella hasta llegar a la vejiga donde se multiplica y produce inflamación (cistitis). En algunos casos, sobre todo en niños que presentan malformaciones de las vías urinarias oreflujo vesico-ureteral*, la bacteria sigue ascendiendo a través de los uréteres hasta uno o los dos riñones donde producirán inflamación y daño renal (pielonefritis). El riesgo de la pielonefritis es que pueda dejar cicatriz y si ésta es extensa o múltiple (por que se repiten varias veces las pielonefritis) el riñón puede verse comprometido en su función.
- FIEBRE ALTA SIN FOCO: En la actualidad, en niños correcta- mente vacunados frente a H. influenzae b, neumococo y meningococo C, la PNA es la causa más frecuente de infección bacteriana grave en niños menores de 36 meses con fiebre sin foco Atencion lactantes que no crecen. CISTITS: menos fiebre, no afectacion general distinto dolor, menos grave, mas comun
- Hidronefrosis: Dilatación pielocalicial por retención de orina donde el riñón hace un gran bolo lleno de orina con hipertrofia contralateral palpable. Absceso Perinefrítico: Producido por estafilococos y consecutivo a una infección renal crónica en estado avanzado. Se caracteriza por fiebre, PPRU posteriores dolorosos, tumoración palpable en área renal dolorosa y orinas normales cuando no hay toma del paremquima renal. Riñon Poliquístico: Enfermedad heredofamiliar, riñón palpable con quistes de tamaño variable que destruyen el parémquima renal, hematuria y síntomas disúricos. TB Renal: Se caracteriza por malestar general, fiebre ligera, disuria, pérdida de peso y antecedente de TB pulmonar o manifestaciones respiratorias en los últimos meses. Ptosis Renal: en individuos delgados o con gran pérdida de peso reciente
- RVU: cuando falla la union vesiculoureteral. La orina no va a la vejiga y regresa a los ureteres e incluso al riñon. El RVU se detecta en el 30-40% de niños y niñas menores de 2 años tras su primera ITU. Si se mantiene producira ITU recurrentes Pielonefritis cronica
- TIRA: La positividad de la tira reactiva ele- va la probabilidad de ITU entre un 70-90%, y entre el 77% y el 99% la del examen mi- croscópico. No obstante, el interés diagnós- tico del urianálisis lo proporciona su valor predictivo negativo (VPN = 96-100%): la negatividad en todos los parámetros virtual- mente descarta la ITU UROCULTIVO: Pue- den producirse resultados falsos negativos cuando la muestra se ha recogido tras el la- vado de los genitales con soluciones anti- sépticas, en caso de tratamiento antibiótico sistémico, poliuria o, excepcionalmente, en niños con uropatía obstructiva. Para dismi- nuir la posibilidad de falsos positivos el mé- todo recomendado es el chorro intermedio
- No existen recomendaciones definitivas so- bre la hospitalización de niños con ITU
- En niños mayores de 3 meses con ITU febril que muestran un estado general conservado, buena tolerancia oral y seguri- dad del cumplimiento por la familia se ha demostrado eficaz y seguro el tratamiento por vía oral. En tal caso debe hacerse con cefixima, con una dosis inicial de 16 mg/Kg, seguida de una dosis diaria de 8 mg/Kg, o amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg/día en 3 fraccionesdurante10días . Si hay vomitos o diarrea (tipicas del cuadro) habra que pasar a i.v. La eficacia terapéutica habitualmente se ha establecido por la desaparición de la fiebre en las primeras 48-72 horas y por la negatividad del cultivo de orina a las 72 horas de iniciado el tratamiento antimicrobiano Si la respuesta clínica no se produ- ce, debe practicarse el urocultivo y revisar otras circunstancias asociadas al fracaso tera- péutico
- Riesgo cicatrices