CLIMATERIO

CLIMATERI
O
JOSÉ MANUEL PÉREZ RODAS
RESIDENTE III
GINECOLOGÍA | OBSTETRICIA

OBJETIVOS EDUCACIONALES
• Fisiopatología del climaterio.
• Manifestaciones clínicas del climaterio.
• Evaluación inicial de la paciente.
• Pruebas diagnósticas.

DEFINICION
STOP
16 a 20
semanas
Nacimiento
Pubertad
Perimenopáusi
a
Menopáusia
# Folículos
primordiales
Edad
5 a 6 semanas
6 a 8 semanas
CLIMATERIO - CAP. 17 SPEEROFF - RIII

DEFINICION

DEFINICION
PERIODO
POSTMENOPAUSICO
MENOPAUSI
A
TRANSICION
PERIMENOPAUSIC
A
CLIMATERIO
EDAD
37 A
38
AÑOS
51
AÑOS
MUERTE
13 AÑOS

DEFINICION
GONADOTROPINAS
FSH ≥ 40 UI/L
LH ≥ 30 UI/L
HORMONAS
ESTEROIDEAS
Estradiol 10 – 20
pg/ml.
Estrona 30 – 70
pg/ml.

DEFINICION
PERIODO
POSTMENOPAUSICO
MENOPAUSI
A
TRANSICION
PERIMENOPAUSIC
A
CLIMATERIO
AMENORREA
(12 MESES)
1|3:
- IRREGULARIDAD
MENSTRUAL.
- SINTOMAS VASOMOTORES.
- TRANSTORNOS DEL SUEÑO.
- DISFUNCION SEXUAL.
- DISMINUCION FECUNDIDAD.
- AMENORREA.
- SINTOMAS VASOMOTORES.
- SINTOMAS UROGENITALES.
- MAYOR RIESGO DE
ENFERMEDADES CRONICAS.
RIESGO CARDIOVASCULAR, OSEO, METABOLICO.

CICLOS OVULATORIOS
• Determinado por la FASE FOLICULAR del ciclo.
• Anovulación.
• Máxima incidencia: antes de los 20 años y después de los 40 años.
• Oligoanovulación (2 a 8 años previo a la menopáusia) –
Anovulación.
• 25 a 35 años - >60% 25 a 28 días.
• 28 días – 12.4 al 15%.
• 20% ciclos irregulares.

PERFIL HORMONAL MENOPAUSIA

PERFIL HORMONAL PERIMENOPAUSIA |
MENOPAUSIA
HORMONA EDAD
REPRODUCTIVA
PERIMENOPAUSIA MENOPAUSIA | POST
FSH <5 mU/L >20 mU/L >40 mU/L
LH <5 mU/L <5 mU/L >30 mU/L
Estradiol >40 pg/mL >40 pg/mL 10 a 20 pg/mL
Estrona 30 a 200 pg/mL >30 a 200 pg/mL 30 a 70 pg/mL
Concentraciones FSH son mayores que LH porque:
• Semividas.
• Inhibina.

POSTMENOPAUSIA
• Envejecimiento de las células
hipofisiarias – disminución de
la capacidad de responder a la
GnRH.
• Ovario secreta
androstenodiona y
testosterona (mitad).
• Androstenodiona es el principal
esteroide del ovario
postmenopáusico.

POSTMENOPAUSIA
HORMONA EDAD
REPRODUCTIVA
POSTMENOPAUSIA
Androstenodiona 60 a 300 ng/dL 30 a 150 ng/dL
Testosterona 20 a 80 ng/dL 15 a 70 ng/dL
CONVERSION
PERIFERICA

EDAD DE LA MENOPAUSIA
• Entre los 50 y 52 años.
• Tabaquismo – 1.5 años precoz.
• ACOs y multiparidad – menopausia tardía.
• Delgadas y vegetarianas – precoz.
• Alcoholismo – tardía.

MANIFESTACIONES CLINICAS
EXCESO DE ESTROGENOS
PRIVACION DE ESTROGENOS
HORMONOTERAPIA

EXCESO DE ESTROGENOS
• Anovulación.
• Aumento de la producción de estrógenos endógenos
extragonadales.
• Incremento de los andrógenos precursores.
• Aumento de la aromatización periférica.
• Mayor secreción directa de estrógenos.
• Disminución de SHBG (más estrógenos libres).
• TRH.

ANOVULACION
• Alteración morfológica y biológica de las GLANDULAS y el
ESTROMA ENDOMETRIAL.
• Estimulación estrogénica SIN oposición progestacional.

AROMATIZACION PERIFERICA
AROMATIZACION
PERIFERICA
GLSH
PROGESTERONA
CANCER

DEFICIT DE ESTROGENOS
• FUNCIONES ESTROGENICAS:
• Metabolismo de grasas y colesterol sérico.
• Desarrollo de características sexuales femeninas (distribución de grasa
corporal).
• Estimula la libido.
• Estimula la pigmentación de la piel.
• Regula el metabolismo óseo.
• Formación de colágeno – tejido conectivo.
• Protección de tejido nervioso.

DEFICIT DE ESTROGENOS
• Trastornos del patrón menstrual.
• Inestabilidad vasomotora.
• Situaciones atróficas.
• Problemas de salud por privación de estrógenos a largo plazo.

SINTOMAS VASOMOTORES
• SOFOCO – Inicio repentino de enrojecimiento de la piel de cabeza,
cuello y tórax + aumento de la FC + sensación intensa de calor
corporal.
• Termina con diaforesis profusa.
• Segundos o minutos – 1 hora.
• Raros o recidivantes cada pocos minutos.
• Más intensos en la noche o momentos de estrés.
• Más en premenopáusicas con SPM.
• Más frecuente en obesas.

• Intervalo de regulación de temperatura MAS ESTRECHO.
• Cambios menores de temperatura corporal central – respuestas
compensadoras exageradas (escalofríos y rubor).
• RMN – activación cortical generalizada.
• Secundarios a DISMINUCION del nivel de estrógenos.
• Cambios hipotalámicos en la respuesta de los
neurotransmisores que aumentan la actividad neuronal y
autónoma – estimulación de la liberación de GnRH – ELEVACION
DE LA LH.
• Conciencia prodrómica.

• Incidencia y duración de los sofocos:
• Premenopáusicas: 10 al 25%.
• Perimenopáusicas: 60%.
• Postmenopáusicas:
• Sin sofocos: 15 al 25%.
• Sofocos diarios: 15 a 20%.
• Duración: 1 a 2 años (promedio). 5 o más años: 25%.
• TRATAMIENTO: TRH.

OTRAS CAUSAS DE SOFOCOS
• Psicomáticas.
• Estrés.
• Enfermedad tiroidea.
• Infecciones subagudas crónicas.
• Feocromocitoma.
• Carcinoide.
• Leucemia.
• Cáncer.

CAMBIOS ATROFICOS
• Carencia total de estrógenos.
• Atrofia de superficie mucosa vaginal –
prurito, vaginitis, dispareunia y
estenosis.
• Atrofia genitourinaria – uretritis con
disuria, incontinencia, tenesmo
vesical, polaquiuria.

CAMBIOS ATROFICOS
• Vagina pierde colágeno, tejido adiposo y capacidad de retener
agua.
• Se encogen las paredes vaginales, se aplana y pierden los
pliegues.
• Hemorragia con traumatismos superficiales.
• Disminución de secreciones de glándulas sebáceas.
• pH más alcalino (>4.5).
• TRATAMIENTO: ESTROGENOS LOCALES:
• Estrógenos conjugados diarios por 1 a 2 semanas. TRH para evitar
recurrencias.CLIMATERIO - CAP. 17 SPEEROFF - RIII

EFECTOS EN LA SEXUALIDAD Y
PSICOFISIOLOGICOS
• Cambios atróficos – dispareunia y traumatismos.
• Cambios del estado de ánimo sensible a cambios hormonales:
poco frecuente.
• Déficit estrogénico – afecta neurotransmisores que regulan estado del
ánimo.
• Efecto dominó.
• Vicisitudes de la vida (más frecuentes en la menopausia).

PACIENTE EN
ESTADO
CLIMATERICO

ANAMNESIS
• Edad.
• Trastornos del patrón menstrual: hiper/hipomenorrea, irregularidad
menstrual, disminución de la fertilidad, amenorrea.
• Inestabilidad vasomotora: sofocos, diaforesis, insomnio, cambios de
humor.
• Atrofia: prurito vaginal, dispareunia.
• Síntomas urinarios: tenesmo vesical, uretritis, disuria.
• Fracturas.
• Enfermedad cardiovascular: hipertensión arterial, antecedentes.
• Metrorragia.
• Rectorragia.

EXAMEN FISICO
• Descartar causas orgánicas específicas.
• Evaluación tiroidea.
• Exploración mamaria.
• Tamaño y regularidad del útero.
• Evaluación de genitales externos.
• Tacto vaginal y rectal (si amerita).

AYUDAS PARACLINICAS
• Laboratorios:
• Perfil hormonal:
HORMONA EDAD
REPRODUCTIVA
PERIMENOPAUSIA MENOPAUSIA | POST
FSH <5 mU/L >20 mU/L >40 mU/L
LH <5 mU/L <5 mU/L >30 mU/L
Estradiol >40 pg/mL >40 pg/mL 10 a 20 pg/mL
TSH 0.2 a 4.7 mUI/mLProlactina 0 a 20 ng/mL

AYUDAS PARACLINICAS
• Perfil lipídico:

AYUDAS PARACLINICAS
• Ecografía pélvica:
• Útero y ovarios.
ETAPA GROSOR ENDOMETRIAL NORMAL
Fase proliferativa 4 a 8 mm.
Fase proliferativa tardía | secretora
temprana (periovulación)
6 a 10 mm.
Fase secretora 7 a 14 mm.
Postmenopáusicas <5 mm.
Postmenopáusicas con TRH <12 mm.

• Corte sagital
• Pared anterior y posterior.
• Descarta otras enfermedades
orgánicas (pólipos o miomas).
• Invasión miometrial.
• Tamoxifeno.

BIOPSIA ENDOMETRIAL
• Detección 90%.
• Endometrio normal:
• Glándulas (epitelio columnar).
• Estroma.
• Núcleos.
• Relación núcleo-citoplasma.

BIOPSIA ENDOMETRIAL

ENDOMETRIO ANOMALO
• Relación glándula-estroma anormal.
• Células y núcleos aumentados de tamaño.
• Espesamiento de la cromatina.
• Agrandamiento nucleolar.
• Áreas de mitosis.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

CLASIFICACION
HIPERPLASIA
• Glándulas.
• Estroma.
• Epitelio glandular.
ATIPIA CELULAR
 Células grandes con núcleos de
longitud variable.
 Pérdida de la polaridad.
 Incremento de la relación
núcleo/citoplasma.

HIPERPLASIA SIMPLE SIN ATIPIA

HIPERPLASIA SIMPLE CON ATIPIA

HIPERPLASIA COMPLEJA SIN ATIPIA

HIPERPLASIA COMPLEJA CON ATIPIA

IMPORTANCIA CLINICA
PATRON MORFOLOGICO PROGRESION A CANCER
Simple SIN atipias 1%
Simple CON atipias 8%
Compleja SIN atipias 3%
Compleja CON atipias 29%
• Presencia y severidad de la atipia.
• Potencial maligno influenciado por:
• Edad.
• Enfermedad ovárica subyacente.
• Endocrinopatías.
• Obesidad.
• Exposición hormonal exógena.

• Repetir biopsia endometrial de 03 a 04 semanas
postratamiento.
(SIMPLE|COMPLEJA) SIN ATIPIA

DIU LVG

ABLACION ENDOMETRIAL
• Indicaciones:
• Menorragia no controlada con
tratamiento farmacológico.
• Contraindicación de terapia
hormonal.
• Riesgo quirúrgico elevado para
histerectomía.
CLIMATERIO-CAP.17SPEEROFF-RIII

• Histerectomía ULTIMA opción terapéutica.
• Postmenopáusia – interrumpir TRH.
• Regresión médica del 75 al 90%.
(SIMPLE|COMPLEJA) SIN ATIPIA

• Curetaje fraccionado – dc cáncer de endometrio concomitante.
• Deseo de fertilidad:
• MEDROXIPROGESTERONA:
• 200 a 800 md/día por 03 meses.
• ACETATO DE MEGESTROL:
• 40 a 400 mg/día por 03 meses.
• Realizar cribado periódico.
• Postmenopáusicas o SIN deseo de fertilidad:
• Histerectomía simple.
(SIMPLE|COMPLEJA) CON ATIPIA

CLIMATERIO-CAP.17SPEEROFF-RIII

ECOGRAFIA OVARIOS
• Toda masa anexial considerarse cáncer.
• Quistes menores 10 cms + NO tabicaciones ni componentes
sólidos – potencial maligno bajo.
• Seguimiento a los 3, 6 y 12 meses – anual.
• Ca 125.
• Cirugía – crecimiento rápido, ecos internos, líquido libre en la
pelvis o antecedentes familiares.

ECOGRAFIA

PAPANICOLAU
• Frecuencia anual.
• Principal hallazgo: atrofia.

CA 125
• Tumores epiteliales de ovario y
otros de origen mülleriano.
• Único de utilidad en diagnóstico
inicial y evolución.
• Postmenopáusicas más
especifico.

CA 125
• POSITIVO:
• No fumadoras > 35 ng/ml.
• Fumadoras > 65 ng/ml.
• Estadio I + Ca125 >65 ng/ml – peor pronóstico.
• Elevación mantenida 25% y valores >100 ng/ml que descienden
<50% en 56 días – PROGRESIÓN.

MAMOGRAFIA: PROYECCIONES

PROYECCIONES
• CRANEO CAUDAL

PROYECCIONES
• OBLICUO MEDIOLATERAL

PATRONES MAMARIOS

TERMINOLOGÍA
• NODULO:
• Imagen redondeada u ovoide.
• Morfología, contornos y densidad.

• ASIMETRÍA:
• Parénquima mamario irregular de
mayor o igual densidad al tejido
mamario.
• Sólo se presenta en una proyección
mamográfica.
• Focal (01 cuadrante).
• Global (02 o más cuadrantes).
• Estudios complementarios.

• MORFOLOGIA DE LAS LESIONES:

• DENSIDAD:

• CALCIFICACIONES:
• Típicamente benignas.
• Sospecha intermedia.
• Altamente sospechosas de
malignidad.

• HALLAZGOS ASOCIADOS:
• Retracción de la piel / pezón.
• Edema y engrosamiento de la piel.
• Adenopatías axilares.
• Densidad aumentada.

BIRADS
• Breast Imaging Report And Data System.

BIRADS 0

BIRADS 1

BIRADS 2

BIRADS 3

BIRADS 4

BIRADS 5

BIRADS 6

USG MAMARIO: GENERALIDADES
• Traduce las diferentes frecuencias de sonido que genera un
órgano.
• NO emplea radiación ionizante.
• Operador – dependiente.
• Tiempo promedio: 20 a 30 minutos.

INDICACIONES
• Lesión mamaria palpable.
• Lesión mamográficamente indeterminada.
• Lesión indeterminada en la RMN.
• Mamas mamográficamente densas.
• Ganglios linfáticos axilares sospechosos o indeterminados.
• Embarazo y lactancia.
• Seguimiento oncológico (post mastectomía | post cirugía
conservadora).
• Seguimiento postoperatorio de hematomas, seromas, implantes.
• Intervenciones guiadas por USG.

INTERVENCIONISMO
• Aspiración de quistes.
• Drenaje de abscesos.
• Biopsia mamaria.
• Localización de lesiones con aguja para resección quirúrgica
(arpón).
• Técnicas de ganglio centinela.
• Tratamiento de lesiones mamarias (radiofrecuencia, láser,
crioterapia, terapia térmica).

TECNICA

• Zona premamaria.
• Zona mamaria.
• Zona retromamaria.

ECOGENICIDAD
• Hiperecogenicidad:
• Tejido fibroelástico interlobular compacto.
• Aponeurosis mamaria anterior y posterior.
• Ligamento de Cooper.
• Paredes de los conductos.
• Piel.

• Isoecogenicidad:
• Grasa.
• Tejidos epiteliales de los
conductos y lóbulos.
• Tejido fibroelástico intralobular y
periductal laxo.
• Tejido mamográficamente denso
en USG mamario –
isoecogénico|hiperecogénico
(patrón mixto).

TECNICA
• Documentar ambas mamas.
• Posición horaria.
• Distancia al pezón.
• Orientación del transductor.

• POSICIÓN HORARIA:

• ORIENTACION DEL
TRANSDUCTOR:
• PROFUNDIDAD: respecto al
pezón (cms)

BIRADS
• 5 categorías.
1. PATRÓN ECOGRÁFICO:
• Homogénea grasa.
• Homogénea fibroglandular.
• Heterogénea.

2. masas:
• Morfología: ovalada, redonda, irregular.
• Orientación respecto a la piel: paralela, no paralela.
• Margen: circunscrito o no circunscrito.
• Interfase con el tejido mamario adyacente: abrupto o halo ecogénico
irregular.
• Patrón ecográfico interno: anecoico, hiperecoico, complejo, isoecoico o
hipoecoico.
• Signos acústicos posteriores: ninguno, refuerzo, sombra o combinado.
• Tejido circundante: edema, distorsión de la arquitectura, engrosamiento
cutáneo, retracción cutánea o irregularidad.

3. calcificaciones:
• Microcalcificaciones: dentro o fuera de la masa.
• Macrocalcificaciones (>5 mm).

4. Casos especiales:
• Microquistes agrupados.
• Quiste complicado.
• Lesión cutánea.
• Ganglio intramamario.
• Cuerpo extraño.
• Adenopatía axilar.

5. Vascularización:
• Presente o ausente (en una masa).
• Inmediatamente adyacente a la lesión.
• En el tejido circundante.

DENSITOMETRIA OSEA
• Siguiente general.

CRIBADO DE SALUD PREVENTIVA EN
MUJERES POSTMENOPAUSICAS
• Anamnesis y examen físico completo cada 5 años a partir de
los 40 años.
• Exploración mamaria y pélvica (TRV).
• TSH a partir de los 50 años.
• Talla, DMO a partir de los 65 años.
• Mamografía anual a partir de los 40 años (antecedentes
familiares).
• Detectar enfermedades crónicas: HTA, DM 2, cáncer.

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