Este documento presenta el caso de una mujer de 53 años que acude a urgencias con síntomas de poliuria y polidipsia desde hace un mes y una glucemia basal de 385 mg/dl. Tras realizar las pruebas pertinentes, se determina que la paciente tiene cetonuria negativa, pH venoso normal y osmolaridad plasmática de 302 mOsm/Kg, lo que indica que padece una descompensación hiperglucémica simple. El tratamiento indicado es corregir la hiperglucemia mediante la administración subcutánea de insul

1. HIPERGLUCEMIA en el servicio de Urgencias

2. De las siguientes exploraciones ¿Cual solicitaría en primer lugar? a) Gasometría arterial b) Gasometría venosa c) Examen básico de orina e) Rx tórax d) ECG Caso clínico Mujer de 53 años de edad, remitida al servicio de urgencias por su médico de Atención Primaria por cuadro de poliuria y polidipsia de 1 mes de evolución, y glucemia basal de 385 mg/dl. La paciente presenta buen estado general, y en la exploración física destaca obesidad moderada.

3. Caso clínico Tras las exploraciones oportunas se comprueba que la paciente tiene cetonuria negativa, pH venoso normal y osmolaridad plasmática 302 mOsm/Kg. a) Descompensación hiperglucémica hiperosmolar b) Cetoacidosis diabética c) Descompensación hiperglucémica cetósica e) Ninguna de las anteriores d) Descompensación hiperglucémica simple ¿Qué trastorno metabólico tiene esta paciente?

4. Caso clínico1 Tras corregir la hiperglucemia en el servicio de urgencias a) Dieta exclusivamente b) Dieta + Insulina c) Dieta + ADO e) Ningún tratamiento y cita preferente en Endocrinología d) Dieta + Insulina + ADO ¿Qué tratamiento le indicaría?

5. ¿A qué llamamos hiperglucemia? Glucemia basal (tras ayuno de 8 horas) ≥ 126 mg/dl Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl

6. Hiperglucemia en el servicio de Urgencias Es un motivo de consulta frecuente (Generalmente hiperglucemia franca ) Otras veces constituye un hallazgo durante la evaluación de un paciente que consulta por otro motivo ( Hiperglucemia variable: desde leve a grave )

13. Hiperglucemia simple Descompensación hiperglucémica Cetoacidosis diabética Descompensación hiperglucémica hiperosmolar FORMAS CLÍNICAS

15. Sin acidosis HIPERGLUCEMIA SIMPLE Sin hiperosmolaridad Es aquella que cursa: (pH normal) (Osmolaridad < 320 mOsm/Kg) Puede acompañarse de CETONURIA  “ descompensación hiperglucémica cetósica”

16. Actuación ante una hiperglucemia simple en urgencias ¿Qué tratamiento es el apropiado? ¿Ingreso o alta? ¿Tratamiento al alta del servicio de urgencias? ¿Requiere actuación inmediata? CUESTIONES A RESPONDER:

17. - Hiperglucemia > 300 mg/dl o 1. ¿Requiere actuación inmediata? - Cetonuria positiva (++ ó +++) SÍ requiere actuación en el SU: NO requiere actuación en el SU: - Cetonuria negativa - Hiperglucemia < 300 mg/dl y

18. 2. Tratamiento de la situación aguda OBJETIVOS 1. Corregir la hiperglucemia 2. Corregir la cetonuria si la hubiera MEDIOS 1. INSULINA 2. Hidratación

21. 8 14 18 22 8 HORAS Perfil de acción de los distintos tipos de insulina Basal Intermedia (NPH/NPL) Rápida Ultra-rápida INSULINA 3h. 1 h. 10 min. 20-24 h. ----- 2 h. 16h. 6 h. 1,5 h. INICIO MÁXIMO FIN 30 min. 3 h. 6h.

22. A) Vial B) Dispositivo desechable Innolet Flexpen Pen Flexpen Optiset Solostar KwikPen FORMAS DE PRESENTACIÓN

23. Vial / FLEXPEN Vial / PEN INSULATARD HUMULINA NPH NPH Lenta Intermedia Rápida Ultra-rápida Tipo FLEXPEN LEVEMIR Detemir Vial / INNOLET Vial ACTRAPID HUMULINA REGULAR Regular FLEXPEN NOVORAPID Aspart Vial / KWIK PEN HUMALOG Lispro Nombre Nombre comercial Presentación Glulisina APIDRA OPTISET/SOLOSTAR NPL HUMALOG BASAL KWIK PEN Glargina LANTUS Vial / OPTISET / SOLOSTAR INSULINAS

32. ¿Cómo? ¿Cuándo? - Glucemia capilar - Cetonuria (tira reactiva) si estaba presente inicialmente -A las 2-3 horas si tratamiento con insulina ultra-rápida -A las 3-4 horas si tratamiento con insulina regular Reevaluación tras el tratamiento inicial A) Insulina subcutánea : B) Insulina intravenosa : al finalizar la infusión

33. ¿Glucemia < 200-250 ? Reevaluación tras el tratamiento inicial No 2ª dosis de insulina No 2ª dosis de insulina + H. carbono ¿Cetonuria negativa? Objetivo cumplido Sí Decidir destino y tratamiento Sí

35. Actuación una vez normalizada la glucosa Prevenir la recidiva de la hiperglucemia

36. Secreción fisiológica de insulina insulina

37. Plasma Tejidos Plasma Tejidos Nivel normal de glucemia INGESTA AYUNO Importancia de la insulina basal Glucosa Glucosa

38. EXCESO de insulina basal DÉFICIT de insulina basal La insulina regula la apertura del grifo hepático HIPO GLUCEMIA HIPER GLUCEMIA Importancia de la insulina basal

42. Mal control puntual y causa tratada Mal control prolongado PROGRESAR en la escalera terapéutica NO MODIFICAR tratamiento previo Inicio o intensificación de INSULINOTERAPIA Tratamiento al alta del SU Diabético CONOCIDO

43. ALGUNO NINGUNO Glucemia >300-400 mg/dl Sospecha tipo1 Datos de insulinopenia Contraindicación para ADO Tratamiento al alta del SU INSULINA ADO Diabético NO CONOCIDO

45. Dosis única (cena o al acostar) A) Sospecha de DM tipo 1 Tratamiento al alta del SU INSULINA Pauta “bolo-basal” 0,5-0,7 U/kg peso 50 % BASAL 50 % ULTRA-RÁPIDA De Co Ce LANTUS ® LEVEMIR ® NOVORAPID ® HUMALOG ® APIDRA ® ► Ingreso en ENDOCRINOLOGÍA para seguimiento

46. B) Sospecha de DM tipo 2 Tratamiento al alta del SU Insulina BASAL Insulina PREMEZCLADA 0,3 U/kg 0,3-0,5 U/kg Dosis única (desayuno o cena) De: 60 % Ce: 40% LANTUS ® LEVEMIR ® NOVOMIX 30 ® HUMALOG MIX 25 ® MIXTARD 30 ® ► Asociar METFORMINA si no existe contraindicación ► Remitir a ENDOCRINOLOGÍA para seguimiento ► Dos posibilidades:

48. Desconectar bomba Alta con insulina sc Situaciones especiales Paciente PORTADOR DE BOMBA DE INSULINA Parar bomba Actuar como en cualquier paciente Conectar bomba (ritmo preestablecido) Medir glucemia capilar 1 h después Objetivo alcanzado Incremento < 30 mg/dl Incremento > 30 mg/dl Alta 2ª vez 1ª vez

49. De las siguientes exploraciones ¿Cual solicitaría en primer lugar? a) Gasometría arterial b) Gasometría venosa c) Examen básico de orina e) Rx tórax d) ECG Caso clínico Mujer de 53 años de edad, remitida al servicio de urgencias por su médico de Atención Primaria por cuadro de poliuria y polidipsia de 1 mes de evolución, y glucemia basal de 385 mg/dl. La paciente presenta buen estado general, y en la exploración física destaca obesidad moderada.

50. Caso clínico Tras las exploraciones oportunas se comprueba que la paciente tiene cetonuria negativa, pH venoso normal y osmolaridad plasmática 302 mOsm/Kg. a) Descompensación hiperglucémica hiperosmolar b) Cetoacidosis diabética c) Descompensación hiperglucémica cetósica e) Ninguna de las anteriores d) Descompensación hiperglucémica simple ¿Qué trastorno metabólico tiene esta paciente?

51. Caso clínico Tras corregir la hiperglucemia en el servicio de urgencias a) Dieta exclusivamente b) Dieta + Insulina c) Dieta + ADO e) Ningún tratamiento y cita preferente en Endocrinología d) Dieta + Insulina + ADO ¿Qué tratamiento le indicaría?