Este documento trata sobre el control de daños en sepsis intraabdominal. Describe la fisiopatología de la infección intraabdominal y los tipos de peritonitis. Explica las indicaciones para el control de daños, incluida la laparotomía, y la secuencia del tratamiento, que incluye la reanimación prehospitalaria, la intervención quirúrgica inicial, la resucitación posterior en la UCI y las cirugías subsecuentes con el objetivo de lograr el cierre definitivo de la pared abdominal.

1. Control de
Daños en Sepsis
Intra Abdominal
OSCAR DAVID RUBIO B.
RESIDENTE CIRUGÍA GENERAL
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

2. EL TÉRMINO “CONTROL DE DAÑO” SURGE
INICIALMENTE EN LA MARINA DE GUERRA
NORTEAMERICANA EN REFERENCIA A:
“LA CAPACIDAD DE UN BUQUE DE ABSORBER
EL DAÑO Y MANTENER LA INTEGRIDAD DE LA
MISIÓN”

3. Concepto
Se trata de medidas temporales, aplicadas
como parte de un criterio escalonado ante un
problema complejo.
No es un concepto nuevo, la terminología y
aplicación de este método son un
redescubrimiento novedoso,
subsecuentes a los progresos tecnológicos
nuevos en los últimos 30 años.

4. Fisiopatología de la Infección
Intrabdominal
Tratamiento Empírico de la Infección Intrabdominal

6. RESPUESTA LOCAL
C3a /C5a
PAF
ENDOTOXINA LTB4
LTC4/D4/E4
PGS
TxA2
TNF
Radicales
libres
Elastasa
IL-1
Macrófago Lesion celula endotelial

7. RESPUESTA SISTÉMICA
grasa corporal proteína corporal albúmina
catecolaminas- mediadores agua corporal
cortisol

8. FACTORES DE RIESGO: HUÉSPED Y
GRAVEDAD DE LA PERITONITIS
• SIRS (Síndrome Inflamatorio de Respuesta
Sistémica)
• Temperatura > 38ºC o < 36ºC
• Frecuencia cardiaca > 90x’
• Frecuencia respiratoria > 20x’ o PaCO2 < 32 mmHg
• Rec leucocitos > 12.000 mm3, o < 4000 mm3, o >
10 % de cayados
 2 o más

9. FACTORES DE RIESGO: HUÉSPED Y
GRAVEDAD DE LA PERITONITIS
• SEPSIS: SIRS + foco séptico documentado.
• SEPSIS SEVERA: sepsis asociada a la disfunción
de un órgano, hipotensión o hipoperfusión.
• SHOCK SÉPTICO: sepsis grave que no responde
a la administración de fluidos.

10. FACTORES DE RIESGO: HUÉSPED Y
GRAVEDAD DE LA PERITONITIS
SIRS  SEPSIS  SEPSIS SEVERA  SHOCK SÉPTICO
10%  20%  20-40%  40-60%

11. TRIADA LETAL
ACIDOSIS
MUERTE
HIPOTERMIA CUAGULOPATÍA

12. CONCEPTO DE PERIODO DECISIVO
• Existe un periodo decisivo a partir del cual la
respuesta al tratamiento es insuficiente.
• La intervención quirúrgica y el tratamiento
bacteriano han de iniciarse antes que el inóculo
exceda la capacidad de respuesta del huésped.

13. Definiciones y Conceptos de
la Infección Intrabdominal
Tratamiento Empírico de la Infección Intrabdominal

14. IDSA GUIDELINES
Diagnosis and Management of Complicated
Intra-abdominal Infection in Adults and
Children: Guidelines by the Surgical Infection
Society and the Infectious Diseases Society
of America
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

15. TIPOS DE PERITONITIS
• PERITONITIS PRIMARIA
• Infección difusa de la cavidad abdominal que no
evoluciona ni tiene su origen en otras infecciones
intrabdominales.
– EJEMPLO: Cirróticos.

16. TIPOS DE PERITONITIS
• PERITONITIS SECUNDARIA
• Infección difusa de la cavidad abdominal que tiene
como origen la perforación o permeación de una
víscera abdominal.
– EJEMPLO: apendicular, diverticular, úlcera.

18. TIPOS DE PERITONITIS
• PERITONITIS TERCIARIA
• Persistencia y sobreinfección secundaria por fallo
antimicrobiano previo.
– EJEMPLO: mala cobertura antibiótica en una
peritonitis apendicular que desarrolla el crecimiento
de una bacteria.

19. SEGÚN EL ORIGEN
• COMUNITARIO: cuando se inicia en un
hábitat extrahospitalario.
• NOSOCOMIAL: se inicia en ámbito
hospitalario a partir de las 48 horas del
ingreso hasta 30 días después del alta.

20. INDICACIONES PARA CONTROL DE DAÑOS

21. INDICACIONES LAPAROTOMIA –
DAMAGE CONTROL
• Pancreatitis
• Fascitis Necrotizante
• Peritonitis
• Sindrome
Compartimental
Abdominal
• Defecto Traumático de
la Pared Abdominal

22. Indicaciones para Control
de Daños
• Acidosis, cuagulopatia e hipotermia
• Hipertensión Abdominal
• Menos de 35ºC
• pH menor de 7.20 o base exceso 8
• Periodo Decisivo
REANIMACION PREVIA – ESTABILIZACION
HEMODINAMICA

25. Secuencia del Control de Daños en
Sepsis Abdominal
• 0. Reanimación prehospitalaria/evaluación
inicial
• 1. Intervención Quirurgica Inicial
• 2. Resucitación Subsecuente en la UCI
• 3. Cirugias Subsecuentes
• 4. Cierre Definitivo Pared Abdminal

26. 0. Reanimación
prehospitalaria/evaluación inicial

27. 0. Reanimación
prehospitalaria/evaluación inicial
• Periodo de resucitación es implementado para
evitar el colapso hemodinamico en la
inducción anestesica
• Inicio de corrección de hypotermia, acidosis y
cuagulopatia
• Liquidos en reanimación inicial***
• Medicamentos Vasoactivos***
• Inicio de Antibioticos***

28. IDSA GUIDELINES
When Should Fluid Resuscitation Be
Started for Patients with Suspected
Intra-abdominal Infection?

29. The Surviving Sepsis Campaign guidelines for
managing septic shock
Early goal-directed resuscitation during the first 6 h after recognition
(administration of either crystalloid or colloid fluid resuscitation
Fluid challenge to restore mean circulating filling pressure
Reduction in rate of fluid administration with increasing filling
pressures and no improvement in tissue perfusion
Vasopressor preference for norepinephrine or dopamine to maintain
an initial target of MAP ≧65 mm hg
Dobutamine inotropic therapy when cardiac output remains low
despite fluid resuscitation and combined inotropic/vasopressor
therapy
Stress-dose steroid therapy given only in septic shock after blood
pressure is identified to be poorly responsive to fluid and vasopressor
therapy)

32. IDSA GUIDELINES
When Should Antimicrobial
Therapy Be Initiated for Patients
with Suspected or Confirmed
Intra-abdominal Infection?

33. Antimicrobial therapy should be initiated once a
patient receives a diagnosis of an intra-abdominal
infection or once such an infection is considered
likely.
For patients with septic shock, antibiotics should
be administered as soon as possible (A-III).
For patients without septic shock, antimicrobial
therapy should be started in the ED (B-III).

34. On the basis of this study, sepsis guidelines
have recommended that antibiotics be
administered within 1 h of recognition of
septic shock.
In patients without hemodynamic or organ
compromises, the Expert Panel members
agreed that antibacterials should be
administered within 8 h after presentation.

35. Agents and Regimens that May Be Used for the Initial Empiric
Treatment of Extra-biliary Complicated Intra-abdominal
Infection
Community-acquired infection
Community-acquired infection in adults
in pediatric patients
Mild-to-moderate severity: High risk or severity:
perforated or abscessed severe physiologic
Regimen appendicitis and other disturbance, advanced age,
infections of mild-to-moderate or immunocompromised
severity state
Ertapenem, meropenem, Cefoxitin, ertapenem, Imipenem-cilastatin,
imipenemcilastatin, ticarcillin- moxifloxacin, tigecycline, and meropenem, doripenem,
Single agent clavulanate, and piperacillin- ticarcillin-clavulanic acid and piperacillin-tazobactam
tazobactam
Ceftriaxone, cefotaxime, Cefazolin, cefuroxime, Cefepime, ceftazidime,
cefepime, or ceftazidime, each ceftriaxone, cefotaxime, ciprofloxacin, or
in combination with ciprofloxacin, or levoflox-acin, levofloxacin, each in
metronidazole; gentamicin or each in combination with combination with
Combination tobramycin, each in combination metronidazolea metronidazolea
with metronidazole or
clindamycin, and with or without
ampicillin
a Because of increasing resistance of Escherichia coli to fluoroquinolones, local population susceptibility profiles
and, if available, isolate susceptibility should be reviewed.

36. 1. Intervenición Quirurgica
Inicial

37. 1. Intervención Quirurgica Inicial
• Depende de la patologia de base sospechada
• Los mas comunes: hepatobiliar, necrosis o
infección pancreatica o perforacion/necrosis
intestinal
• Combinación resección y adecuado drenaje
• Solución definitiva no es obligatoria – falla de
anastomosis
• Cierre de cavidad?? SdHA?? VAC??

38. Cierre Temporal Abdominal
• Una variedad de técnicas de Abdomen Abierto
han sido descritas:
– Cierre con plástico (“Bolsa de Bogotá)
– Mallas protésicas (absorbibles y No-Absorbibles)
– Cierres con Velcro (Wittmann patch)
– Barker “vacuum-pack”
– Vacuum-assisted wound closure (V.A.C )
• KCI VAC Abdominal Dressing
• KCI ABTehera Abdominal Dressing System

39. Tipos de Cierre Temporal
Abdominal

40. Objetivo Deseado

41. Claves para un adecuado
manejo
• Apertura temprana abdominal, evitar HIA/SCA
• Prevenir adherencias viscerales a la pared abdominal
– La prevención inicia en la primera cirugia
– Mantenga sus opciones para un cierre posterior
• Prevenga la lateralizacion y perdida de domicilio abdominal
– Combatir activamente la retracción de la fascia
• Prevenir formación de fistula enterica
– Reanimación adecuada y temprana
– No permitir elevación de la presión intra abdominal
• Iniciar cierre tan pronto como fisiológicamente sea posible

42. 2. Resucitación Subsecuente en la UCI
24 a 72 horas

43. 2. Resucitación Subsecuente en la UCI

45. Nutrición Temprana menor 4 dias

46. 3. Cirugias Subsecuentes
Planeadas Vs. A Demanda?

48. 4. Cierre Definitivo Pared Abdominal

49. REPARO ABDOMEN ABIERTO
• CIERRE PRIMARIO
– Cierre de la Fascia en los primeros 7 dias
• REPARO TEMPORAL DIFERIDO
– Cierre de la Fascia entre 7 a 14 dias
• REPARO DEFINITIVO
– Imposibilidad de cierre de la fascia

50. GRACIAS