El documento describe la hepatitis fulminante, una condición grave caracterizada por un deterioro agudo de la función hepática y encefalopatía. Suele afectar a individuos jóvenes previamente sanos y tiene una alta mortalidad. Las causas más comunes incluyen paracetamol, reacciones a fármacos y virus. El trasplante hepático urgente ha mejorado el pronóstico.

1. HEPATITIS FULMINANTE
ENCEFALOPATÍA E
INSUFICIENCIA HEPÁTICA

2. HEPATITIS FULMINANTE (IHAG)
• Insuficiencia Hepática Aguda Grave (IHAG), hepatitis
fulminante, fallo hepático agudo o fallo hepático
fulminante: es un síndrome poco frecuente,
caracterizado por un deterioro severo y agudo de la
función hepática asociado a encefalopatía, que se
presenta de forma aguda en un individuo
previamente sano
• Suele afectar a individuos jóvenes y cursa con
múltiples manifestaciones extrahepáticas,
asociándose a una elevada mortalidad. El trasplante
hepático urgente (THU) ha cambiado el pronóstico

3. IHAG - DEFINICIÓN
Condición potencialmente reversible consecuencia de un
daño hepático grave, en ausencia de enfermedad hepática
preexistente, en la que el establecimiento de la
encefalopatía hepática y la alteración del tiempo de
protrombina se producen en las primeras 8 semanas del
inicio de los síntomas, o dentro de las dos primeras
semanas desde el inicio de la ictericia.
Intervalo Ictericia - Encefalopatía
Fulminante (<2 semanas)
Subfulminante (2 – 8 semanas)
Hiperagudo (0-7 días)
Agudo (8-28 días)
Subagudo (29-72 días)
“Late onset hepatic failure”: 2 a 6 meses, curso más tórpido que la IHAG
Aquellos cuadros que aparecen en pacientes con una enfermedad hepática crónica clínicamente silente (x ej, agudización
brusca y grave de una infección asintomática crónica por VHB, por inmunosupresión

4. IHAG - ETIOLOGÍA
Mortalidad dispar:
Paracetamol < 50%.
Reacciones a fármacos,
Wilson <=100%
VHC es una causa
excepcional
1/3 de los casos criptogénica
(paracetamol, HAI?)
Reacciones a fármacos, son
causa cada vez más
frecuentes
Hierbas medicinales
Tóxicos: MDMA (“éxtasis”),
cocaína

5. REGLA MNEMOTÉCNICA: CAUSAS DE IHAG

6. Ictericia + encefalopatía
+/- complicaciones extrahepáticas
Casos
hiperagudos
puede la
encefalopatía
preceder a la
ictericia
Casos
subfulminantes o
subagudos
pueden
presentar ascitis,
insuficiencia
renal, infecciones
Según etiología:
• Dolor en HD,
distención
abdominal: Budd-
Chiari
• Cuadro
gastroenterítico
intenso previo:
amatoxinas
Insuficiencia
hepatocelular sin
encefalopatía:
¿Derivar?
(según edad, TP,
etiologías
desfavorables,
etc)
IHAG – MANIFESTACIONES CLÍNICAS

7. GRADO IV
Estado de coma, no responde al dolor, postura de decorticación o descerebración
GRADO III
Marcada confusión, discurso incoherente, ojos cerrados reactivo a la voz
GRADO II
Desorientación brusca, somnolencia, posible asterixis, comportamiento inadecuado
GRADO I
Cambios en el comportamiento con cambios mínimos en el nivel de conciencia
IHAG – ENCEFALOPATÍA
Valor pronóstico: Grados III y IV ominoso a corto plazo
Diferencia con Encefalopatía de EHC: asterixis es rara, sin manifestaciones cutáneas (no
spiders)excepto la ictericia, endócrinas (ginecomastia)

8. IHAG – criterios de derivación

9. Edema cerebral/HTEC
• Astrocitos metabolizan amonio a glutamina, incorporando agua para mantener osmolaridad ic+ hiperflujo cerebral
• Monitorear PIC: cursos Fulminantes o Hiperagudos, encefalopatía III – IV.
• Enclavamiento amigdalar: causa frecuente de muerte
IRA
• Mal pronóstico. Por: misma etiología (paracetamol, amatoxinas), necrosis tubular aguda, cambios HMD similares a Sme hepato-renal.
[Urea] baja
Infecciones bacterianas/Fúngicas
Hipoglucemias
Hemorragias
Alteraciones hidroelectrolíticas
• alcalosis respiratoria por hiperventilación de origen central, acidosis metabólica x paracetamol, disnatremias, disfosfatemias
Cardiovasculares y respiratorias
• Estado hiperdinámico, GC aumentado, RVP bajas, distress respiratorio o neumonías. Hipoxia tisular e hipoxemia
Otras:
• Pancreatitis
• Anemia aplásica
• Anemia hemolítica: Wilson?
IHAG – COMPLICACIONES
EXTRAHEPÁTICAS

10. IHAG – ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Síndrome:
TP<40%/RIN >1,5, Encefalopatía,
paciente previamente sano
Descartar:
Hipotrombinemia;
alteraciones cerebrales por
infecciones, tóxicos,
hemorragias; EHC.

11. POR ESO… ¿QUÉ PEDIR, QUÉ HACER?
Ecografía abdominal-doppler:
valorar la estructura del hígado
y la permeabilidad vascular
Control hemodinámico: CVC + SV (grados
leves de encefalopatía)
Cultivos: al momento del Dx, si fiebre,
leucocitosis, deterioro de encefalopatía,
función renal
Control neurológico c/8 hs, si empeora >
frecuencia. Grados III-IV => PIC
HGT: Control estricto de glucemias

12. IHAG – TRATAMIENTO

13. Medidas Generales
•Manejo en UTI / Monitoreo /protección gástrica
•Tto EH: Lactulosa o lactitol VO o SNG (evitar enemas)
•EH Grado I: dieta oral, sino enteral/parenteral
•Hidratación. Evitar soluciones hipotónicas
Según etiología (Ver)
De las complicaciones Extrahepáticas
•Edema cerebral/HTEC
•Cabecera 30°, evitar estímulos nociceptivos, ver PHP
•Infecciones
•Profilaxis con norfloxacina/nistatina VO /SNG. Cefalosporinas de 3° si sospecha infección
•Insuficiencia renal
•Sustitución continua
•Shock
•Fluidoterapia/ vasopresores
Transplante Hepático Urgente (Ver)
IHAG – TRATAMIENTO

14. Trasplante hepático:
Objetivo: diferenciar pacientes que pueden recuperar la función espontáneamente
de los que no
Predictores de recuperación espontánea:
•Grado de encefalopatía
Grado I- II: 70% posibilidades
Grado III: 40- 50%
Grado IV: < 20%
•Edad: entre 10 y 40 años
•Según la causa: mejor pronóstico:
paracetamol,
hepatitis A, isquemia, o insuficiencia
hepática
asociada al embarazo.
Scores para trasplante
• King´s College
• Chlichy
• MELD
IHAG – TRATAMIENTO

15. IHAG – TRATAMIENTO

16. IHAG – TRATAMIENTO ESPECÍFICO

17. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA (EH)
Complicación frecuente, debilitante, con mayor uso
de recursos sanitarios
Patogénesis compleja, no completamente clara.
Estudios clínicos insuficientes, falta de definiciones
estandarizadas
Enfocado a la EHC: consecuencia de la enfermedad
hepática avanzada y la derivación portosistémica, se
asocia a peor supervivencia, y alto grado de
recurrencia
No es criterio per se de transplante hepático

18. EH
Definición:
Disfunción cerebral causada por insuficiencia hepática y/o PSS; se
manifiesta con un amplio espectro de anormalidades neurológicas o
psiquiátricas que van desde alteraciones subclínicas al coma.
EHMS: EH totalmente sintomática. EHM: EH mínima. EHE: EH
encubierta
Epidemiología:
En cirrosis:
• la EHMS define la fase descompensada así como la ascitis o SV. En 10-14% al
momento del Dx, 16-21% en cirrosis descompensada, 10-50 % en TIPS.
• EHMS en un 30-40%, EHM o EHE en un 20-80%, en algún momento de la evolución
• 5 a 25% a los 5 años del Dx de cirrosis, factores de riesgo: EHM, EHE, Infecciones,
ascitis, HDA, Diabetes, VHC
Hospitalizaciones anuales:
-EEUU 110000, UE similar

19. EH – PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Amplio espectro de manifestaciones inespecíficas
neurológicas y psiquiátricas.
– Expresiones más leves: alteran pruebas psicométricas orientadas
a la atención, memoria de trabajo, velocidad psicomotora y
capacidad visuoespacial, así como medidas electrofisiológicas
– Cambios en la personalidad como apatía, irritabilidad, y
desinhibición, alteraciones en la conciencia y la función motora.
– Alteraciones del ciclo sueño-vigilia: excesiva somnolencia diurna,
reversión completa del ciclo sueño-vigilia (menor frecuencia).
– Desorientación progresiva en tiempo y espacio, comportamiento
inadecuado, y el estado confusional agudo con agitación o
somnolencia, estupor, y, finalmente, coma.
– El reciente consenso del ISHEN utiliza la aparición de
desorientación o asterixis como el inicio de la EHMS
– Alteraciones motoras: piramidales, extrapiramidales
(Parkinsonismo, degeneración hepatolenticular)

20. EH - CLASIFICACIÓN
•Tipo A ocasionada por IHA
•Tipo B ocasionado principalmente por derivación portosistémica o shunting
•Tipo C como consecuencia de la cirrosis
Enfermedad de base
Gravedad de las manifestaciones
•EH episódica
•EH recurrente (episodios de EH con intervalos de tiempo de ≤ 6 meses)
•EH persistente (patrón de alteraciones de comportamiento que están siempre presentes y
entremezcladas con recaídas de EH manifiesta)
Evolución en el tiempo
•No precipitada
•Precipitada
Existencia de factores precipitantes

21. EH- CLASIFICACIÓN

22. EH – DIAGNÓSTICO

23. EH - DIAGNÓSTICO
Otros Estudios complementarios:
Si Ascitis: paracentesis Sedimento urinario Cultivos
Neuroimagen: ¿otras causas, 1°
episodio, deficit neurológico focal?
¿PL?
Laboratorio
Hemograma Ionograma, calcio Función renal
Hepatograma, funcionalidad
hepática
Coagulograma
Examen físico completo
Neurológico: conciencia, asterixis, Glasgow Tacto rectal, Ascitis Signos de foco infeccioso
Interrogatorio
Antecedentes
Status neurológico
habitual
Dxs /episodios
previos
Medicación, drogas
Ritmo catártico,
melena
Fiebre, equivalentes
febriles
Síntomas asociados

24. EH - TRATAMIENTO

25. EH - TRATAMIENTO
• Dieta:
– Carga energética: 35-40 kcal/kg peso ideal/día; Proteínas 1,2 a 1,5 g/kg/día
– comidas pequeñas o suplementos nutricionales líquidos distribuidos uniformemente
a lo largo del día y un aperitivo nocturno
• Disacáridos no absorbibles: Lactulosa
– Hasta lograr 2-3 deposiciones/día, en dosis crecientes hasta 25 ml/12 hs, luego
titular dosis. Si no hay rta, buscar otro factor precipitante y suspender
• Rifaximina
– Terapias cíclicas por 3 a 6 meses. Baja niveles de amoníaco, mejora cognitiva.
• BCAA (aminoácidos de cadena ramificada) V.O.
• En investigación eficacia, supervivencia:
– recolectores metabólicos de amoníaco (ornitinafenilacetato, gliceril fenilbutarato
superior a rifaximina+lactu)
– LOLA: L-Ornitina L-Aspartato I.V. ineficaz VO
– Otros: Probióticos, inhibidores de la glutaminasa, neomicina, metronidazol,
flumazenil, laxantes, albúmina IV diaria.
• Transplante Hepático: EH refractaria + alteración de funcionalidad hepática
Prevención 2° de EHMS: 1° Lactulosa + 2°Rifaximina
Tratar causas alternativas (No es EH); Corrección del factor precipitante; ¿UTI?

26. INSUFICIENCIA HEPÁTICA

27. Insuficiencia Hepática
• Incapacidad del hígado para ejercer funciones de
metabolismo, síntesis, detoxificación
• Hepatopatía Crónica:
– Estadio final de la fibrosis hepática progresiva,
– Distorsión de la arquitectura hepática
– Formación de nódulos de regeneración
• Etiología:
– Tóxicos: Alcohol, Fármacos, plaguicidas, herbicidas
– Virales: VHC, VHB, VHD
– Esteatohepatitis no alcohólica (NASH)
– Colestasis Crónica: CBP, CB2°, CEP
– Autoinmune: HAI, CBP, Síndrome de Superposición
– Trastornos metabólicos: Hemocromatosis – Enferemedad de Wilson- Déficit de alfa-1-antitripsina, PCT
– Obstrucción del retorno venoso: ICC, Sme Budd-Chiari, pericarditis
– Criptogenética

28. • Asintomática
• Sintomatología inespecífica y estigmas de
hepatopatía crónica
• Manifestaciones de cirrosis descompensada con
HTP
• Ascitis– Hemorragia digestiva – Encefalopatía
portosistémica
EHC – Manifestaciones Clínicas

29. Ictericia
Angiomas en araña (spiders)
Eritema palmar - Contractura de Dupuytren- Hipocratismo digital
Hipertrofia parotídea
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Ascitis - Circulación colateral
Ginecomastia - Distribución ginecoide del vello - Atrofia testicular
Edemas
Alteraciones neurológicas (temblor, asterixis, trastornos de la conciencia)
EHC – Manifestaciones Clínicas

30. Hemograma:
• Plaquetopenia, anemia, tricitopenia
Hepatograma:
• Necrosis hepática
• Colestasis
Función hepática:
• Disminución del TP, prolongación del KPTT,
• Hipoalbuminemia
• Hipergammaglobulinemia policlonal
• Hipoglucemia, hipolipoproteinemia (perfil lipídico)
Función renal, Ionograma
Pruebas específicas:
• Serologías virus hepatotropos, ceruloplasmina, perfil férrico, perfil inmunológico
EHC – Estudios Complementarios

31. • Ecografía, EcoDoppler
• Elastografía
• TAC
Imágenes:
VEDA (A todo paciente con Dx de HTP)
Biopsia hepática
EHC – Estudios Complementarios

32. EH-CLASIFICACIÓN

33. • Prevención de progresión: tratamiento de hepatopatía subyacente// medidas que eviten
factores de riesgo (alcohol, hepatotoxicos,etc) // valoración selectiva de varices
esofágicas y carcinoma hepatocelular (tto temprano)
• Medidas de profilaxis específicas:
1) Várices esofàgicas várices esofágicas medias/ grandes sin primer episodio de
sangrado: se benefician con el uso de beta bloqueantes (nadolol / propranolol) – se
inicia con propranolol 20 mg día pudiendo aumentar hasta llegar a FC de 55-60. Si
tienen contraindicación se puede realizar banding prófilactico (sobre todo si tienen
puntos rojos).
2) Ascitis restricción de sal(máx 2g/d) y administración de diuréticos + restricción
líquida sin hiponatremia < 125meq . Diuréticos: espironolactona 100mg/día y ajustar
hasta llegar a dosis máxima de 400mg/d. Si hiperkalemia o perdida insuficiente de
peso: iniciar furosemida de modo escalonado a partir de 40mg/día. Paracentésis
màsiva + albumina en ascitis refractaria a diuréticos. Pensar en TIPS si + de 2
paracentesis/mes
3) Encefalopatía hepática
4) PBE tratamiento antibiótico + albumina 1,5g/kg 1 día y 1g/kg 3º día para prevenir
SHR
5) Profilaxis antibiótica post episodio tratado de PBE o HDA con norfloxacina 400mg día
6) SHR
EHC – Tratamiento

34. •El rango de valores de 6 a 40.
•El valor mínimo es 1 para cada una de las variables.
•Se usa para pacientes mayores de 12 años (PELD en <12 años).
El MELD es un índice pronóstico utilizado para valorar la gravedad de la cirrosis hepática que
se correlaciona muy bien con la mortalidad a tres meses. Desde el año 2002 se utiliza para
priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante hepático, ya que su determinación
no está influida por valoraciones subjetivas y las variables que contiene son asequibles y
reproducibles. Se determinó una puntuación máxima de 40 para que los candidatos con
puntuaciones mayores de 40 no obtengan prioridad adicional ( mas graves peor resultados)
MELD Score = 9,6 Ln(Creat)+3,8 Ln(Br) + 11,2 Ln(INR) + 6,4
MELD Na Score= MELD - Na-(0.025*MELD*(140-Na))+140
MELDNa

35. Indicación de TIPS
MELD< 14 buena respuesta a TIPS
MELD 15-24, valorar beneficio/riesgo de descompensación hepática.
MELD>24 mala respuesta a TIPS, no indicación a no ser que haya sangrado activo x varices.
Mejor respuesta a trasplante que a TIPS, aunque puede ser necesario para controlar
complicaciones de la hipertensión portal en pacientes en lista de trasplante.
Mortalidad TIPS al mes
MELD<24 5-25%, MELD >24 60%
Trasplante hepático en MELD > 33
MELD < 9 mortalidad 1.9 %, MELD> 40 mortalidad 71.3%
Lista de espera trasplante* Pacientes con cirrosis descompensada con > 7 puntos en la
clasificación Child-Pugh y una puntuación > 10 en el sistema MELD.
Retrasplante:debería evitarse en pacientes con MELD > 25
PBE o Sepsis no relacionada con PBE
Supervivencia a los 3 meses: MELD <20→90%, MELD > 20→ 60%.
SHR (Síndrome hepatorenal):
Tipo 1 y MELD >20 supervivencia→ 1 mes.
Tipo 2 MELD>20 supervivencia→ 3 meses vs 11 meses con MELD<20.
Hepatitis alcohólica: ver MELD HA.
Riesgo postoperatorio: ver MELD-ASA (excluido el trasplante hepático).
MELDNa

36. Bibliografía
• Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study of the
Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol (2014),
http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2014.05.042
• https://cts227.wordpress.com/2014/02/25/hepatitis-fulminante-insuficiencia-hepatica-aguda-grave-javier-salmeron/
• http://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/AcuteLiverFailureUpdate201journalformat1.pdf
http://www.rccc.eu/calculadoras/MELD.html