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Residencia de Clínica Medica
Septiembre 2016
RUIDOS CARDIACOS
Generalidades
Minetto Julián
Ruidos Cardiacos
René Théophile Hyacinthe Laënnec(1782-1826)
En 1816 crea el primer estetoscopio.
Ruidos cardiacos residencia 2016 editable
Focos de Auscultación
Mesocardio
¿Qué se ausculta?
• Primer ruido
• Segundo Ruido
• Tercer Ruido
• Cuarto Ruido
• Clics/chasquidos
• Soplos
• Frotes
- Desdoblamientos
- Aumento intensidad
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Normales
• R1 en 4 focos. Mas grave.
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• Es la presencia de dos fenómenos sonoros en el mismo
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• R1:
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Aumento intensidad
• R1: Aumento del gradiente transvalvular
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• R2: A2(presión aortica y dilatación misma):
HTA, Coartación aortica, aneurisma aorta.
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Disminución intensidad
• R1: insuficiencia mitral, estenosis mitral grave.
• R2: insuficiencia aortica.
• R1 y R2:
- Extracardiacas: Neumotorax, enfisema,
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pericardico.
• Variacion de R1: Disociacion A-V: Bloqueos
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Extrasistoles ventriculares.
R3 y R4
- R3: Aparece sobretodo en aumento de
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(miocardiopatia dilatada).
- R4: Aparece sobretodo ante disminucion de
distensibilidad ventricular y con aumento de
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Miocardiopatia hipertrofica.
Estudio Observacional de cohorte retrospectiva con pacientes del
SOLDV en Insuficiencia cardiaca grado I-II de NYHA con FEY disminuida.
Se analizaron 1044 pacientes que desarrollaron sintomas de falla
cardiaca.
Ruidos cardiacos residencia 2016 editable
Clics y Chasquidos
• Clics: Reforzamiento del componente eyectivo,
vibracion chasqueante leve de sangre contra
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desdoblamiento del R1. Ayudan a reconocer
organicidad del soplo. Sobretodo en estenosis
aortica, aparece en apex.
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izquierda dilatada y sin coagulos.
Habla de soplo organico. Estenosis mitral Vs
Austin Flint
Omar Jayam (1048- 1131) Matematico, astronomo y poeta.
¡¡¡DECIMELO A MI!!!
Soplos
• Son vibraciones generadas por el cambio
de flujo laminar a turbulento que se
genera con las características propias de
las estructuras en contacto con el torrente
sanguíneo.
Escala de Levine-Harvey
GRADOS Características
Grado 1 Leve. Soplo dudoso 1/6. Si hay mas de
un observador, no todos lo oyen.
Grado 2 Leve. 2/6 . Todos lo escuchan pero
escasa magnitud.
Grado 3 Moderado 3/6. Es intenso pero no
produce frémito.
Grado 4 Moderado-intenso 4/6. Se escucha
intensamente, y genera frémito.
Grado 5 Intenso 5/6. Es el grado mas fuerte que
se escucha con estetoscopio.
Grado 6 Intenso 6/6. Se percibe sin estetoscopio
Soplos según su duración:
Según Tono:
• Alto tono: Generalmente son por gran
cantidad de flujo, y suelen aparecer en las
insuficiencias valvulares.
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suele aparecer en las estenosis.
Maniobras:
• Respiración: El aumento de la inspiración aumenta los soplos
derechos(Rivero-Carvallo), y la espiración los izquierdos.
• Maniobra de valsalva: en general disminuye los soplos por
disminución de precarga, salvo los que pueden dar la
miocardiopatia hipertrofica obstructiva por disminucion de
volumen eyectado(soplo sistolico) y aleja del 1er ruido el de
prolapso valvula mitral(soplo sistolico).
• Maniobra aumento Post-carga: elevación miembros superiores
(Azuley),ejercicio, o Hand-grip (apretón manos mas de 20
segundos). Aumentan insuficiencia aortica, insuficiencia mitral
y comunicación interventricular. DD: sistolicos sobretodo.
• Maniobra Harvery: inclinacion hacia delante con paciente
sentado, magnifica soplos de valvulas semilunares.
• Maniobra Pachon: decubito lateral izquierdo aumenta ruidos de
apex.
Soplos
• Sistólicos:
- Eyectivos: Estenosis aortica y pulmonar
- Regurgitantes: Insuficiencia mitral y
tricuspidea. Comunicación interventricular.
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- Regurgitantes: Insuficiencia aortica y
pulmonar
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clic inicial. Avanza hasta el R2.
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puede irradiar mas a apex que a cuello
(Gallardin).
- Estenosis pulmonar: Se escucha en foco
pulmonar con propagación a espalda.
Ruidos cardiacos residencia 2016 editable
Soplos sistólicos regurgitantes
• Tienden a ser Holosistólicos o en banda,
sobrepasan normalmente al R1y veces al R2.
• - Insuficiencia mitral: Se produce en Área de
apex, propagación depende valvas, (mayor =
irradiación torax axilar) (menor o septal, con
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• - CIV: Holosistolico en mesocardio con
irradiación en rueda de carro. Con complicación
pierde soplos.
• Insuficiencia tricuspidea: Foco esternal, poco
ruidos por baja presión. Aumenta con
Ruidos cardiacos residencia 2016 editable
Soplos diastólicos regurgitantes
• Inmediatamente después del R2, in
crecendo. Responden a maniobra Azulay.
• - Insuficiencia aortica: Se escucha en foco
aórtico y accesorio e irradia a apex (soplo
Austin Flint). Mas grave-mas duración en
diástole, salvo Agudo o falla cardiaca DD con
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• - Insuficiencia pulmonar: Foco pulmonar con
irradiación apex. Aumenta inspiración. Es
muy rara la falla orgánica, pero aparece en
4% de HPTP (soplo Graham Steel).
Ruidos cardiacos residencia 2016 editable
Soplos diastólicos de llenado
• Luego del R2. Mesodiastolicos, decrecendo,
graves. Los precede el chasquido de apertura.
• - Estenosis mitral: Aparece en apex, difícil
escuchar, ayuda Pachón. Campana. DD
Azuley con insuficiencia aortica.
• - Estenosis tricuspidea: Foco esternal.
Aumenta inspiración. Puede ser orgánica
congénita (rara) o funcional por CIA o retorno
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derecha.
Ruidos cardiacos residencia 2016 editable
Soplos continuos
• - Conducto arterioso persistente: «soplo
en maquinaria». En foco pulmonar, irradia
a infraclavicular izquierda. R1 normal, R2
disminuido.
• - Otros mas raros: Aneurismas de senos
valsalva, fistulas A-V coronarias o
pulmonares.
Ruidos cardiacos residencia 2016 editable
Ruidos cardiacos residencia 2016 editable
Soplos Inocentes
• Aparecen antes de los 25 años.
• Disminuyen al estar de pie.
• Aparecen en base cardiaca, con intensidad leve a
moderada.
• No tienen frémito o Thrill.
• SE DEBEN USAR TODOS LOS METODOS
INCRUENTOS para descartar causa.
• Causas: Simpaticas e hiperdinamicas( esfuerzo,
fiebre,emocion,sustancias, disfuncion autonomica y
tono simpatico aumentado), Anemia,
Hipertiroidismo, y extracardiacas (espalda recta y
pectus excavatum)
Frotes
• Fenómeno acústico como raspado de lija.
• Se encuentra mejor en base, mesocardio y apex.
• Refuerza con la presión del estetoscopio.
• Se escuchan en cualquier fase del ciclo cardiaco,
sobretodo en sístole.
• Maniobras para reforzarlo: posición mahometana y
espiración forzada (en derrame por acumulación de
liquido) y aumento inspiración (estiramiento pericardio
diafragmático).
• Se puede escuchar en grandes derrames y aun en
taponamiento a pesar de la literatura clásica.
TRABAJO PRACTICO:
ENCUENTRE QUE ESTA
MAL??
Bibliografía:
• «Semiología Medica» Argente, Alvarez. 1era Edición
Mayo 2005 Editorial Panamericana Buenos Aires.
• «Tratado de cardiologia» Braunwald 9na edicion
Volumen 1 Edicion 2013 Elsevier España.
• «Auscultation of heart sounds» UPTODATE, Author:
Bernanrd J, et als. Marzo 2015
• “Physiologic and pharmacologic maneuvers in the
differential diagnosis of heart murmurs and sounds”
UPTODATE, Author: Bernard J el als Agosto 2016
• “Auscultation of cardiac murmurs in adults” UPTODATE,
Author: Bernanrd J, et als Diciembre 2015.
Residencia de Clínica Medica
Septiembre 2016
¡¡MUCHAS GRACIAS!!
Minetto Julián
jjminetto@hotmail.com

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Ruidos cardiacos residencia 2016 editable

  • 1. Residencia de Clínica Medica Septiembre 2016 RUIDOS CARDIACOS Generalidades Minetto Julián
  • 2. Ruidos Cardiacos René Théophile Hyacinthe Laënnec(1782-1826) En 1816 crea el primer estetoscopio.
  • 5. ¿Qué se ausculta? • Primer ruido • Segundo Ruido • Tercer Ruido • Cuarto Ruido • Clics/chasquidos • Soplos • Frotes - Desdoblamientos - Aumento intensidad - Disminución intensidad - Variabilidad de intensidad
  • 6. Normales • R1 en 4 focos. Mas grave. • R2 en 4 focos. Desdoblado en foco pulmonar en inspiración en decúbito dorsal. Desaparece de pie. • R3 por el abrupto llenado del musculo ventricular en relajación. En apex y en posición de Pachón. Sonidos Graves • R4 : corresponde a la contraccion auricular. Aparece en actividad simpática aumentada fisiológicamente. Se puede confundir con desdoblamiento del R1.
  • 7. Desdoblamientos • Es la presencia de dos fenómenos sonoros en el mismo ruido cardiaco sin silencio libre en el mismo. • R1: -Falso: Clic sistolico o R4 -Verdadero: sobrecarga derecha con BCRD. Ruido de «Vela de barco» • R2: Fisiologico. Aparece en espiracion: (causas izquierdas, se atrasa VI)BCRIZ, Estenosis ao grave, conducto arterioso persistente, HTA grave. Disminuye en espiracion: (causas derechas se atrasa derecho) CIV, BCRD, Insuficiencia mitral. Fijo: Comunicación interauricular e Hipertension pulmonar grave.
  • 8. Aumento intensidad • R1: Aumento del gradiente transvalvular Estenosis mitral y tricuspidea. Valvas mas lejos del punto basal: taquicardias y P-R cortos. (funcional, hipertiroidismo, etc…) Flujo aumentado: Fistula a-v, conducto persistente arterial. • R2: A2(presión aortica y dilatación misma): HTA, Coartación aortica, aneurisma aorta. P2: HPTP, dilatación arteria pulmonar.
  • 9. Disminución intensidad • R1: insuficiencia mitral, estenosis mitral grave. • R2: insuficiencia aortica. • R1 y R2: - Extracardiacas: Neumotorax, enfisema, obesidad, masas torácicas, derrame pleural. - Cardiacas: Pericarditis constrictiva y derrame pericardico. • Variacion de R1: Disociacion A-V: Bloqueos de 2do grado y Fibrilacion auricular. Extrasistoles ventriculares.
  • 10. R3 y R4 - R3: Aparece sobretodo en aumento de volumen: Insuficiencia mitral, insuficiencia aortica, Comunicación InterVentricular, conducto arterioso y el galope en IC (miocardiopatia dilatada). - R4: Aparece sobretodo ante disminucion de distensibilidad ventricular y con aumento de presión. Estenosis aortica. HTA. Miocardiopatia hipertrofica.
  • 11. Estudio Observacional de cohorte retrospectiva con pacientes del SOLDV en Insuficiencia cardiaca grado I-II de NYHA con FEY disminuida. Se analizaron 1044 pacientes que desarrollaron sintomas de falla cardiaca.
  • 13. Clics y Chasquidos • Clics: Reforzamiento del componente eyectivo, vibracion chasqueante leve de sangre contra estructuras que se puede confundir con desdoblamiento del R1. Ayudan a reconocer organicidad del soplo. Sobretodo en estenosis aortica, aparece en apex. • Chasquido: Vibracion despues del R2, y se produce por el pasaje de sangre por auricula izquierda dilatada y sin coagulos. Habla de soplo organico. Estenosis mitral Vs Austin Flint
  • 14. Omar Jayam (1048- 1131) Matematico, astronomo y poeta. ¡¡¡DECIMELO A MI!!!
  • 15. Soplos • Son vibraciones generadas por el cambio de flujo laminar a turbulento que se genera con las características propias de las estructuras en contacto con el torrente sanguíneo.
  • 16. Escala de Levine-Harvey GRADOS Características Grado 1 Leve. Soplo dudoso 1/6. Si hay mas de un observador, no todos lo oyen. Grado 2 Leve. 2/6 . Todos lo escuchan pero escasa magnitud. Grado 3 Moderado 3/6. Es intenso pero no produce frémito. Grado 4 Moderado-intenso 4/6. Se escucha intensamente, y genera frémito. Grado 5 Intenso 5/6. Es el grado mas fuerte que se escucha con estetoscopio. Grado 6 Intenso 6/6. Se percibe sin estetoscopio
  • 17. Soplos según su duración:
  • 18. Según Tono: • Alto tono: Generalmente son por gran cantidad de flujo, y suelen aparecer en las insuficiencias valvulares. • Grave: Son por poco pasaje de flujo y suele aparecer en las estenosis.
  • 19. Maniobras: • Respiración: El aumento de la inspiración aumenta los soplos derechos(Rivero-Carvallo), y la espiración los izquierdos. • Maniobra de valsalva: en general disminuye los soplos por disminución de precarga, salvo los que pueden dar la miocardiopatia hipertrofica obstructiva por disminucion de volumen eyectado(soplo sistolico) y aleja del 1er ruido el de prolapso valvula mitral(soplo sistolico). • Maniobra aumento Post-carga: elevación miembros superiores (Azuley),ejercicio, o Hand-grip (apretón manos mas de 20 segundos). Aumentan insuficiencia aortica, insuficiencia mitral y comunicación interventricular. DD: sistolicos sobretodo. • Maniobra Harvery: inclinacion hacia delante con paciente sentado, magnifica soplos de valvulas semilunares. • Maniobra Pachon: decubito lateral izquierdo aumenta ruidos de apex.
  • 20. Soplos • Sistólicos: - Eyectivos: Estenosis aortica y pulmonar - Regurgitantes: Insuficiencia mitral y tricuspidea. Comunicación interventricular. • Diastólicos: - Regurgitantes: Insuficiencia aortica y pulmonar - De llenado: Estenosis mitral y tricuspidea
  • 21. Soplos Sistólicos Eyectivos - Estenosis aortica: in crecendo, romboidal. En foco aórtico y accesorio. Puede haber clic inicial. Avanza hasta el R2. En casos severos tapa al R2, no hay clic y puede irradiar mas a apex que a cuello (Gallardin). - Estenosis pulmonar: Se escucha en foco pulmonar con propagación a espalda.
  • 23. Soplos sistólicos regurgitantes • Tienden a ser Holosistólicos o en banda, sobrepasan normalmente al R1y veces al R2. • - Insuficiencia mitral: Se produce en Área de apex, propagación depende valvas, (mayor = irradiación torax axilar) (menor o septal, con irradiación mesocardio y foco aórtico DD estenosis aortica). • - CIV: Holosistolico en mesocardio con irradiación en rueda de carro. Con complicación pierde soplos. • Insuficiencia tricuspidea: Foco esternal, poco ruidos por baja presión. Aumenta con
  • 25. Soplos diastólicos regurgitantes • Inmediatamente después del R2, in crecendo. Responden a maniobra Azulay. • - Insuficiencia aortica: Se escucha en foco aórtico y accesorio e irradia a apex (soplo Austin Flint). Mas grave-mas duración en diástole, salvo Agudo o falla cardiaca DD con leve. • - Insuficiencia pulmonar: Foco pulmonar con irradiación apex. Aumenta inspiración. Es muy rara la falla orgánica, pero aparece en 4% de HPTP (soplo Graham Steel).
  • 27. Soplos diastólicos de llenado • Luego del R2. Mesodiastolicos, decrecendo, graves. Los precede el chasquido de apertura. • - Estenosis mitral: Aparece en apex, difícil escuchar, ayuda Pachón. Campana. DD Azuley con insuficiencia aortica. • - Estenosis tricuspidea: Foco esternal. Aumenta inspiración. Puede ser orgánica congénita (rara) o funcional por CIA o retorno venoso anómalo, con aumento flujo aurícula derecha.
  • 29. Soplos continuos • - Conducto arterioso persistente: «soplo en maquinaria». En foco pulmonar, irradia a infraclavicular izquierda. R1 normal, R2 disminuido. • - Otros mas raros: Aneurismas de senos valsalva, fistulas A-V coronarias o pulmonares.
  • 32. Soplos Inocentes • Aparecen antes de los 25 años. • Disminuyen al estar de pie. • Aparecen en base cardiaca, con intensidad leve a moderada. • No tienen frémito o Thrill. • SE DEBEN USAR TODOS LOS METODOS INCRUENTOS para descartar causa. • Causas: Simpaticas e hiperdinamicas( esfuerzo, fiebre,emocion,sustancias, disfuncion autonomica y tono simpatico aumentado), Anemia, Hipertiroidismo, y extracardiacas (espalda recta y pectus excavatum)
  • 33. Frotes • Fenómeno acústico como raspado de lija. • Se encuentra mejor en base, mesocardio y apex. • Refuerza con la presión del estetoscopio. • Se escuchan en cualquier fase del ciclo cardiaco, sobretodo en sístole. • Maniobras para reforzarlo: posición mahometana y espiración forzada (en derrame por acumulación de liquido) y aumento inspiración (estiramiento pericardio diafragmático). • Se puede escuchar en grandes derrames y aun en taponamiento a pesar de la literatura clásica.
  • 35. Bibliografía: • «Semiología Medica» Argente, Alvarez. 1era Edición Mayo 2005 Editorial Panamericana Buenos Aires. • «Tratado de cardiologia» Braunwald 9na edicion Volumen 1 Edicion 2013 Elsevier España. • «Auscultation of heart sounds» UPTODATE, Author: Bernanrd J, et als. Marzo 2015 • “Physiologic and pharmacologic maneuvers in the differential diagnosis of heart murmurs and sounds” UPTODATE, Author: Bernard J el als Agosto 2016 • “Auscultation of cardiac murmurs in adults” UPTODATE, Author: Bernanrd J, et als Diciembre 2015.
  • 36. Residencia de Clínica Medica Septiembre 2016 ¡¡MUCHAS GRACIAS!! Minetto Julián jjminetto@hotmail.com