ObGyn

1. ENFERMEDAD DE
MEMBRANA HIALINA
José Manuel Pérez rodas
Residente II
Ginecología y Obstetricia

2. OBJETIVOS EDUCACIONALES
 Incidencia.
 Etiología y fisiopatología.
 Anatomía patológica.
 Manifestaciones clínicas.
 Diagnostico y diagnostico diferencial.
 Prevención.
 Tratamiento.

3. DEFINICIÓN
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4. DEFINICIÓN
 SURFACTANTE:
COMPONENTES
COMPONENTE %
Fosfolípidos:
• Fosfatidilcolida (DPPC)
• Fosfatidilglicerol
• Fosfatidilinositol + Serina
• Fosfatidiletanolamina
• Esfingomielina + Otros
Lípidos neutros (colesterol +
AGL).
Proteínas (SP-A, D, B, C).
85%
80%
07%
05%
04%
04%
07%
08%
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5. DEFINICIÓN
 SURFACTANTE:
1. Glucocorticoides.
2. β – Adrenérgicos.
3. Hormona tiroidea.
4. Prolactina.
5. Estradiol.
6. Aminofilina.
7. Heroína.
8. Tabaquismo.
1. Fenobarbital.
2. Exceso de insulina.
3. Isoinmunización Rh.
4. Malformaciones
congénitas
(hidrocefalia,
agenesia renal).
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6. DEFINICIÓN
Enfermedad de membrana hialina (EMH):
Sistema de surfactante pulmonar
INSUFICIENTE.
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7. EPIDEMIOLOGÍA
 EEUU:
 14% de RN con BPN.
 60% en RN después de las 29 semanas.
 0% a las 39 semanas.
 Sexo MASCULINO.
 Raza blanca.
 Cesárea sin dilatación.
 Diabetes gestacional e insulinodepentiente (pregestacional tipo
I).
 Lactantes hipernutridos.
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8.  Pequeños pare edad gestacional.
 Hipertensión durante el embarazo.
 Hipertensión crónica.
 Desprendimiento subagudo de la placenta.
 Narcóticos.
 Tabaquismo materno.
EPIDEMIOLOGÍA
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9. ANATOMÍA PATOLÓGICA
 MACROSCÓPICOS:
 Atelectasia pulmonar difusa.
 Congestión.
 Edema.
 MICROSCÓPICOS:
 Espacios aéreos periféricos colapsados.
 Bronquiolos respiratorios proximales – hiperdistendidos.
 Edema pulmonar.
 Membranas hialinas.
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10. FISIOPATOLOGÍA
FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN
VOLUMENES CAPACIDADES
Volumen corriente (Tidal) – volumen de aire inspirado o
espirado en cada respiración normal.
Capacidad residual funcional – VRE + VR. Cantidad de aire
que queda en los pulmones después de una espiración normal.
Volumen de reserva inspiratorio – volumen adicional
máximo de aire que se puede inspirar por encima del volumen
corriente normal.
Capacidad vital – VRI + VC. La máxima cantidad de aire que
puede expulsar una persona después de una inspiración máxima y
espirando al máximo.
Volumen de reserva espiratorio – cantidad adicional
máxima de aire que se puede espirar mediante espiración forzada
después de una espiración corriente normal.
Capacidad pulmonar total – CV + VR. Es el máximo volumen al
que pueden expandirse los pulmones con el máximo esfuerzo posible.
Volumen residual – volumen de aire que queda en los
pulmones tras la espiración forzada.
Capacidad inspiratoria – VC + VRI. Cantidad de aire que se
puede respirar comenzando en el nivel de una espiración normal e
inspirando al máximo los pulmones.
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11. FISIOPATOLOGÍA
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12. FISIOPATOLOGÍA: EMH
1. Frecuencia respiratoria.
2. Ventilación por minuto
(inicialmente).
3. Trabajo respiratorio.
4. Resistencia de la vía aérea (69
cmH2O/l/seg.).
5. Compartimiento pulmonar MAL
VENTILADO (espacio muerto
funcional y anatómico).
1. Volumen corriente.
2. Capacidad residual funcional.
3. Compliancia pulmonar.
4. Mezcla de gases (cortocircuitos AV).
5. Permeabilidad de las vías aéreas
(por reducción del surfactante).
6. Relación V/Q.
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13. FISIOPATOLOGÍA: EMH
 Cortoscircuitos de derecha a izquierda en
agujero oval, ductus arterioso y pulmón
atelectásico.
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14. FISIOPATOLOGÍA: EMH
Compartimiento pulmonar mal ventilado + V/Q extremadamente baja.
Vasoconstricción hipóxica + cortocircuito de derecha a izquierda.
Mala oxigenación de sangre arterial (aumento AaDO2).
Hipoxemia sistémica (aumento de la tensión CO2 arterial).
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15. FISIOPATOLOGÍA: EMH
Redistribución de la ventilación a región pulmonar no afectada (pequeña) – aumenta V/Q y disminuye
AaDO2.
Capacidad residual funcional reducida.
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16. ETIOLOGÍA
Deficiencia de desarrollo pulmonar – deficiencia de surfactante.
Aumento de la tensión superficial alveolar.
Colapso alveolar.
 RN con EMH pueden sintetizar cantidades adecuadas de FCS pero NO la almacenan ni la envían a la superficie alveolar.
 Deficiencia de mielina tubular y cuerpos lamelares en células tipo 2.
 Deficiencia de SP-A.
 Lesión endotelial e hiperdistensión de bronquiolos respiratorios – exudado de proteínas plasmáticas – INHIBEN función del
surfactante.
 Fibrinógeno, hemoglobina y albúmina – POTENTES inhibidores del surfactante.
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17. CLÍNICA
 Prematurez.
 Cianosis central.
 Taquipnea.
 Gruñido espiratorio.
 Aumento progresivo de la necesidad de
administración de oxígeno (40 a 100%) – 24 a 48
horas.
 Disminución transitoria de necesidad de oxígeno –
aumenta de nuevo pasadas 03 a 06 horas.
 RN grandes – evolución lentamente progresiva –
atelectasia generalizada en 48 a 72 horas.
 Oliguria (24 a 48 horas).
RECUPERACIÓN
1. Inicia a las 48 horas.
2. Disminuye necesidad de oxígeno a partir de
72 hrs. (interrumpir a la semana).
RN PEG (<1500 gr) – Ventilación mecánica.
Evolución más larga.
Hipertensión pulmonar persistente del RN
(HPPRN).
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18. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 GSA:
 Defecto de oxigenación moderado – grave.
 Hipercabnia.
 Leve acidosis metabólica.
 Elevación del lactato sérico.
 Aspirados traqueales: primeras 48 horas.
 Cociente Lecitina/Esfingomielina (L/S) DISMINUÍDO.
 Fosfatidilglicerol (FS) DISMINUÍDO.
 Fosfatidilcolina DISMINUÍDA (normal de 04 a 07 días
tras inicio de recuperación).
 Relación PS-A/FC DISMINUÍDA.
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19. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
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20. PREVENCIÓN
1. PREVENIR nacimientos prematuros:
 Cerclaje cervical.
 Tocólisis.
 Diagnóstico y tratamiento de bacteriuria.
2. Análisis antenatal de líquido amniótico – predicción del riesgo de EMH.
3. Glucocorticoides para maduración pulmonar fetal.
4. Surfactante exógeno al nacimiento.
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21. PREDICCIÓN PRENATAL
 Valorar el sistema del surfactante en LA.
 Cociente Lecitina/Esfingomielina:
 Patrón ascendente estable.
 Semana 32 – L/E = 1.
 Semana 35 – L/E = 2.
 EMH 0.5% si L/E 2 o mayor.
 EMH 100% si L/E <1.
 L/E entre 1 y 2 – riesgo va disminuyendo.
 Fosfatidilinositol (FI):
 Aumenta progresivamente hasta semana 36 – disminuye.
 Aparece el fosfatidilglicerol (FG) que aumenta hasta el término.
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22. PREDICCIÓN PRENATAL
 Fosfatidilglicerol (FG):
 Concentración del 1% de FL totales – riesgo EMH 0.5%.
 FG <1% + L/E <2 – EMH 80%.
 FG <1% + L/E <1 – Mejor parámetro clínico de EMH.
 Determinación de SP-A y SP-B: aumentan conforme
aumenta la gestación.
 Test de Clements.
 Prueba de microburbujas - <5 mb/mm2 – Inmadurez.
 Número de cuerpos lamelares.
 >20,000 a 25,000 – Madurez pulmonar.
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23. PREDICCIÓN POSTNATAL
 Aspirado traqueal:
 Cociente L/E: nivel 3.
 Fosfatidilglicerol.
 Prueba del chasquido.
 Determinar para valorar tratamiento con surfactante.
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24. GLUCOCORTICOIDES PRENATALES
 Ha reducido la incidencia de SDR, hemorragia interventricular, NEC y muerte neonatal.
 Edad indicada de profilaxis: 24 a 34 semanas.
 RN de 24 a 28 semanas: SDR menos grave y disminución de hemorragias interventriculares.
RECOMENDACIONES NIH (National Institutes of Health)
1. Fetos de 24 a 34 semanas de gestación.
2. No debe influir la raza, el sexo, RPMO ni la previsión de un tratamiento con surfactante.
3. Tratamiento tocolítico + glucocorticoides.
4. Si se prevé un parto inmediato (<24 horas) – NO glucocorticoides.
5. <30 semanas de gestación – previene hemorragia interventricular.
6. Corioamnioitis franca – interrumpir glucocorticoides.
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25. GLUCOCORTICOIDES PRENATALES
 Betametasona:
 12 mg IM cada 24 horas por 02 dosis.
 Dexametasona:
 06 mg IM cada 12 horas por 04 dosis.
 TRH exógena + glucocorticoides – experimentación.
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26. TRATAMIENTO
 Reanimación (NALS).
 Expansión pulmonar – Intubación a todo RN con PAN <1.000 gr.
 Aporte sustitutivo de surfactante:
 Surfactante de mamífero – 100 mg/kg. Cada 12 horas por 02 a 03 dosis.
 Omitir si oxígeno inspirado permanece <30%.
 <1.000 gramos – primer dosis 15 a 30 minutos siguientes al nacimiento.
 RN mayor peso – no más de 02 horas.
 Neutralidad térmica – disminuir al mínimo consumo de oxígeno.
 GSA seriados, presión arterial, electrolitos, glucosa – catéter de arteria umbilical.
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27. TRATAMIENTO
 Oxigenoterapia: Beneficios:
 Aumento de la presión de oxígeno alveolar en unidades abiertas con V/Q baja.
 Alivio de la vasoconstricción hipóxica regional.
 Reducción de los verdaderos cortocircuitos de derecha a izquierda.
 Aumento de la saturación de oxígeno de la sangre arterial.
 Restringir líquidos a 50 ml/kg/día por 48 horas o hasta diuresis considerable.
 Restringir potasio en prematuros por riesgo de hipercalemia.
 Si sodio sérico 150 mEq/l – pérdidas insensibles aumentadas – modificar líquidos.
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28. TRATAMIENTO
 Disminuir al mínimo la manipulación – aumenta el consumo de oxígeno – disminuye O2 arterial.
 Cateterimo de arteria/vena umbilical.
 Mantener presión arterial:
 Prematuros sin HIV PAM normal >30 mmHg. (si <30 mmHg – mayor HIV).
 Hipovolemia – sol. Salina 10 a 20 ml/kg, plasma, sangre.
 Dopamina o Dobutamina.
 Dexametasona.
 No indicado el uso de bicarbonato.
 Ventilación mecánica.
 Cierre del conducto arterioso permeable.
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29. COMENTARIOS…
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30. GRACIAS