ENCEFALOPATIA HEPATICA DIAGNOSTICO Y MANEJO.pptx

Articulo Guía.
F. Higuera-de-la-Tijera (2023). Visión actual sobre el diagnóstico y atención integral en la encefalopatía hepática. Revista de Gastroenterología de México, Volumen

 La Encefalopatía Hepática (EH) se define como la “disfunción cerebral causada
por insuficiencia hepática y/o derivación portosistémica”.
 Es considerada una complicación clínica severa de la enfermedad hepática avanzada.
 Se manifiesta como:
Anormalidades neurológicas.
Anormalidades psiquiátricas.
La EH es un estado casi siempre reversible de alteración de la función cognitiva, motora o del
nivel de conciencia.
Generalidades.

 A nivel mundial, la incidencia acumulada de EH en pacientes cirróticos:
1 año: 0 y 21%.
5 años: 5 y 25%.
10 años: 7 y 42%.
 Dentro de los 2 años posteriores a la derivación portosistémica intrahepática transyugular
(TIPS), la incidencia de EH va del 20 al 55%.
 En la EHM la prevalencia oscila entre el 20 al 80% en función del grado de descompensación de
la cirrosis.
 Los sujetos con EH recurrentes tienen un riesgo acumulado de 40% de otra recurrencia dentro
de los 6 meses, a pesar del tratamiento con lactulosa,
Epidemiología.

 Puede clasificarse con base a diversos criterios:
1. Etiología.
Tipo A, secundario a falla hepática aguda - Tipo B, se asocia a cortocircuitos (“bypass”)
portosistémicos – Tipo C, secundario a cirrosis
2. Gravedad de las manifestaciones.
Criterios de West Haven
3. Presentación a través del tiempo.
Episódica - Recurrente – Persistente.
4. Factores precipitantes.
No precipitada - Precipitada
Clasificación.
“Sugerimos clasificar a la EH de acuerdo con su gravedad en
encubierta (EHM y grado I de West Haven [WH]) y manifiesta (a partir
del grado II de WH).”

Gravedad de las manifestaciones.
Clasificación.

Clasificación.
Factores precipitantes.
FACTORES SISTEMICOS
INSUFICIENCIA HEPATICA Y
CORTOCIRCUITOS
PORTOSISTEMICOS
MALNUTRICION/SARCOPENIA
DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO
HIPONATREMIA
HIPERKALEMIA
LESION RENAL AGUDA
FACTORES PRECIPITANTES
HEMORRAGIA GI
ESTREÑIMIENTO
DIARREA
INFECCIONES
FARMACOS
BENZODIACEPINAS
OPIODES
DIABETES Y TRASLOCACION
BACTERIANA

Fisiopatología.

CLINICO
Herramientas para el diagnóstico de encefalopatía
hepática
La EH se caracteriza por alteraciones neurológicas, neuropsiquiátricas y
musculoesqueléticas con presentación clínica en grado variable y heterogéneo.

hepática
Manifestaciones neuromusculares
ASTERIXIS
SIGNO DE
BABINSKI

hepática
 Clasificación o criterios de WH: Mayor utilidad a partir del grado II de la EH y para grados mayores.
 Determinación rutinaria de amonio: Los niveles altos de amonio en sangre no añaden ningún
diagnóstico, estadificación, o valor pronóstico en pacientes con EH.
 Puntaje psicométrico de encefalopatía hepática (PHES): Explora la atención y habilidad motora fina, se
utiliza para el cribado de la EHM.
 La frecuencia crítica de parpadeo (FCP): En cirróticos con EHM, la frecuencia detectada debe ser
menor a 39 Hz.
 Prueba de interferencia semántica (Stroop test): (EnchephalApp_strooptest) - Sensibilidad es
del 85%.
 El electroencefalograma y los potenciales evocados auditivos y visuales no se utilizan de
forma rutinaria en el diagnóstico de la EHM.

hepática

hepática
Prueba de interferencia semántica (Stroop test):

hepática
Diagnostico diferencial
En el diagnóstico diferencial del paciente con cirrosis y EH se recomiendan estudios de
laboratorio (electrolitos séricos, marcadores de infección, función renal, función hepática,
equilibrio ácido-base, análisis de líquido peritoneal y cefalorraquídeo), de imagen
(tomografía o resonancia magnética de cráneo) y microbiológicos (cultivos).
Infecciones
Peritonitis
bacteriana
espontánea
Infecciones del
tracto
respiratorio
Infecciones del
tracto urinario
Identificar factores precipitantes de EH y corregirlos.
 La hiponatremia e hipopotasemia son los desequilibrios hidroelectrolíticos más asociados al desarrollo de la EH
episódica.

hepática
Diagnostico diferencial
Debe de hacerse en pacientes con datos clínicos atípicos que sugieran focalización,
antecedente de traumatismo, o en aquellos en quienes existen datos sugestivos de
otras alteraciones estructurales del sistema nervioso central.
Evento vascular
cerebral
Hemorragia
intraparenquimatosa
Tumores
Encefalopatía
infecciosa
Ingesta de tóxicos Delirium

Tratamiento y profilaxis
 En pacientes con EH debe asegurarse un aporte calórico y proteico suficiente para evitar la
malnutrición y la sarcopenia.
Prevalencia entre
65 y 90%
Ingesta inadecuada de
nutrientes
Absorción de nutrientes
comprometida
Pobre metabolismo y
utilidad de los
nutrientes secundario a
la insuficiencia hepática
INGESTA
PROTEICA
INGESTA
CALORICA Paciente no obeso: 35 kcal/kg.
Paciente obeso: 500 a 800
kcal/día.
[IMC] 30-40 kg/m2: 25-35
kcal/kg.
IMC > 40 kg/m2: 20- 25 kcal/kg.
1.2-1.5 g/kg

 La lactulosa es la estrategia terapéutica de primera elección para la EH
manifiesta.
DOSIS
Vía oral (15-30 ml)
con dosis tituladas
para un objetivo de
2 a 4 deposiciones
blandas por día.
Vía rectal (300 en
700 ml de solución
salina)
Los efectos secundarios comunes de la lactulosa incluyen flatulencia, malestar
abdominal y diarrea, lo que puede determinar falta de adherencia en algunos
pacientes.

La lactulosa es útil como estrategia en
profilaxis secundaria después de un
primer episodio de EH manifiesta.
La lactulosa puede recomendarse como
profilaxis primaria en pacientes con
cirrosis que presentan factores de alto
riesgo para desarrollar EH manifiesta
episódica.
La lactulosa puede recomendarse como
tratamiento en pacientes con EHM.
Nivel de evidencia: I-A, Grado
de recomendación: 1

Es una
estrategia
terapéutica
efectiva en
pacientes con EH
manifiesta, tanto
en monoterapia
como en forma
coadyuvante a
lactulosa y
rifaximina.
Puede utilizarse
como profilaxis
primaria y
secundaria para
evitar el
desarrollo de EH
manifiesta en
condiciones de
alto riesgo.
Es una estrategia
superior al
placebo para
tratar la EHM y
podría
prescribirse como
alternativa a la
lactulosa o a la
rifaximina.
 Rifaximina
 L-ornitina L-aspartato 6 g por vía oral/3 veces al día
400 mg 3 veces al día o 550 mg 2 veces al día por
7 días
Util como adyuvante a la lactulosa en pacientes con EH
manifiesta y respuesta clínica subóptima; y administrada de
esta misma forma, también en el contexto de profilaxis
secundaria, particularmente tras un segundo episodio de
EH manifiesta

 La suplementación con aminoácidos de cadena ramificada puede mejorar las
manifestaciones clínicas de la EH.
 No hay evidencia suficiente actualmente para recomendar el uso de zinc, L-carnitina,
probióticos, o trasplante de microbiota fecal.
Nivel de evidencia: II-A, Grado de recomendación: 2
Nivel de evidencia: II-A, Grado de recomendación: 2
 El polietilenglicol ha demostrado eficacia en el tratamiento para EH episódica, pero se
requiere mayor evidencia para poder recomendarlo.
Nivel de evidencia: I-A, Grado de recomendación: 2

Condiciones especiales: encefalopatía hepática en insuficiencia
hepática aguda y en falla hepática aguda sobre crónica
La aparición clínica de EH es criterio para el diagnóstico de
IHA.
 La IHA es un síndrome caracterizado por el deterioro rápido del
funcionamiento hepático normal posterior a un insulto agudo en un
paciente sin patología hepática previamente conocida.
 El desarrollo clínico de la insuficiencia hepática involucra la
presencia de ictericia, coagulopatía y EH.
Hiperaguda:
•EH en los 7 días posteriores al inicio
de la ictericia.
•Suele presentarse con aumento
importante de transaminasas,
coagulopatía severa, riesgo
importante de edema cerebral y alta
mortalidad sin trasplante.
Aguda:
•EH que se presenta entre los 7 y 28
días de iniciada la ictericia.
•Presenta moderada elevación de
transaminasas, bilirrubinas y
coagulopatía, con riesgo intermedio
de edema cerebral, y mejor
sobrevida comparado con la forma
hiperaguda.
Subaguda:
•EH que se presenta entre los 28 días
y 26 semanas de iniciada la ictericia.
•Se manifiesta por leve elevación de
transaminasas, importante elevación
de bilirrubinas, bajo riesgo de edema
cerebral y baja mortalidad.

En el contexto de IHA, se recomienda un abordaje diagnóstico de exclusión
de otras causas de alteración neurológica.
Los pacientes con IHA que presentan niveles de amonio sérico > 200
mol/l presentan mayor riesgo para desarrollar edema cerebral e
hipertensión intracraneal.
El manejo de EH en pacientes con IHA grave debe contemplar el uso de
medidas anti-edema cerebral.
La presencia de EH en un paciente con ACLF confiere un pronóstico adverso,
aumentando el riesgo de mortalidad a corto y largo plazo.
Nivel de evidencia: II-B,
Grado de
recomendación: 1
Grado de
recomendación: 1
Grado de
recomendación: 1
Grado de
recomendación: 1

ACFL 1: Pacientes con insuficiencia
renal única; pacientes con
insuficiencia orgánica no renal mas
disfunción renal (Creatinina 1,5 – 1,9
mg/dl) y/o disfunción cerebral
(Encefalopatía grado 1 – 2).
ACFL 2: Pacientes con 2 fallas
orgánicas.
ACFL 3: Pacientes con 3 o mas fallas
orgánicas.

Cuidados específicos adicionales en pacientes
con cirrosis y encefalopatía hepática
En pacientes con cirrosis el uso de algunos fármacos puede
precipitar EH.

Caso Clínico.
DATOS DE FILIACIÓN.
Nombres y Apellidos: Sa. Es. Ma. Iv.
Cédula de identidad: 1302447253
Edad: 65 años.
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado.
Lugar de residencia: Chone.
Lugar de nacimiento: Chone.
Tipo de seguro: Jubilado
Hábitos.
- Fumador: Niega
- Alcohol: Social
- Biomasa: Infancia y Adultez
- Actividad Física: No refiere
Esquema de Vacunación:
-COVID-19: 3 DOSIS

Caso Clínico.
ANTECEDENTES:
Antecedentes Patológicos Personales:
- Diabetes Mellitus 2 - 15 años - Empaglifozina 12.5mg + Metformina 850 Mg VO QD
- Cirrosis Hepática - 6 años - Ligadura de varices por 5 ocasiones, ultima hace 2 años.
Antecedentes Quirúrgicos
- Apendicectomia.
Antecedentes Patológicos Familiares:
No refiere.
MOTIVO DE CONSULTA:
Astenia, Adinamia.
FECHA DE INGRESO:
02/12/2023

Caso Clínico.
Cuadro clínico inicial.
Paciente masculino, es traído por ambulancia derivado de hospital IESS Chone. Por presentar cuadro
clínico de aproximadamente 5 horas de evolución caracterizado por astenia, adinamia, vomito por 1
ocasión de contenido alimenticio, alza térmica, esposa toma presión arterial la cual se encontraba en
59/42 por lo que acude a unidad de referencia donde inician soporte con vasopresor (norepinefrina a
dosis de 0.13 mcg/kg/min) y es derivado a nuestra unidad
Al momento de su ingreso paciente algico, afebril, refiere dolor abdominal difuso, hemodinámicamente
inestable, con soporte de norepinefrina a dosis de 0.13 mcg/kg/min, orientado en tiempo y espacio
glasgow 15/15.
Exámenes Complementarios.
Laboratorios (02-12-23): Glóbulos Blancos: 11.8 - Neutrófilos 81.5% - Linfocitos: 11% -
Plaquetas 92 -Bilirrubina Total : 3.9 - Bilirrubina Directa : 2.6 – Tgo :73 -Urea: 32.7 - Proteínas
Totales 6.6 G/Dl - Gamma GT 346 - Fosfatasa Alcalina 235 - Sodio:138 - Potasio: 3.6 - Cloro:
104. Grupo Sanguíneo : O Positivo
EKG (02-12-23): Sinusal, isquemia en cara anterolateral.

Caso Clínico.
Nota de ingreso a Terapia Intensiva.
Se recibe paciente en unidad de cuidados intensivos en contexto de choque séptico, neumonía
adquirida en la comunidad con criterios de CURB 65: 5 ptos, fibrosis y cirrosis del hígado - CHILD -
PUGH al momento sin valorar por falta de paraclínicos solicitados e IRC estadio IV, al momento de su
ingreso se mantiene conectado con el medio, sin signos de focalidad neurológica, sin embargo poco
colaborador al momento, hemodinámicamente con tendencia a la hipotensión arterial 78/58 mmhg, TAM
57 con apoyo de vasopresor noradrenalina a dosis de 0.13 mcg/kg/min cuando se recibe en
emergencia, actualmente 0.31 mcg/kin/min, con frecuencias cardiacas de 90 lpm, tiempos prolongados:
tp 18.6 ttp 76.1 inr:1.51, plaquetopenico, ptl en 87 mil, troponinas negativas. Buen patrón respiratorio
con apoyo de oxigenoterapia por mascarilla de oxigeno a 5 lts/min a la auscultación leve crepitantes
bibasales, diuresis colúrica por sonda vesical colocada en hospital de referencias la cual es retirada y se
coloca una nueva sonda vesical se toma muestra para emo y urocultivo, con alteración de la función
renal, azoados en ascenso urea 45.0 creatinina 2.31 , ionograma con NA en 130 , K 4.09 CL 96, afebril,
con leucos de 19 mil a predominio de n. Segmentados en 84.5%, tiempos prolongados: TP 18.6 TTP
76.1 inr:1.51, plaquetopenico, PTL en 87 mil.
SOFA 10 PUNTOS
Amonio 02/12/2023: 103.9

Caso Clínico.
Examen físico:
Cabeza: normocefálico, pupilas isocóricas reactivas a la luz, mucosas húmedas.
Cuello: simétrico, buena movilidad, ingurgitación yugular ++/+++.
Tórax: simétrico. RsCs rítmicos, no soplos, murmullo vesicular disminuido en ambos campos
pulmonares.
Abdomen: simétrico. Blando, depresible, doloroso a la palpación, RsHs conservados.
Genitourinario: oligúrico
Extremidades: extremidades frías, no edemas de miembros inferiores , pulsos periféricos presentes,
llenado capilar 3 seg. Lesiones ulcerosas en miembro superior e inferiores.
Signos vitales:
TA: 85/58 mmhg
FC: 59 lpm
FR: 20 rpm
T: 36 °c
Spo2: 95% oxigeno por mascarilla simple 4 lts.

Caso Clínico.
Exámenes de laboratorio de ingreso:

Caso Clínico.
Diagnósticos de ingreso.
- Choque Séptico.
- Fibrosis y cirrosis del hígado - CHILD - PUGH ?
- Neumonía adquirida en la comunidad – CURB 65: 5 Ptos (27.8% Alta Mortalidad)
- Insuficiencia renal crónica Estadio IV – TFG CDK EPI: 27.5 Ml/Min/1.73 M2
Tratamiento Inicial.
Cloruro de sodio 0.9% 100 ml IV a 21 ml/h
Omeprazol 40 mg IV QD
Norepinefrina 16 mg + 92 ml dextrosa al 5% pasar IV segun TAM
Hepamerz sobres cada 8 horas
Lactulosa 15 ml cada 8 horas
Piperacilina + tazobactam 2.25 mg IV cada 6 horas FI 2/12/23
Furosemida 60 mg IV STAT
Haloperidol 5 mg IV STAT y PRN

Caso Clínico.
03/12/2023
*Se realiza Tac de abdomen la cual llama la atención hiperdensidad en tac abdominal. Tac de tórax: Infiltrados bibasales
*Procalcitonina 03/12/2023: 46,65 ng/ml
Neurológicamente orientado en sus 3 esferas, sin signos de focalidad neurológica.
Hemodinámicamente inestable, normotenso con apoyo de norepinefrina a 0,33 mcg/kg/min, normorcardico, con signos de hipoperfusión tisular, llenado
capilar 3-4 seg, láctico de 3 seg. Normocardico en ritmo sinusal.
Patrón respiratorio regular, buena mecánica ventilatoria sin uso de musculatura accesoria, no uso de oxigeno, sin signos de congestión pulmonar, ni signos
de congestión sistémica. Con crépitos bibasales.
Reonuriario con función renal alterada en IRC en estadio IV , con diuresis presente estimulada por furosemida. Azoados urea 54,9; creatinina en 2,27. GGT
321. Hiponatremia leve con NA 132.
Alimentación por vía oral con buena tolerancia, catarsis +.
Afebril. Con cobertura antibiótica a base de piperacilina tazobactam. En exámenes complementarios se reporta leucocitosis de 24760, neutrófilos 21230,
granulocitos inmaduros en 2300, con segmentados en 85%. Anemia moderada con HB de 10,8 y HTO de 29,5. Plaquetas 102. Tiempos prolongados con
TP de 20,3; TTP 88,3; INR de 1,65.
Bilirrubina total 3,17, BD2,76; BI 0,41. Pt 7,05; Globulina 5,20. Albumina 1,85.
Sofa 10 puntos
Child pug 6 puntos - clase a
Valorado por médicos tratantes quienes indican se agregue clindamicina a su esquema antibiótico. Se agregue rifaximina.
Signos vitales:
Ta: 106/65 mmhg FC: 76 lpm FR: 18 rpm T: 36 °c Spo2: 99% por cánula nasal a 2 lts /
Diuresis: 2.425 ml Balance: -2208 ml

Caso Clínico.
Tratamiento.
Norepinefrina 16 mg + 92 ml dextrosa al 5% pasar IV según TAM
Hepamerz sobres cada 8 horas
Piperacilina + tazobactam 2.25 mg iv cada 6 horas fi 2/12/23
Haloperidol 5 mg IV PRN
Clindamicina 600 mg 4 ml liquido parenteral ampolla IV cada 8 h (fi 03/12/2023)
Rifaximina 550 mg VO BID
Lactato de ringer 1000 ml solución inyectable vía IV pasar 300 ml STAT

Caso Clínico.
04/12/2023
Paciente cursa estadía en unidad de cuidados intensivos con diagnostico de choque septico, neumonia adquirida en
la comunidad con criterios de CURB 65: 5 ptos, fibrosis y cirrosis del hígado - CHILD- PUGH clase a. IRC estadio IV
que mejora a estadio III a . SOFA 4 Ptos.
Paciente orientado en tiempo y espacio, sin signos de focalidad neurológica, con sospecha de cuadro de
encefalopatía hepática ya con tratamiento pautado. Hemodinámicamente estable, normocardico y al momento con
presión arterial sistólica dentro de parámetros normales pero con tendencia a hipotensión diastólica, al momento con
apoyo de norepinefrina a dosis de 0.04 mcg/kg/min. Buen patrón respiratorio con buena mecánica ventilatoria, sin
uso de músculos accesorios, ni requerimiento de oxigeno durante su evolución paciente permanece tranquilo,
somnoliento sin embargo se sienta en silla especial logrando estar tranquilo, permanece
Con apoyo familiar, ha referido dolor abdominal de moderada intensidad. Diuresis conservada, cuantificada por
sonda vesical, sin uso de diuréticos alimentación por vía oral con buena tolerancia
Se aprecia ascitis en método de imagen pero sin repercusión clínica. Catarsis -, afebril, pero con leucocitosis con
desviación a la izquierda y neutrofilia, sepsis de foco pulmonar vs urinario, cumpliendo con cobertura antibiótica con
piperacilina/tazobactam y clindamicina
** Valoración por gastroenterología 04/12: signos de hipertensión portal deja pautado tratamiento.
Plan:
Indicación gastroenterología: cuando se normalice la presión arterial y se descontinue definitivamente vasoactivo.
Iniciar espironolactona 50 mg QD VO y carvedilol 6.25 BID VO

Caso Clínico.
Tratamiento.
Piperacilina + tazobactam 2.25 mg IV cada 6 horas fi 2/12/23
Haloperidol 5 mg IV PRN
Clindamicina 600 mg 4 ml liquido parenteral ampolla IV cada 8 h (fi 03/12/2023)
Rifaximina 550 mg VO BID
Espironolactona 50 mg VO QD
Carvedilol 6.25 mg VO BID

Caso Clínico.
05/12/2023
Permanece por la mañana orientado en tiempo y espacio, sin reportarse signos de alarma neurológicos y en
vigilancia de los mismos debido a su patología de base por cirrosis, por el momento no se muestra
encefalopático, mantiene hipoacusia izquierda.
Actualmente con tendencia a la normotensión, mantiene a la valoración buena perfusión, sin requerimiento de
drogas vasoactivas por el momento, se informa que hasta el día de ayer requirió de vasoactivo tipo norepinefrina.
Por lo pronto ha cursado con buen patrón respiratorio y buena mecánica ventilatoria, a la auscultación con buena
entrada de aire bilateral, eupneico, sin dependencia a la oxigenoterapia. Muestra buen registro de la saturación
respirando aire ambiente. Por el momento recibe su alimentación hiposódica, sin reporte de signos de alarma
intestinal. Por el momento. El día de ayer recibió valoración por servicio de gastroenterología quien indica
tratamiento para hipertensión portal, además envía marcadores tumorales que incluyen alfafetoproteina + anca p
y c +antimitocondriales.
Ha cursado con diuresis que se muestra a través de sondaje vesical. Hidroeletrolíticamente se mantiene con
tendencia a la hipokalemia, debido a ello se mantiene con corrección de potasio en hidratación. Su último
registro fue de 2.86 meq/l en espera de nuevo control. Cumple esquema de antibioticoterapia con
piperacilina/tazobactam + clindamicina dirigida a foco urinario y pulmonar, se mantiene en vigilancia de signos de
alarma sistémica, su registro de la temperatura corporal es óptima.
SOFA 5 Pts

Caso Clínico.
06/12/2023
Se recibe en área de hospitalización paciente orientado en tiempo y espacio, sin reportarse signos de
alarma neurológicos y en vigilancia de los mismos debido a su patología de base por cirrosis, por el
momento no se muestra encefalopático, mantiene hipoacusia izquierda.
Actualmente con tendencia a la normotensión, mantiene a la valoración buena perfusión, sin
requerimiento de drogas vasoactivas por el momento, se informa que hasta el día de ayer requirió de
vasoactivo tipo norepinefrina. Con buen patrón respiratorio y buena mecánica ventilatoria, a la
auscultación con buena entrada de aire bilateral, eupneico.
Por el momento recibe su alimentación hiposódica, sin reporte de signos de alarma intestinal. El día de
ayer recibió valoración por servicio de gastroenterología quien indica tratamiento para hipertensión
portal, además envía marcadores tumorales que incluyen alfa fetoproteina + anca p y c
+antimitocondriales.
En plan de cumplir esquema de antibioticoterapia con piperacilina/tazobactam + clindamicina dirigida a
foco urinario y pulmonar, se mantiene en vigilancia de signos de alarma sistémica, su registro de la
temperatura corporal es óptima.
Se retira línea arterial radial izquierda, se observa signos de flebitis en espera de exámenes
complementarios por recabar ya solicitados.

Caso Clínico.
07/12/2023
Sin cambios significativos.
08/12/2023
09/12/2023
Se solicitan bilirrubinas y exámenes completos para el alta día domingo 10/12/2023
Al momento cumpliendo esquema antibiótico con piperacilina + tazobactam, cumple 5 días con esquema de
clindamicina. Hoy cumple esquema de atb.
10/12/2023
Se realiza pesquizaje de marcadores tumorales que incluyen anca p y c +antimitocondriales los que se
reportaron negativos, cumplió esquema de antibiótico a base de con piperacilina + tazobactan y
clindamicina. Hemocultivos sin crecimiento bacteriano y urocultivo negativo. Tras mejoría de cuadro
clínico de ingreso staff medico decide alta medica mas tratamiento ambulatorio y control con

Caso Clínico.
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