Este documento discute la disfunción pulmonar posoperatoria después de la cirugía cardíaca. Algunos de los factores que contribuyen a la disfunción pulmonar incluyen la anestesia general, la circulación extracorpórea, la hipotermia y las atelectasias. La hipoxemia es común después de la cirugía cardíaca y puede persistir durante varias semanas. El documento también cubre el síndrome de distrés respiratorio agudo y su tratamiento.

1. Disfunción Pulmonar
Posoperatoria
Dr. Gabriel Paredes
Cardiología
10-09-2012

2. Disfunción pulmonar posoperatoria
Introducción:
Las complicaciones respiratorias en el
postoperatorio de cirugía cardíaca son
frecuentes, constituyendo una de las
principales causas de morbimortalidad.

3. Disfunción pulmonar posoperatoria
Factores intervinientes en la disfunción
pulmonar:
•Anestesia general
•CEC
•Hipotermia sistémica t tópica
•Esternotomía
•Atelectasia y secereciones
•Dolor
•Paresia o parálisis diafragmática

4. Disfunción pulmonar posoperatoria
Mecanismos de hipoxia tisular:
•Disminución de la PO2
•Disminución del volumen minuto
•Disminución del nivel de hemoglobina
•Alteración de la curva de disociación de
hemoglobina

5. Disfunción pulmonar posoperatoria
Alteraciones gasométricas en el PO
•Trastornos de la difusión
•Aumento del shunt
•Hipoventilación alveolar
•Alteración ventilación/perfusión
•Disminución de la capacidad pulmonar

6. Disfunción pulmonar posoperatoria
Alteraciones gasométricas en el PO
La hipoxemia secundaria a cirugía cardiaca es
un hallazgo común, alcanza su nadir en el 2do
día PO y puede persistir durante las primeras
semanas.
Eventos como pleurotomía, dranajes pleurales
pueden retrasar la recuperación

7. Disfunción pulmonar posoperatoria
El Pulmón de Bomba
Es el resultado de la lesión pulmonar y
respuesta inflamatoria posterior a la
circulación extracorpórea con una evolución,
manifestaciones clínicas, respuesta
terapéutica y mortalidad diferentes por
completo al SDRA.

8. Disfunción pulmonar posoperatoria
El Pulmón de Bomba
Fisiopatología
•Activación del complemento
•Activación neutrofílica o plaquetaria
•Aumento de la permeabilidad del epitelio
pulmonar

9. Disfunción pulmonar posoperatoria
Lesión pulmonar aguda y Distres Respiratorio
Definición. La IPA y el SDRA son quizás dos
manifestaciones clínicas de un mismo
fenómeno. Se ha definido a la IPA como el
edema pulmonar que se presenta en forma
aguda, con una radiología mostrando infiltrado
bilateral pulmonar, presión capilar pulmonar
menor o igual a 18 mmHg, y relación
PaO2/FiO2menor de 300. Para que exista SDRA
la PaO2/FiO2deberá ser menor de 200.

10. Disfunción pulmonar posoperatoria
Lesión pulmonar aguda y Distres Respiratorio
Epidemiología.
La incidencia del SDRA luego de la cirugía
cardiaca con circulación extracorpórea varía
del 1 al 3%, y la mortalidad varía entre 30 y
70%.

11. Disfunción pulmonar posoperatoria
Distres Respiratorio
Factores predisponentes. Los factores
destacados han sido la edad avanzada (>60
años), el volumen total de sangre bombeado
durante el bypass (>300 litros), el hábito de
fumar, la cirugía de urgencia, la presencia de
un síndrome de bajo volumen minuto y la
hipertensión sistémica.

12. Disfunción pulmonar posoperatoria
Distres Respiratorio
Fisiopatología. La fisiopatología del SDRA que
ocurre luego de la circulación extracorpórea no es
totalmente clara. La activación del complemento,
primariamente a través de la vía alternativa, se
produce durante la fase inicial de la circulación
extracorpórea con liberación de las anafilatoxinas
C3a y C5a. Esto resulta en una acumulación de
neutrófilos activados en la circulación pulmonar
con la subsiguiente liberación de gránulos
lisosomales.

13. Disfunción pulmonar posoperatoria
Distres Respiratorio
Tratamiento
El tratamiento del edema pulmonar no
cardiogénico se basa en mantener una
oxigenación adecuada apelando a maniobras
ventilatorias como la PEEP, CPAP o BPAP, e
incrementando la FiO2lo suficiente como para
mantener una saturación arterial de oxígeno de
90%.
No se ha recomendado el uso de diuréticos en el
SDRA; sin embargo, su empleo estaría justificado
en presencia de presiones de enclavamiento
elevadas.

14. Insuficiencia Renal Aguda en
Cirugía Cardiovascular

15. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía
Cardiovascular
Definición:
En general, se acepta como diagnóstico de IRA
postoperatoria la reducción de la diuresis a
menos de 0,5 ml/Kg/h. con elevación del 50%
o 100% de la creatininemia registrada en el
preoperatorio o mayor a 2.5 mg/dl.

16. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía
Cardiovascular
• entre el 3 y el 30% de los pacientes pueden
desarrollar una declinación transitoria de la
función renal luego de la cirugía cardiaca,
pero la insuficiencia renal aguda
postoperatoria que requiere diálisis es rara,
afectando al 1 al 3% de los pacientes

17. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía
Cardiovascular
La IRA ha sido asociada a deterioro de la
función renal preoperatoria, edad avanzada,
diabetes, circulación extracorpórea
prolongada, clampeo aórtico prolongado y
deterioro de la función ventricular
preoperatoria y postoperatoria. Se ha
relacionado también con el uso previo a la
cirugía cardíaca de sustancias iónicas de
contraste, aminoglucósidos e ibuprofeno.

18. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía
Cardiovascular
La hipovolemia y el síndrome de bajo gasto
cardíaco se asocian usualmente con oliguria
que se resuelve corrigiendo la causa.

19. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía
Cardiovascular
La mortalidad de la falla renal postoperatoria
está relacionada estrechamente con la falla
de otros órganos y sistemas mas que con la
falla renal por sí. La mortalidad de la
insuficiencia renal que requiere diálisis se
encuentra en el rango de mortalidad para
otras patologías; la misma no ha mejorado en
años recientes

20. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía
Cardiovascular
Tratamiento
Es el de la corrección de la causa, optimizando las
cargas ventriculares o utilizando inotrópicos, y
recurriendo a un catéter de flotación si fuera necesario.
El empleo de furosemida y/o dopamina en dosis bajas
es el paso siguiente. Las dosis de furosemida pueden
llegar a ser tan elevadas como 0,7 mg/min. El uso de
dopamina en “dosis diuréticas”, si bien se ha
generalizado, no ha demostrado modificar el pronóstico
de los pacientes con oliguria.
En pacientes con insuficiencia renal preoperatoria, una
medida terapéutica posible es la implementación
temprana de una técnica de reemplazo renal.

21. Insuficiencia Renal Aguda en Cirugía
Cardiovascular
Tratamiento
De los pacientes que desarrollan disfunción renal postoperatoria, el
18% requerirá diálisis. Se debe tener en cuenta que de los
pacientes con un nivel de creatinina preoperatoria >2,5 mg/dl, el
40 al 50% requerirá diálisis. Varios estudios han demostrado que la
implementación de una diálisis temprana para mantener una
uremia de alrededor de 70 mg/dl mejora la sobrevida. La diálisis
está indicada con cifras de creatininemia de 8 a 10 mg/dl, siempre
que otra indicación no adelante la indicación del procedimiento, tal
el caso del edema pulmonar, la acidosis metabólica, la
hiperpotasemia u otras. La hemodiálisis puede ser mal tolerada en
pacientes con compromiso hemodinámico. El uso de hemofiltración
o de hemodiafiltración se asocia con mejor tolerancia
hemodinámica.

22. Gracias por su atención