Este documento presenta información sobre ruidos cardiacos. Explica los diferentes ruidos que se pueden auscultar, incluyendo los primeros y segundos ruidos, así como soplos, frotes y clics. También describe las maniobras para diferenciar los tipos de soplos y las causas comunes de los diferentes ruidos. Finalmente, incluye una bibliografía sobre auscultación cardiaca.

1. Residencia de Clínica Medica
Septiembre 2016
RUIDOS CARDIACOS
Generalidades
Minetto Julián

2. Ruidos Cardiacos
René Théophile Hyacinthe Laënnec(1782-1826)
En 1816 crea el primer estetoscopio.

4. Focos de Auscultación
Mesocardio

5. ¿Qué se ausculta?
• Primer ruido
• Segundo Ruido
• Tercer Ruido
• Cuarto Ruido
• Clics/chasquidos
• Soplos
• Frotes
- Desdoblamientos
- Aumento intensidad
- Disminución intensidad
- Variabilidad de intensidad

6. Normales
• R1 en 4 focos. Mas grave.
• R2 en 4 focos. Desdoblado en foco
pulmonar en inspiración en decúbito
dorsal. Desaparece de pie.
• R3 por el abrupto llenado del musculo
ventricular en relajación. En apex y en
posición de Pachón. Sonidos Graves
• R4 : corresponde a la contraccion
auricular. Aparece en actividad simpática
aumentada fisiológicamente. Se puede
confundir con desdoblamiento del R1.

7. Desdoblamientos
• Es la presencia de dos fenómenos sonoros en el mismo
ruido cardiaco sin silencio libre en el mismo.
• R1:
-Falso: Clic sistolico o R4
-Verdadero: sobrecarga derecha con BCRD. Ruido de
«Vela de barco»
• R2: Fisiologico.
Aparece en espiracion: (causas izquierdas, se atrasa
VI)BCRIZ, Estenosis ao grave, conducto arterioso
persistente, HTA grave.
Disminuye en espiracion: (causas derechas se atrasa
derecho) CIV, BCRD, Insuficiencia mitral.
Fijo: Comunicación interauricular e Hipertension pulmonar
grave.

8. Aumento intensidad
• R1: Aumento del gradiente transvalvular
Estenosis mitral y tricuspidea.
Valvas mas lejos del punto basal:
taquicardias y P-R cortos. (funcional,
hipertiroidismo, etc…)
Flujo aumentado: Fistula a-v, conducto
persistente arterial.
• R2: A2(presión aortica y dilatación misma):
HTA, Coartación aortica, aneurisma aorta.
P2: HPTP, dilatación arteria pulmonar.

9. Disminución intensidad
• R1: insuficiencia mitral, estenosis mitral grave.
• R2: insuficiencia aortica.
• R1 y R2:
- Extracardiacas: Neumotorax, enfisema,
obesidad, masas torácicas, derrame pleural.
- Cardiacas: Pericarditis constrictiva y derrame
pericardico.
• Variacion de R1: Disociacion A-V: Bloqueos
de 2do grado y Fibrilacion auricular.
Extrasistoles ventriculares.

10. R3 y R4
- R3: Aparece sobretodo en aumento de
volumen: Insuficiencia mitral, insuficiencia
aortica, Comunicación InterVentricular,
conducto arterioso y el galope en IC
(miocardiopatia dilatada).
- R4: Aparece sobretodo ante disminucion de
distensibilidad ventricular y con aumento de
presión. Estenosis aortica. HTA.
Miocardiopatia hipertrofica.

11. Estudio Observacional de cohorte retrospectiva con pacientes del
SOLDV en Insuficiencia cardiaca grado I-II de NYHA con FEY disminuida.
Se analizaron 1044 pacientes que desarrollaron sintomas de falla
cardiaca.

13. Clics y Chasquidos
• Clics: Reforzamiento del componente eyectivo,
vibracion chasqueante leve de sangre contra
estructuras que se puede confundir con
desdoblamiento del R1. Ayudan a reconocer
organicidad del soplo. Sobretodo en estenosis
aortica, aparece en apex.
• Chasquido: Vibracion despues del R2, y se
produce por el pasaje de sangre por auricula
izquierda dilatada y sin coagulos.
Habla de soplo organico. Estenosis mitral Vs
Austin Flint

14. Omar Jayam (1048- 1131) Matematico, astronomo y poeta.
¡¡¡DECIMELO A MI!!!

15. Soplos
• Son vibraciones generadas por el cambio
de flujo laminar a turbulento que se
genera con las características propias de
las estructuras en contacto con el torrente
sanguíneo.

16. Escala de Levine-Harvey
GRADOS Características
Grado 1 Leve. Soplo dudoso 1/6. Si hay mas de
un observador, no todos lo oyen.
Grado 2 Leve. 2/6 . Todos lo escuchan pero
escasa magnitud.
Grado 3 Moderado 3/6. Es intenso pero no
produce frémito.
Grado 4 Moderado-intenso 4/6. Se escucha
intensamente, y genera frémito.
Grado 5 Intenso 5/6. Es el grado mas fuerte que
se escucha con estetoscopio.
Grado 6 Intenso 6/6. Se percibe sin estetoscopio

17. Soplos según su duración:

18. Según Tono:
• Alto tono: Generalmente son por gran
cantidad de flujo, y suelen aparecer en las
insuficiencias valvulares.
• Grave: Son por poco pasaje de flujo y
suele aparecer en las estenosis.

19. Maniobras:
• Respiración: El aumento de la inspiración aumenta los soplos
derechos(Rivero-Carvallo), y la espiración los izquierdos.
• Maniobra de valsalva: en general disminuye los soplos por
disminución de precarga, salvo los que pueden dar la
miocardiopatia hipertrofica obstructiva por disminucion de
volumen eyectado(soplo sistolico) y aleja del 1er ruido el de
prolapso valvula mitral(soplo sistolico).
• Maniobra aumento Post-carga: elevación miembros superiores
(Azuley),ejercicio, o Hand-grip (apretón manos mas de 20
segundos). Aumentan insuficiencia aortica, insuficiencia mitral
y comunicación interventricular. DD: sistolicos sobretodo.
• Maniobra Harvery: inclinacion hacia delante con paciente
sentado, magnifica soplos de valvulas semilunares.
• Maniobra Pachon: decubito lateral izquierdo aumenta ruidos de
apex.

20. Soplos
• Sistólicos:
- Eyectivos: Estenosis aortica y pulmonar
- Regurgitantes: Insuficiencia mitral y
tricuspidea. Comunicación interventricular.
• Diastólicos:
- Regurgitantes: Insuficiencia aortica y
pulmonar
- De llenado: Estenosis mitral y tricuspidea

21. Soplos Sistólicos Eyectivos
- Estenosis aortica: in crecendo, romboidal.
En foco aórtico y accesorio. Puede haber
clic inicial. Avanza hasta el R2.
En casos severos tapa al R2, no hay clic y
puede irradiar mas a apex que a cuello
(Gallardin).
- Estenosis pulmonar: Se escucha en foco
pulmonar con propagación a espalda.

23. Soplos sistólicos regurgitantes
• Tienden a ser Holosistólicos o en banda,
sobrepasan normalmente al R1y veces al R2.
• - Insuficiencia mitral: Se produce en Área de
apex, propagación depende valvas, (mayor =
irradiación torax axilar) (menor o septal, con
irradiación mesocardio y foco aórtico DD
estenosis aortica).
• - CIV: Holosistolico en mesocardio con
irradiación en rueda de carro. Con complicación
pierde soplos.
• Insuficiencia tricuspidea: Foco esternal, poco
ruidos por baja presión. Aumenta con

25. Soplos diastólicos regurgitantes
• Inmediatamente después del R2, in
crecendo. Responden a maniobra Azulay.
• - Insuficiencia aortica: Se escucha en foco
aórtico y accesorio e irradia a apex (soplo
Austin Flint). Mas grave-mas duración en
diástole, salvo Agudo o falla cardiaca DD con
leve.
• - Insuficiencia pulmonar: Foco pulmonar con
irradiación apex. Aumenta inspiración. Es
muy rara la falla orgánica, pero aparece en
4% de HPTP (soplo Graham Steel).

27. Soplos diastólicos de llenado
• Luego del R2. Mesodiastolicos, decrecendo,
graves. Los precede el chasquido de apertura.
• - Estenosis mitral: Aparece en apex, difícil
escuchar, ayuda Pachón. Campana. DD
Azuley con insuficiencia aortica.
• - Estenosis tricuspidea: Foco esternal.
Aumenta inspiración. Puede ser orgánica
congénita (rara) o funcional por CIA o retorno
venoso anómalo, con aumento flujo aurícula
derecha.

29. Soplos continuos
• - Conducto arterioso persistente: «soplo
en maquinaria». En foco pulmonar, irradia
a infraclavicular izquierda. R1 normal, R2
disminuido.
• - Otros mas raros: Aneurismas de senos
valsalva, fistulas A-V coronarias o
pulmonares.

32. Soplos Inocentes
• Aparecen antes de los 25 años.
• Disminuyen al estar de pie.
• Aparecen en base cardiaca, con intensidad leve a
moderada.
• No tienen frémito o Thrill.
• SE DEBEN USAR TODOS LOS METODOS
INCRUENTOS para descartar causa.
• Causas: Simpaticas e hiperdinamicas( esfuerzo,
fiebre,emocion,sustancias, disfuncion autonomica y
tono simpatico aumentado), Anemia,
Hipertiroidismo, y extracardiacas (espalda recta y
pectus excavatum)

33. Frotes
• Fenómeno acústico como raspado de lija.
• Se encuentra mejor en base, mesocardio y apex.
• Refuerza con la presión del estetoscopio.
• Se escuchan en cualquier fase del ciclo cardiaco,
sobretodo en sístole.
• Maniobras para reforzarlo: posición mahometana y
espiración forzada (en derrame por acumulación de
liquido) y aumento inspiración (estiramiento pericardio
diafragmático).
• Se puede escuchar en grandes derrames y aun en
taponamiento a pesar de la literatura clásica.

34. TRABAJO PRACTICO:
ENCUENTRE QUE ESTA
MAL??

35. Bibliografía:
• «Semiología Medica» Argente, Alvarez. 1era Edición
Mayo 2005 Editorial Panamericana Buenos Aires.
• «Tratado de cardiologia» Braunwald 9na edicion
Volumen 1 Edicion 2013 Elsevier España.
• «Auscultation of heart sounds» UPTODATE, Author:
Bernanrd J, et als. Marzo 2015
• “Physiologic and pharmacologic maneuvers in the
differential diagnosis of heart murmurs and sounds”
UPTODATE, Author: Bernard J el als Agosto 2016
• “Auscultation of cardiac murmurs in adults” UPTODATE,
Author: Bernanrd J, et als Diciembre 2015.

36. Residencia de Clínica Medica
Septiembre 2016
¡¡MUCHAS GRACIAS!!
Minetto Julián
jjminetto@hotmail.com