La diabetes tipo 1 puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en niños, adolescentes o adultos jóvenes.
La insulina es una hormona producida en el páncreas por células especiales, llamadas células beta. El páncreas está localizado por detrás del estómago. La insulina se necesita para movilizar el azúcar de la sangre (glucosa) hasta las células. Dentro de las células, la glucosa se almacena y se utiliza después para obtener energía. Con la diabetes tipo 1, las células beta producen poca o ninguna insulina.
Sin la insulina suficiente, la glucosa se acumula en el torrente sanguíneo en lugar de entrar en las células. Esta acumulación de glucosa en la sangre se denomina hiperglucemia. El cuerpo es incapaz de usar esta glucosa para obtener energía. Esto lleva a los síntomas de diabetes tipo 1.
La causa exacta de este tipo de diabetes se desconoce. La más probable es un trastorno autoinmunitario, una afección que ocurre cuando el sistema inmunitario ataca por error y destruye el tejido corporal sano. Con la diabetes tipo 1, una infección o algún otro desencadenante hace que el cuerpo ataque por error las células productoras de insulina en el páncreas. La tendencia a desarrollar enfermedades autoinmunitarias, incluso la diabetes tipo 1, puede ser hereditaria.
La diabetes tipo 1 puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en niños, adolescentes o adultos jóvenes.
La insulina es una hormona producida en el páncreas por células especiales, llamadas células beta. El páncreas está localizado por detrás del estómago. La insulina se necesita para movilizar el azúcar de la sangre (glucosa) hasta las células. Dentro de las células, la glucosa se almacena y se utiliza después para obtener energía. Con la diabetes tipo 1, las células beta producen poca o ninguna insulina.
Sin la insulina suficiente, la glucosa se acumula en el torrente sanguíneo en lugar de entrar en las células. Esta acumulación de glucosa en la sangre se denomina hiperglucemia. El cuerpo es incapaz de usar esta glucosa para obtener energía. Esto lleva a los síntomas de diabetes tipo 1.
La causa exacta de este tipo de diabetes se desconoce. La más probable es un trastorno autoinmunitario, una afección que ocurre cuando el sistema inmunitario ataca por error y destruye el tejido corporal sano. Con la diabetes tipo 1, una infección o algún otro desencadenante hace que el cuerpo ataque por error las células productoras de insulina en el páncreas. La tendencia a desarrollar enfermedades autoinmunitarias, incluso la diabetes tipo 1, puede ser hereditaria.
La Enfermedad Renal Crónica es una patología que acompaña y evoluciona a lo largo de la vida de muchos de nuestros pacientes. Su evaluación, diagnóstico y seguimiento son fundamentales para evitar una evolución tórpida de la misma; así como para detectar todas aquellas causas reversibles y mejorar el abordaje de nuestros pacientes. Así mismo, el control de muchos otros factores como es la anemia o la hiperpotasemia nos obligan a manejar la enfermedad renal desde un punto de vista multidisciplinar. Por ello, en esta sesión, repasaremos los puntos fundamentales y las claves para realizar un abordaje desde Atención Primaria junto con Nefrología.
La Enfermedad Renal Crónica es una patología que acompaña y evoluciona a lo largo de la vida de muchos de nuestros pacientes. Su evaluación, diagnóstico y seguimiento son fundamentales para evitar una evolución tórpida de la misma; así como para detectar todas aquellas causas reversibles y mejorar el abordaje de nuestros pacientes. Así mismo, el control de muchos otros factores como es la anemia o la hiperpotasemia nos obligan a manejar la enfermedad renal desde un punto de vista multidisciplinar. Por ello, en esta sesión, repasaremos los puntos fundamentales y las claves para realizar un abordaje desde Atención Primaria junto con Nefrología.
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APOYAR DESDE LA UNIDAD DE GESTIÓN DE ANÁLISIS DE INFORMACIÓN AL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Y ENTIDADES TERRITORIALES EN LA DEFINICIÓN Y APLICACIÓN DE METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS DE INFORMACIÓN, PARA LA OBTENCIÓN DE INDICADORES Y SEGUIMIENTO A LAS METAS NACIONALES E INTERNACIONALES EN ITS, VIH, COINFECCIÓN TB-VIH, HEPATITIS B Y C, EN EL MARCO DEL ACUERDO DE SUBVENCIÓN NO. COL-H-ENTERITORIO 3042 (CONVENIO NO. 222005), SUSCRITO CON EL FONDO MUNDIAL.
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2. OBJETIVO:
- Revisión del Documento
de Consenso para la
detección y manejo de la
ERC del año 2014.
- Consenso ente distintas
Sociedades Médicas
Españolas: SEN, SEH-
LEHLA, SEEN, SEMI,
SEC, SED, SEMG,
SEMERGEN, SEMFyC y
SEQC.
Fotografías: Chema
3. OBJETIVO:
- Revisión del Documento
de Consenso para la
detección y manejo de la
ERC del año 2014.
- Consenso ente distintas
Sociedades Médicas
Españolas: SEN, SEH-
LEHLA, SEEN, SEMI,
SEC, SED, SEMG,
SEMERGEN, SEMFyC y
SEQC.
Fotografías: Chema
4. JUSTIFICACIÓN:
- El 9.24% de la población
adulta sufre algún grado de
IRC.
- Es un problema de salud cada
vez más prevalente.
- Supone un coste anual
aproximado de 800 mill € de
tratamiento, en las fases
avanzadas.
- La terapia renal sustitutiva
consume el 2.5% del
presupuesto del SNS.
- Es importante realizar un
diagnóstico precoz y un
manejo adecuado de la
enfermedad de forma
multidisciplinar.
Fotografías: Chema
5. JUSTIFICACIÓN:
- El 9.24% de la población
adulta sufre algún grado de
IRC.
- Es un problema de salud
cada vez más prevalente.
- Envejecimiento de la población.
- Aumento de los factores de
riesgo: enf CV, DM, HTA…
- Diagnóstico precoz.
Fotografías: Chema
6. JUSTIFICACIÓN:
- El 9.24% de la población
adulta sufre algún grado de
IRC.
- Es un problema de salud cada
vez más prevalente.
- Supone un coste anual
aproximado de 800 mill € de
tratamiento, en las fases
avanzadas.
- La terapia renal sustitutiva
consume el 2.5% del
presupuesto del SNS.
- Es importante realizar un
diagnóstico precoz y un
manejo adecuado de la
enfermedad de forma
multidisciplinar.
Fotografías: Chema
7. JUSTIFICACIÓN:
- El 9.24% de la población
adulta sufre algún grado de
IRC.
- Es un problema de salud cada
vez más prevalente.
- Supone un coste anual
aproximado de 800 mill € de
tratamiento, en las fases
avanzadas.
- La terapia renal sustitutiva
consume el 2.5% del
presupuesto del SNS.
- Es importante realizar un
diagnóstico precoz y un
manejo adecuado de la
enfermedad de forma
multidisciplinar.
Fotografías: Chema
9. DEFINICIÓN:
Presencia, al menos tres meses, de:
FGe < 60 ml/min/1.73m2
y/o
Lesión renal.
Fotografía: Chema Madoz
10. DEFINICIÓN:
Presencia, al menos tres meses, de:
FGe < 60 ml/min/1.73m2
y/o
Lesión renal.
Albuminuria.
Alteración del sedimento (hematuria y/o leucocituria más de tres
meses, sin patología urinaria).
Alteración ecográfica (patología obstructiva o anormalidad
estructural).
Alteración en biopsia renal.
Fotografía: Chema Madoz
11. BÚSQUEDA DE ERC:
FACTORES DE RIESGO
PERSONALES PATOLÓGICOS
Edad HTA
AF de IRC DM
Raza negra Enfermedad
sistémica/autoinmune
Obesidad Infecciones urológicas (repetición)
Tabaquismo Litiasis renal
Dislipemia Obstrucción de vías bajas
Bajo nivel socioeconómico Proteinuria persistente
Uso continuado de AINES Anemia
Enfermedad cardiovascular
Fotografía: Chema Madoz
12. BÚSQUEDA DE ERC:
CRIBADO
Fotografía: Chema Madoz
En población de riesgo (tabla anterior).
Confirmación y presencia, al menos tres meses.
Medición anual de:
FGe.
Albuminuria.
13. BÚSQUEDA DE ERC:
CRIBADO
Fotografía: Chema Madoz
En población de riesgo (tabla anterior).
Confirmación y presencia, al menos tres meses.
Medición anual de:
FGe medido mediante MDRD-4 o MDRD-IDMS (tiene en cuenta edad,
sexo, Cr y etnia).
No se puede usar si:
19<IMC>35.
Malnutrición.
Amputado.
Menor de 18 años.
Hepatopatía.
Embarazo.
IRA.
Albuminuria.
ORINA 24 h
14. BÚSQUEDA DE ERC:
CRIBADO
Fotografía: Chema Madoz
En población de riesgo (tabla anterior).
Confirmación y presencia, al menos tres meses.
Medición anual de:
FGe.
Albuminuria.
Se mide el cociente Alb/Cr en la primera orina de la mañana.
Requiere: 2 valores elevados en 3 muestras obtenidas en un período
de 3 a 6 meses.
Relación con la progresión, pronóstico y mortalidad de la IRC.
Es un marcador independiente de riesgo cardiovascular global.
15. ESTADIAJE:
Fotografía: Chema Madoz
Los colores hablan de riesgo de mortalidad, IRA y progresión de ERC desde
bajo riesgo (verde) a muy alto riesgo (rojo).
** Cambio respecto a estadiaje anterior: Grupo G3 se divide en a y b.
16. CONTROL Y PREVENCIÓN:
Fotografía: Chema Madoz
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control
de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA
anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA.
PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.
VACUNACIÓN.
17. CONTROL Y PREVENCIÓN:
Fotografía: Chema Madoz
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de los FR:
HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual con FGe y CAC,
sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA.
IRC progresiva.
Proteinuria.
Hematuria y/o albuminuria/proteinuria.
Síntomas obstructivos.
> 15 años y poliquistosis renal.
Pielonefritis de repetición.
IRC grado 4 ó 5.
PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.
VACUNACIÓN
18. CONTROL Y PREVENCIÓN:
Fotografía: Chema Madoz
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control
de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA
anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA.
PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.
FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!!
Cuidado con los fármacos que elevan el K.
Evitar depleción brusca de volumen.
Uso innecesario de AINES.
POR CONTRASTES IV:
VACUNACIÓN.
20. CONTROL Y PREVENCIÓN:
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control
de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA
anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA.
PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.
FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!!
Cuidado con los fármacos que elevan el K.
Evitar depleción brusca de volumen.
Uso innecesario de AINES.
POR CONTRASTES YODADOS:
Nefrología al día
21. CONTROL Y PREVENCIÓN:
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control
de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA
anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA.
PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.
FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!!
Cuidado con los fármacos que elevan el K.
Evitar depleción brusca de volumen.
Uso innecesario de AINES.
POR CONTRASTES YODADOS:
Fármacos. Ajuste de fármacos en IR
2
22. CONTROL Y PREVENCIÓN:
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control
de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA
anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA.
PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.
FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!!
Cuidado con los fármacos que elevan el K.
Evitar depleción brusca de volumen.
Uso innecesario de AINES.
POR CONTRASTES YODADOS:
Tablas de fármacos por grupos
23. CONTROL Y PREVENCIÓN:
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control
de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA
anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA.
PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.
FARMACOLÓGICA: Ajuste de dosis!!
Cuidado con los fármacos que elevan el K.
Evitar depleción brusca de volumen.
Uso innecesario de AINES.
POR CONTRASTES YODADOS:
Tabla de antibióticos
24. CONTROL Y PREVENCIÓN:
Fotografía: Chema Madoz
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control de
los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA anual
con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA.
PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.
FARMACOLÓGICA:
POR CONTRASTES IV:
Suspender diuréticos al menos 4-6 días antes de la inyección de cte.
Retirar metformina tras el uso de cte.
Asegurar adecuada hidratación tras exposición.
Acetilcisteína?? En el Consenso no se contempla su uso. No hay suficiente
evidencia en los EC y metaanálisis publicados. Dada su baja toxicidad se
puede plantear su uso a dosis de 600-1200mg/12 horas/3 días.
25. CONTROL Y PREVENCIÓN:
Fotografía: Chema Madoz
Si hay un buen control y bajo riesgo de progresión (control
de los FR: HTA, DM, tabaquismo, obesidad…): ANALÍTICA
anual con FGe y CAC, sedimento, HG, BQ con Ca, P, Na, K.
ECOGRAFÍA.
PREVENCIÓN de NEFROTOXICIDAD.
VACUNACIÓN: A partir del estadío 3b (FGe 30-45).
Vacunación contra neumococo.
Vacunación contra gripe.
Vacunación para VHB.
28. EVITAR
PROGRESIÓN:
Control de factores
de riesgo.
Fotografía: Chema Madoz
- Hábitos.
- HTA.
- Hiperglucemia.
- Dislipemia.
- Hiperuricemia.
- Anemia.
- Metabolismo óseo y mineral.
- Vacunación.
29. HÁBITOS:
DIETA.
Cardiosaludable.
Baja en sal si HTA.
Si FGe < 30 ml/min/1.73m2 reducir el consumo de proteínas.
ALCOHOL.
TABACO.
OBESIDAD.
Fotografía: Chema Madoz
30. HÁBITOS:
DIETA.
ALCOHOL.
Un consumo moderado no interfiere en la progresión aunque…
Alto contenido en azúcares, P, K, Na… Valorar comorbilidades.
TABACO.
OBESIDAD.
Fotografía: Chema Madoz
31. HÁBITOS:
DIETA.
ALCOHOL.
TABACO.
En la población general actúa como factor perjudicial ayudando
en el deterioro de la función renal.
Dar consejo antitabaco.
Ayuda con fármacos:
Terapia sustitutiva.
Bupropion a dosis de 150 mg/24 horas.
Vareniclina a dosis de 1 mg/24 horas – la mitad de lo habitual.
OBESIDAD.
Fotografía: Chema Madoz
32. HÁBITOS:
DIETA.
ALCOHOL.
TABACO.
OBESIDAD.
Se aconseja disminución de peso mediante dieta y ejercicio.
Evitar uso de fármacos y productos de herboristería.
Fotografía: Chema Madoz
33. OBJETIVO CIFRAS DE PA:
CAC < 30 mg/g: TA menor o igual a 140/90 mmHg.
CAC > 30 mg/g: TA menor o igual a 130/80 mmHg.
Primer escalón: IECA o ARA-II.
Si se precisa combinación: añadir un diurético.
Fotografía: Chema Madoz
34. OBJETIVO CIFRAS DE PA:
CAC < 30 mg/g: TA menor o igual a 140/90 mmHg.
CAC > 30 mg/g: TA menor o igual a 130/80 mmHg.
Primer escalón: IECA o ARA-II.
IECA reduce morbimortalidad cardiovascular en ptes DM
(JAMA14).
IECA reduce la mortalidad CV y la mortalidad para todas las
causas en ptes HTA.
Los IECAS son renoprotectores y más eficaces en ptes con DM.
Si se precisa combinación: añadir un diurético.
Fotografía: Chema Madoz
35. OBJETIVO CIFRAS DE PA:
CAC < 30 mg/g: TA menor o igual a 140/90 mmHg.
CAC > 30 mg/g: TA menor o igual a 130/80 mmHg.
Primer escalón: IECA o ARA-II.
Si se precisa combinación: añadir un diurético.
Furosemida y Torasemida no precisan ajuste en ningún estadío
de IRC.
Evitar espirolactona, eplerenona y amiloride a partir del estadío 3
Fotografía: Chema Madoz
36. HIPERGLUCEMIA:
Objetivo de la HbA1c:
DM reciente o en paciente joven: HbA1c < 7.
DM evolucionada o con poca expectativa vital: individualizar
objetivo evitando hipoglucemias.
ANTIDIABÉTICOS ORALES.
INSULINAS.
Fotografía: Chema Madoz
37. HIPERGLUCEMIA:
Objetivo de la HbA1c.
ANTIDIABÉTICOS ORALES:
De elección: METFORMINA.
En ficha técnica no se recomienda su uso con FGe<60.
En la realidad: control exhaustivo de glu y función renal con un FGe<45 y
no usar si FGe<30.
IDPP-4.
Linagliptina (Trajenta®) no requiere ajuste de dosis.
NO USAR:
Inhibidores de la alfa-glucosidasa (Glucobay®…).
Sulfonilureas (Glimepirida, gliclacida. Amaryl®, Diamicron®, Daonil®…).
Glitazonas.
Análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 GLP-1 (Liraglutida.
Victoza®).
INSULINAS.
Fotografía: Chema Madoz
38. HIPERGLUCEMIA:
Objetivo de la HbA1c.
ANTIDIABÉTICOS ORALES.
INSULINAS:
No precisan ajuste con un FGe>50.
Entre 10 y 50 hay que reducir un 75% de la dosis previa.
Con un FGe<10 hay que reducir un 50% de la dosis previa.
Se recomienda una pauta bolo-basal que tienen menos
posibilidad de hipoglucemias.
Fotografía: Chema Madoz
39. DISLIPEMIAS:
Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY
ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70.
TRATAMIENTO:
Dieta y ejercicio.
Estatinas.
Fibratos.
Ezetimibe.
Fotografía: Chema Madoz
40. DISLIPEMIAS:
Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY
ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70.
TRATAMIENTO:
Dieta y ejercicio.
Estatinas.
Fibratos.
Ezetimibe.
Fotografía: Chema Madoz
41. DISLIPEMIAS:
Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY
ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70.
TRATAMIENTO:
Dieta y ejercicio.
Estatinas.
No precisan ajuste de dosis.
De elección: ATORVASTATINA, fluvastatina, pitavastatina.
Inicio a dosis bajas, titulación progresiva y vigilancia de interacciones.
Simva y atorva interaccionan más con otros fármacos que se
metabolizan por la vía CYP3A4Y (omeprazol, DXM, ciclofosfamida…).
Fibratos.
Ezetimibe.
Fotografía: Chema Madoz
42. DISLIPEMIAS:
Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY
ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70.
TRATAMIENTO:
Dieta y ejercicio.
Estatinas.
Fibratos.
Gemfibrozilo 600 mg/día (Lopid®).
Asociado a estatina tiene riesgo de provocar IRA por rabdomiolisis.
Hay poca evidencia de beneficio CV con su uso.
Gran potencial de efectos secundarios.
Conclusión: mejor no utilizarlo.
Ezetimibe.
Fotografía: Chema Madoz
43. DISLIPEMIAS:
Se considera al paciente con IRC como paciente de MUY
ALTO RIESGO CV – Objetivo LDL < 70.
TRATAMIENTO:
Dieta y ejercicio.
Estatinas.
Fibratos.
Ezetimibe.
Eficaz en uso combinado con simvastatina.
No precisa ajuste de dosis.
Fotografía: Chema Madoz
44. HIPERURICEMIA:
HIPERURICEMIA SINTOMÁTICA.
Con IRC leve/moderada: Febuxostat (Adenuric®).
Más eficaz que alopurinol.
Misma seguridad que alopurinol.
CRISIS DE GOTA.
Fotografía: Chema Madoz
45. HIPERURICEMIA:
HIPERURICEMIA SINTOMÁTICA.
CRISIS DE GOTA.
Colchicina a dosis habituales con FGe>50.
Colchicina con ajuste de dosis en FGe entre 30-50.
Corticoides a dosis de 20-30mg/día en pauta descendente en 7
días si el FGe<30.
Fotografía: Chema Madoz
46. ANEMIA:
CAUSA PRINCIPAL: producción inadecuada de EPO
endógena.
Anemia normocítica y normocrómica.
Se ha de estudiar origen de la anemia descartando
ferropenia solicitando metabolismo férrico, hemograma,
reticulocitos…
Valorar estudio de pérdidas digestivas o ginecológicas según
anamnesis.
OBJETIVO: Hb 10-12 g/dl.
Fotografía: Chema Madoz
47. ANEMIA:
CAUSA PRINCIPAL: producción inadecuada de EPO
endógena.
Anemia normocítica y normocrómica.
Se ha de estudiar origen de la anemia descartando
ferropenia solicitando metabolismo férrico, hemograma,
reticulocitos…
Valorar estudio de pérdidas digestivas o ginecológicas según
anamnesis.
OBJETIVO: Hb 10-12 g/dl.
Fotografía: Chema Madoz
48. ANEMIA:
CAUSA PRINCIPAL: producción inadecuada de EPO
endógena.
Anemia normocítica y normocrómica.
Se ha de estudiar origen de la anemia descartando
ferropenia solicitando metabolismo férrico, hemograma,
reticulocitos…
Valorar estudio de pérdidas digestivas o ginecológicas según
anamnesis.
OBJETIVO: Hb 10-12 g/dl.
Fotografía: Chema Madoz
49. ANEMIA:
CAUSA PRINCIPAL: producción inadecuada de EPO
endógena.
Anemia normocítica y normocrómica.
Se ha de estudiar origen de la anemia descartando
ferropenia solicitando metabolismo férrico, hemograma,
reticulocitos…
Valorar estudio de pérdidas digestivas o ginecológicas según
anamnesis.
OBJETIVO: Hb 10-12 g/dl.
Fotografía: Chema Madoz
50. METABOLISMO ÓSEO/MINERAL:
BÚSQUEDA DE:
Hiperfosfatemia.
Déficit de Vitamina D.
Hiperparatiroidismo secundario.
SOLICITAR.
Fotografía: Chema Madoz
51. METABOLISMO ÓSEO/MINERAL:
BÚSQUEDA DE:
SOLICITAR:
PTH.
25-OH-VitD.
Iones incluyendo Na, K y P.
Si aparecen alteraciones del metabolismo óseo hay que derivar
a Nefrología.
Fotografía: Chema Madoz
53. BIBLIOGRAFÍA:
Documento de consenso para la detección y manejo de la
enfermedad renal crónica. 2014. Revista Nefrología.
Nefrología Digital. Revista de Nefrología.
www.nefrologiadigital.revistadenefrologia.com
http://www.secardiologia.es/practica-clinica-investigacion/blog-
cardiologia-hoy/jacc-journal-american-college-cardiology/2411-
n-acetilcisteina-prevencion-nefropatia-contraste
http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=articulos&
idarticulo=10514&idlangart=ES
http://www.medintensiva.org/es/prevencion-nefrotoxicidad-por-
contraste-con/articulo/13058226/