Este documento describe las manifestaciones clínicas del dengue según el serotipo viral, incluyendo síntomas constitucionales, respiratorios y gastrointestinales. Además, explica las fases de la enfermedad (febril, crítica y de recuperación), signos de alarma, complicaciones y criterios de clasificación. Finalmente, detalla métodos de diagnóstico y lineamientos para el manejo clínico de pacientes con dengue sin signos de alarma.

1. Cesar Guerrero Ramírez
Medico Infectologo
Hospital Santa Rosa Piura

3.  Manifestaciones constitucionales.
◦ Individuos con DENV-2 fueron más propensos a reportar malestar
◦ (p< 0.001).
 Manifestaciones respiratorias:
◦ DENV-1 : alta prevalencia de rinorrea ( p<0.001).
◦ DENV-4 :Alta prevalencia de congestión faríngea (p= 0.001).
 Manifestaciones gastrointestinales:
◦ DENV-1 : baja manifestaciones gastrointestinales (p= 0.003)
Resto tienen
manifestaciones GI

4. OPS/OMS: CRITERIOS ACTUALES

5.  Fase febril:
◦ Fiebre alta y repentina que puede ser bimodal.
◦ Dura de 2 a 7 días y suele acompañarse de:
 Enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado,
mialgias, artralgias, cefalea, anorexia, náuseas, vómito y
dolor retroocular.
 Algunos : odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas.
Primera anomalía en el hemograma: disminución
progresiva del recuento total de glóbulos
blancos.

6. Al finalizar fase
febril
Evolución favorable :
DENGUE SIN SIGNOS DE
ALARMA
Evolución desfavorable :
DENGUE CON SIGNOS
DE ALARMA
Permeabilidad
vascular

7.  Fase critica:
◦ Cerca de la desaparición de la fiebre ( 37,5 °C)
puede aumentar la permeabilidad capilar
paralelamente con los niveles del hematocrito
Esto marca el comienzo
de la fase crítica.
Dura 24- 48 horas.
Epistaxis, gingivorragia, metrorragia o hipermenorrea.
Derrame pleural y la ascitis : importante Rx de tórax y ecografía
abdominal.
Intensidad de la extravasación de plasma evaluado por : aumento de
Hto., estrechamiento de la presión arterial diferencial (presión de
pulso), y la caída de la presión arterial media.
Choque casi siempre es precedido por signos de alarma.
Leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15%
a 20% de formas atípicas, seguida de una rápida
disminución del recuento de plaquetas, suele
preceder a la extravasación de plasma

8. Ptes con dg DENGUE CON
SIGNOS DE ALARMA que se
recuperan con hidratación EV :
DENGUE EN FASE DE
RECUPERACION
Ptes con dg de DENGUE
CON SIGNOS DE
ALARMA con mala
evolución : DENGUE
GRAVE
Al finalizar fase
critica

9.  Fase de recuperación:
◦ Reabsorción gradual del líquido extravasado.
 CUIDADO : Puede haber dificultad respiratoria
◦ Mejoría del estado general.
◦ Erupción en forma de "islas blancas en un mar
rojo”.
◦ Prurito generalizado. La bradicardia y las
alteraciones electrocardiográficas son comunes
durante esta etapa.
◦ Hematocrito se estabiliza o disminuye
Número de glóbulos blancos comienza a subir poco después de
la desaparición de la fiebre.
La recuperación en el número de plaquetas suele ser posterior a
la de los glóbulos blancos.

10. Clásico exantema de “islas blancas en un mar rojo”

11. Hematocrito en fase recuperación : DISMINUYE.
HAY MEJORIA CLINICA
¿Y si el hematocrito
baja y el pte. no
mejora?
Sangrado visible o
no visible
…buscarlo

13. Clasificación revisada de dengue
1. Fuga abundante de
plasma
2. Hemorragia importante
3. Daño importante de
órgano/s
Dengue graveDengue
Dengue probable
Vive/ viajó a áreas endémicas de
dengue. Más fiebre y 2 de los siguientes
criterios
•Exantema
•Cefalea.
•Dolor lumbar
•Dolor y malestar (artralgias y mialgias)
•Dolor retrocular
• Sangrado espontaneo o test
del torniquete (+)
• Leucopenia
Confirmado : por laboratorio (RT-PCR,
cultivo y serología: NS1, Ac)
(importante si no hay fuga de plasma)
Signos de alarma*
• Dolor espontáneo o durante la
palpación de abdomen
• Vómitos persistentes
•Dolor torácico o disnea
• Acumulación clínica de fluidos
• Sangrado de mucosas
•Hipotermia
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: aumento del Hct
asociado a rápida caída de las
plaquetas. Hipoproteinemia
•Requiere observación estricta e intervención
médica
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue
grave1. Fuga abundante de plasma
que lleva a:
- Choque (SCD)
- Acumulación de líquidos ±
distréss respiratorio
2. Hemorragia importante
-Según evaluación del clínico
3. Daño importante de órgano/s
- Hígado: AST o ALT ≥1000
- SNC: alteración del sensorio
- Corazón u otros órganos
Sin
Con

14. Marcan el inicio de la fase crítica:
 Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5,84)
 Sangrado de mucosas (OR 3.11)
 Somnolencia o irritabilidad (OR 6.49)
 Vómitos persistentes
 Acumulo de líquidos
 Laboratorio
 Descenso plaquetas OR 1.16 aumento del HTO
Signos de Alarma
Son el resultado de el aumento de la
permeabilidad vascular

15.  Causado por :
◦ Extravasación de liquido hacia zonas para y
perirenales que irrita plexos retroperitoneales.
◦ Edema de asas intestinales ( acumulación de liquido
debajo de capa serosa).
◦ Edema de pared vesicular ( Colecistitis alitiasica).
◦ ¿pancreatitis?

16. ◦ Mediada por citoquinas:
 Aumento de TNF alfa :
Disfunción de células
endoteliales y
hemorragia.
 Aumento de IL-6 y IL-8 :
desorden en coagulación
y fibrinólisis
◦ Aumento de TTPa y
reducción de fibrinógeno
◦ Leve elevaciones de TP
Coagulopatia
Sangrado de mucosas
HEMORRAGIAS
Plaquetopenia Fuga plasmática

17.  Tres tipos de manifestaciones neurológicas asociados a dengue
confirmado:
◦ a) Las manifestaciones neurológicas secundarias a la prolongada DH/DSS:
 Alteración de la conciencia, convulsiones y coma se han atribuido a una
encefalopatía resultado de la fuga de plasma en espacios serosos,
hemorragia, shock, y trastornos metabólicos.
◦ b) Los signos clásicos con infección aguda que se relacionan con el efecto
neurotrófico de virus:
 Encefalitis, meningitis, miositis.
◦ c) Desordenes post-infección :
 ADEM (encefalomielitis aguda diseminada), encefalomielitis, mielitis
transversa, GBS, el síndrome de Reye, parálisis de Bell, y amnesia
Mas frecuente en edad pediátrica
DEN2, DEN3
Relación entre
compromiso neurológico
y afección hepática grave

19.  Encefalitis por dengue:
◦ LCR :
 Presión de apertura aumentada
 Características : cuadro viral.
 Proteinorraquia : alteración mas frecuente
 LCR normal en 57%.
 IgM (Elisa) para dengue en ptes con sintomatología neurológica :
 S : 46% E: 97%
 Detección de IgG específica en el LCR no es una herramienta de
diagnóstico útil, ya que pueden ser debido a una infección previa y que
puede cruzar la barrera hematoencefalica.
 Detección de NS1 : S : 57% E. 100%.
 PCR dengue : S : 70% ( primeros 5 días) E: 100%

20.  Encefalitis por dengue
◦ Imágenes
 RMN cerebral :
 Hallazgos compatibles con encefalitis viral: edema
cerebral, cambios en la materia blanca, la necrosis y
atrofia cerebral.
 Características de la encefalitis en el cerebro (áreas
hiperintensas) se pueden ver en pallidus global, lóbulos
temporales, el tálamo, el hipocampo, la protuberancia y la
médula espinal

21. Daño en la
trombopoyesis
Destrucción
periférica de
plaquetas
Interacción directa
del DV con
megacariocitos y
plaquetas ( se han
encontrado VD en
precursores de
megacariocitos).
Reducción del
recuento de
plaquetas
circulantes
independientes de
la fijación del virus
en plaquetas o sus
precursores.
Platelets in dengue infection. Eugenio Hottz, Neal D. Tolley. Drug
Discovery Today: Disease Mechanisms. Vol. 8, No. 1-2 2011

23. Inmunidad
adaptativa
Celular
Humoral
Hipótesis :
Caballo de Troya
Aumento de
permeabilidad
vascular

24.  Provoca el desarrollo de enfermedad severa:
◦ Células T de memoria activadas reconocen los
péptidos ligados a epítopes virales (determinante
antigenico)
Fuga
plasmática

25. Expresión de epítopes virales en la
superficie de células infectadas
Proliferación
de células T
de memoria
Citoquinas
proinflamatorias
Efecto
indirecto
en
vasculatura
endotelial
Fuga
plasmática
Citoquinas inflamatorias (aumento) :
IFN gamma, IL8, MCP-1,
metaloproteinasa
TNF alfa
IL-10: Reducción del numero y
función de plaquetas

26. DENGUE Guías de atención para enfermos en la región de las Américas. OPS 2010
Hipotensión:
PAM para determinar la hipotensión. En el
adulto se considera normal cuando es de 70 a
95 mmHg. PAM<70 mm Hg se considera
hipotensión.
Shock :
Presión del pulso (es decir, la diferencia
entre las presiones sistólica y diastólica) es
de 20 mmHg o menor, o si hay signos de
mala perfusión capilar (extremidades frías,
llenado capilar lento o pulso rápido y débil)
en niños y en adultos.
Presión Media = Pd + (Ps-Pd)
3

29.  Aislamiento viral:
◦ Inoculación intracerebral en ratones recién nacidos.
◦ Inoculación en cultivos celulares de mamíferos.
◦ Inoculación intra-torácica de mosquitos
◦ Inoculación en cultivos celulares de mosquito.
Inoculación en cultivos celulares
de mosquitos Se han utilizado cuatro
especies del mosquito: A. aegypti, A.
albopictus , Toxorhynchities amboinensis y
T. splendens
Se identifica al virus del dengue
usando anticuerpos monoclonales o
alternativamente mediante pruebas de
fijación de complemento
5-7 Días

30.  Diagnostico molecular ( detección de ARN
viral )
◦ Principalmente durante la fase aguda de la enfermedad.
◦ Métodos :
 Hibridación del ácido nucleico:
 A partir del RNA extraído del virus del dengue procedente de los
sobrenadantes de cultivos celulares o de grupos de mosquitos como
Aedes albopictus.
 Complicado : reservado para investigaciones
 Transcripción reversa de la Reacción en Cadena de la Polimerasa
(RT- PCR).
 Método rápido, sensible, simple.
 Puede ser usado para la detección del genoma en las muestras
clínicas humanas, las biopsias, los tejidos de autopsias y de
mosquitos.
 Puede detectar serotipo del dengue

31. DETECCION DE ANTIGENO NS1 DE
DENGUE
Suero < 5 días

33. RAPID TEST PANBIO/DENGUE
Suero >5 días

34.  Determinación de anticuerpos contra dengue.
◦ Desventajas :
 Muestras pareadas
 No identifican serotipo.
◦ 5 pruebas serológicas usadas:
 Inhibición de la hemaglutinacion (HI).
 Fijación de complemento (FC).
 Prueba de neutralización (TN).
 ELISA de captura de IgM.
 44% de positividad antes de los 5 días
 ELISA indirecta para determinación de Ac. IgG.

44. Dengue sin signos de alarma
Grupo A
• Manejo en casa si :
• Puede tolerar volúmenes adecuados de
líquidos por vía oral
• Orina por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma,
especialmente cuando cede la fiebre
• El hematocrito es estable
• No co-morbilidades ni riesgo social.
• Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente:
determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos
de alarma hasta que estén fuera del periodo crítico ( solo luego
de 48 horas de caída la fiebre).

45. Cuidados en la casa
Reposo en cama y con mosquitero
• Ingesta apropiada de líquidos (2 o mas litros /día en
adultos) – Leche, jugos de frutas y solución salina
isotónica/ agua de arroz, sopa.
• Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro –
electrolíticos.
Paracetamol (500mg-1gr c/8 horas , no más de 4 gramos
al día en adultos y dosis indicada en niños).
Compresas para la fiebre.
Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en
los alrededores.

46. Cuidados en la casa
Evitar:
 Ingerir esteroides ni AINES Ej. ácido acetil
salicílico (aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc
(IV, IM VO ni en supositorios)
 Si el pacientes está tomando uno estos
medicamentos debe consultar con su médico
la conveniencia de continuar el tratamiento
 Administrar antibióticos.

47. Cuidados en la casa
VIGILAR :
Si aparece uno o más de los siguientes síntomas el
paciente debe consultar inmediatamente:
• Sangrado:
 Petequias, equimosis, hematomas
 Gingivorragia, sangrado nasal
 Vómitos con sangre
 Heces negruzcas o con sangre evidente
 Menstruación excesiva / sangrado vaginal
• Vómitos frecuentes
• Dolor abdominal intenso
• Mareos, confusión mental, convulsiones
• Manos o pies fríos
• Dificultad para respirar

48. Dengue con signos de alarma
Grupo B
Debe ser Hospitalizados
Los pacientes con cualquiera de los siguientes:
Signos de alarma.
Condiciones co-existentes: embarazo, lactancia o
senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal,
enfermedades hemolíticas crónicas, etc.
Circunstancias sociales: vive solo, vive lejos de servicios
médicos, o sin medios de transporte confiable.

49. Grupo B: Dengue con signos de alarma
• Obtener Hemograma completo antes de hidratar al
paciente
• Pero :no retardar el inicio de la administración de
líquidos intravenosos.
• Administrar solo soluciones isotónicas como SSF 0.9%,
Ringer-lactato, Solución de Hartmann
Comenzar con 10 ml/kg /h por 1-2 hr, luego : si hay
hipotensión
Reducir a 5-7 ml/kg por 2-4 hr y luego continuar la
reducción de acuerdo a la respuesta y estado
clínico del paciente

50. Comenzar con 10 ml/kg en 1 hora
Persisten
signos de
alarma
Reevaluar
Si
Repetir dosis de
carga 1 – 2 veces mas
N
O
Diuresis >
1cc/kg/h
5-7 ml/kg /h por 2-4 horas
Reevaluar
S
I
Continua
mejoría
Hto estable
No
3-5 ml/kg/h de 2-4 horas y luego mantenimiento
Hidratación : 10-20
ml/kg/h por 1 – 2 hr y
reevaluar

51. La hipoperfusión inicia una serie de mecanismos
compensadores con 3 objetivos:
 1. Preservar la perfusión cerebral y coronaria, a
expensas de piel, músculo, riñones y área
esplácnica.
 2. Mantener GC, aumentando FC y contractilidad.
 3. Mantener el volumen efectivo intravascular por
venoconstricción.
CUIDADO : dengue
produce bradicardia
ojo

52. Grupo C: Tratamiento de emergencia
Choque con hipotensión
• Los pacientes con dengue severo deben ser internados
preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
 Mantener PAM entre media y
mínima para edad y sexo.
 En obesos e hipertensos
entre media y máxima.
 Si PAM se eleva por encima de la
máxima restringir líquidos, si baja
por debajo de la mínima administre
líquidos hasta restablecer PAM y
presión del pulso.
• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como bolo,
administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del choque lo
antes posible.

53. Efecto de la administración temprana de dipirona
sobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectiva
Estos resultados sugieren que el uso de dipirona en los primeros días
de la enfermedad causada por el virus dengue, se asocia a recuentos
de plaquetas más bajos y a aumento del riesgo de desarrollar DH.
La exposición a dipirona se asoció a aumento del riesgo de presentar DH (riesgo
relativo [RR] 7,29; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,79 a 29,34; p 0,0016).
El recuento mínimo de plaquetas documentado en los pacientes expuestos a dipirona
(promedio: 105.588,2 plaquetas/l), fue significativamente menor que el de los pacientes
no expuestos (145.698,9 plaquetas/l): diferencia 40.110,69 plaquetas/l; IC 95%:
1.597,36-78.624,02; p 0,0414.

59. Criterios de alta
 Ausencia de fiebre por 48 hr.
 Mejoría clínica manifiesta (bienestar general,
apetito, hemodinamia estable, buena diuresis,
no distrés respiratorio).
 Normalización o mejoría de los exámenes de
laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas
(usualmente precedido por el aumento de
leucocitos) Hematocrito estable

61.  Paciente femenina de 8 años de edad,
procedente de Máncora, sin antecedentes de
importancia.
 T.E : 2 días
 Síntomas :
◦ SAT, malestar generalizado, cefalea, ardor al orinar

64. 17/04/
13
18/04/
13
19/04/
13
20/04/
13
21/04/
13
22/04/
13
23/04/
13
24/04/
13

65. FASE
CRITICA

71.  Nombre : JAP
 Edad : 31 años
 E. civil : casada.
 Procedencia : Pedregal.
 F. Ingreso : 21/06/15 (emergencia).
 Relato:
◦ 3 dai: Molestias iniciales: SAT, cefalea, dolor lumbar : se
auto medica con paracetamol e ibuprofeno.
◦ 2dai : se coloca “suero EV” en casa por dolor abdominal
difuso persistente, náuseas, vómitos.
 Por persistir sintomatología acude a CS… ( PA : 70/50 mmHg
, FR : 28 x´ FC : 100 x’ T: 37.5°C) donde presenta
convulsión tónico-clónica siendo derivada a Hospital Santa
Rosa luego de no ser recibida en Sullana con los
diagnósticos :

72.  20/06/15
◦ Hemograma
 Leucocitos : 13,000/mm3
 Neutrofilos : 96%
 Abastonados : 1%
 Segmentdos : 95%
 Eosinofilos : 0%
 Basofilos : 0%
 Monocitos : 0%
 Linfocitos : 4%
 Hto : 32%
 Hb : 10.3 %
 Plaquetas : 120,000/mm3

73. A) Convulsión de EAD.
B) Dengue con signos de alarma
Rp :
Dextrosa 5%
Hipersodio XL gotas x’
Kalium
O2 a 4 litros x’

74.  Llega a emergencia hospital :
◦ PA : 90/60 FC : 100x´ FR: 30x’
◦ Sat O2 : 98% con FiO2 : 21% HGT : 139 mg/dl
◦ Paciente en estado post-ictal, ventilando
espontáneamente, en AMEG, AREH, REN. Glasgow :
11-12 puntos. TyP : Roncantes difusos en ACP
 Resto del examen : no contributorio
Diagnósticos :
1.- Síndrome convulsivo
2.- Neumonía aspirativa
3.- d/c Dengue con signos de alarma

75.  Rp:
◦ 1.- NPO
◦ 2.- CFV + BHE
◦ 3.- NaCl 0.9% : pasar 300 a chorro y luego a 60 gotas x’
.
◦ 4.- Ceftriaxona : 2 gr EV cada 24 horas.
◦ 5.- omeprazol 40 mg EV cada 12 horas.
◦ 6.- Diazepam : 01 amp. Ev PRN a convulsion
◦ 7.- Colocar sonda foley
◦ 8.- TAC cerebral S/c, Rx de torax, hemograma G_U_C
◦ 9.- Noradrenalina : 02 ampollas + ClNa 0.9% 100cc :
5cc/h

76. Cuales debieron ser
los diagnósticos?
Cual debió ser el manejo ?

77.  Nombre : SBS
 Edad : 25 años
 Procedente : Piura.
◦ Paciente derivada del CS Consuelo de Velasco el día
12/04/16, refiriendo:
 4dai : fiebre
 7 horas antes de ingreso : escalofríos, anuria?, mareos, vómitos
en 3 oportunidades, sangrado vía vaginal
◦ ANTECEDENTE: colecistectomía hace 8 años
 Al examen:
◦ PA : 75/40 mmHg; FC: 124 x’ ; T° 38.5°C; FR : no
consignada

78. D/C DENGUE GRAVE
Hoja de referencia : dice ClNa 0.9 % : 3 frascos

79.  Llega al hospital Santa Rosa :emergencia ( 12/04/16).
◦ Constantes vitales :
 PA: 90/60 mmHg
 FC: 110 x’
 FR: 19 x’
 T: 39°C
 Sal O2 97% con FiO2 : 21%
 Abdomen : B/D, doloroso a la palpación en forma difusa.
 Resto del examen : sin alteraciones.

80. DENGUE CON SIGNOS
DE ALARMA
Rp: ?
Dieta liquida
CFV
ClNa 0.9% : I a chorro , luego XL gotas x´
Omeprazol 40 mg EV c/12 h
Supracalm 1 gr cada 8 horas
Hioscina : 1 ampolla PRN condicional a
dolor

82.  13/04/16.
◦ PA: 90/60 mmHg
◦ FC: 88 x´ FR:18 x´ Sat O2 : 98%
◦ Refiere mejoría, no ha presentado fiebre, dolor
abdominal aun de leve intensidad, no sangrado.
◦ Examen físico :
 Dolor a la palpación en hipocondrio derecho.
 Resto del examen referido como sin alteraciones

83.  13/04/16:
◦ NOTA DE INGRESO :
 Diagnostico:
 A) Dengue con signos de alarma
 B) Síndrome de dificultad respiratoria.
 Refiere disnea
 PA: 120/80 mmHg FC: 100x´ FR: no consignada
Sat O2 95% con FiO2 32%.
 Abdomen doloroso a la palpación difuso ; RHA + ;
 Edema de miembros inferiores ++/+++; petequias
 Neurológico : sin alteraciones.
 Rp : Monitorear PAM c/4 horas/ Hidratación 5cc/Kg/ h
durante 6 horas

84.  14/04/16:
◦ PA : 100/60 mmHg
◦ FC : 95 x´ FR: 20 x´ T: 38.5 °C
◦ Refiere SAT, dolor abdominal, 1 vez vomito.
◦ Disminución de MV en ACP, no rales, no tiraje.
◦ Abdomen : globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación
superficial y profunda.
◦ Presenta petequias en MMII, edema parpebral.
◦ Dg : Dengue con signos de alarma
◦ Rp :
 ClNa 0.9% : XL gotas x´
 Dieta blanda atraumatica
 Omeprazol EV
 Hioscina EV PRN
 Se hospitaliza

87.  El dengue hemorrágico puede causar
respiratoria aguda síndrome de dificultad
(SDRA) .
◦ Antígeno del virus del dengue se encuentra en
células de revestimiento alveolar del pulmón.
Aumento de la permeabilidad de los resultados de
la membrana alveolo-capilar en el edema en los
alvéolos y los espacios intersticiales que conduce a
la disfunción pulmonar .
El derrame pleural, ascitis puede ser compatible con una mayor
permeabilidad vascular , pérdida de plasma, alteraciones de la
hemostasia y la pérdida de proteínas.