Este documento describe el caso clínico de un paciente con enfermedad de Whipple diagnosticado mediante biopsia duodenal. La enfermedad de Whipple es una infección multisistémica causada por Tropheryma whipplei que causa una variedad de síntomas como diarrea, dolor abdominal, artralgias y afectación de múltiples órganos. El diagnóstico requiere técnicas anatomopatológicas y de microbiología molecular para detectar el patógeno. El tratamiento consiste en antibióticos como

1. ENFERMEDAD
DE WHIPPLE
JESÚS MARTÍNEZ LÓPEZ
R3 MICROBIOLOGÍA

2. CONTENIDO
 I: CASO CLÍNICO
 II: INTRODUCCIÓN E HISTORIA
 III: EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
 IV: MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 V: DIAGNÓSTICO
 Vi: TRATAMIENTO

3. I: CASO CLÍNICO
 Varón 73 años
 Diarrea y
dolor
abdominal (3
semanas)
 EPOC
 Artralgias
desde 2010

4. I: CASO CLÍNICO (a)
Ingreso Julio 2013
 Exploración física: caquexia, crepitantes
basales, adenopatía laterocervical izq
 Analítica: creatinina 1,41 mg/dL, urea
68mg/dL, hematíes 3,35 * 10^12/L, Hb 9,4
g/dL, Hco 28,6%, CHCM 32,9 g/dL VCM 85.6fL
 Rx tórax
Sd. constitucional
Insuf. renal
Anemia normocítica
normocrómica
 Serologías VIH, VHC, VHB (-)
 Coprocultivo (FH)
 C. difficile Ag+Tox (-)
 Marcadores enf. celíaca (-)
 Marcadores tumorales (-)
Derrame pleural bilateral

5. I: CASO CLÍNICO (b)
 Colonoscopia
 Gastroscopia
 Eco-cardio
 Eco-abdominal
 Angio TAC
Dilatación derecha, HTP severa
de 66 mmHg
Pólipos en colon, duodenopatía,
atrofia vellositaria (BIOPSIAS)
Líquido perihepático y periesplénico
No TEP, HTP
BIOPSIAS DUODENO: Histiocitos con estructuras
bacilares PAS+, diastasa R
LIPODISTROFIA INTESTINAL = ENF. WHIPPLE

6. I CASO CLÍNICO (c)
 PCR T. whipplei:
 Biopsia intestinal (+)
 Heces (+)
 LCR (+)
 Saliva (error en toma de muestra)
 TRATAMIENTO:
 Ceftriaxona 14 días
 SXT 1 año
ALTA: Agosto 2013

7. II: INTRODUCCIÓN E HISTORIA
 Infección multisistémica – Tropheryma
whipplei
 1907: G.H. Whipplei – lipodistrofia
intestinal
 1950: Black-Schaffer - tinción PAS
 1961: microscopía electrónica
 1990s: biología molecular
 2000s: cultivo celular y secuenciación

8. III: EPIDEMIOLOGÍA Y
PATOGÉNESIS
 Se desconoce su incidencia real
 Adquisición oral – predisposición genética
(HLA B27?)
 ¿Parásito intracelular?
 Vía oral  Mucosa
duodenal  Cél.
mononucleares
Órganos diana

9. IV: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS (a)
 FRECUENTES (50-90%)
 Artralgias migratorias *
 Poliartritis
 Dolor y distensión abdominal *
 Diarrea y malabsorción
 Fiebre de bajo grado (50%)
 Adenopatías (52%)
 Hiperpigmentación de la piel (50%)
Periodo
prodrómico
Caquexia

10. IV: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS (b)
 SNC (20-30%) [91%*]
 Deterioro cognitivo
 Demencia
 Nivel de conciencia alterado
 Oftalmoplejia supranuclear
 Miorritmia oculomasticatoria y oculofacial*
Más frecuentes en las recaídas (<33% en 5 años)
Asociado a mal pronóstico (supervivencia <25% a
los 4 años de diagnóstico)

11.  Cardiovasculares (20-70%)
 Endocarditis con hemocultivos negativos
 Pericarditis
 Miocarditis
 Pulmonares (30-40%)
 Tos crónica
 Derrame pleural (14%)
 Disnea y poliserositis
IV: MANIFESTACIONES
CLÍNICAS (c)
 Oftalmológicas (5-15%)
 Uveitis*
 Vitritis
 Queratitis
 Neuritis óptica
 Edema de papila
 Manifestaciones inespecíficas: sarcoidosis,
linfomas, enfermedades granulomatosas,
FOD

12. V: DIAGNÓSTICO
 Estudio anatomopatológico + microbiológico
 Muestras:
 Biopsias (duo, adeno, vál)
 Líquidos estériles (LCR, sino, pl)
 Heces, saliva
 Tinción histológica PAS
 PCR específica (hsp65, rpoß, 16S rRNA)

13. V: DIAGNÓSTICO MICRO
 PCR
16S ARNr + secuenciación
 Cultivo + secuenciación

14. V: DIAGNÓSTICO MICRO
 Muestras
 Conservación: 4ºC (3 días), -20 a -70ºC
 Líquido articular y sangre en tubos EDTA
 Muestras parafinadas o tratadas con formol

15. V: DIAGNÓSTICO MICRO
 Procesamiento
o Homogenización de las muestras
o Extracción y purificación ADN
o Amplificación ADN
 PCR convencional, seminested-PCR, nested-PCR
 PCR t real: sondas Taqman y FRET
o Detección ADN
 Secuenciación, hibridación con sondas en PCR t real,
southern-blot, PCR-RFLP

16. V: DIAGNÓSTICO MICRO

17. V: DIAGNÓSTICO MICRO
 Interpretación
 FP
 Contaminación cruzada: C –
 Confirmación
 PCR t real
 Productos inespecíficos: hibridación con sondas,
secuenciación, RFLP
 FN
 Inhibidores: C interno, β-globina humana, dilución
ANALIZAR 2 REGIONES DIFERENTES

18. V: DIAGNÓSTICO
 Otros métodos:
 Cultivo celular – demora resultados
 Serología – epidemiología
 Microscopía electrónica – equipo y personal
 Inmunohistoquímica - FISH

19. V: DIAGNÓSTICO

20. VI: TRATAMIENTO
 Doxiciclina 100mg /12h + hidroxicloroquina
200mg /8h 1 – 2 años (PCR – en LCR)
 Ceftriaxona 2g /día iv, 2 semanas seguido de
SXT (SMX 800mg/ 12h) 1 – 2 años
 Afectación a SNC, endocarditis o recidiva:
prolongar 4 semanas ceftriaxona y aumentar
dosis SMX (1600 mg/8h) de la fase de
mantenimiento en caso de afectación SNC

21. CONCLUSIONES
 Enfermedad multisistémica de sintomatología
inespecífica, lo cual dificulta su diagnóstico
 Para su correcto diagnóstico se requieren
técnicas anatomopatológicas y microbiológicas
(BM)
 Las recidivas son frecuentes, afectando
principalmente el SNC. Por ello, se requieren
fármacos que atraviesen fácilmente la barrera
hematoencefálica administrados durante largos
periodos de tiempo.

22. BIBLIOGRAFÍA
 1. Dutly F, Altwegg M. Whipple's disease and "Tropheryma whippelii". Clin Microbiol Rev 2001;
14:561-583.
 2. Fenollar F, Puechal X, Raoult D. Whipple's disease. N Engl J Med 2007; 356:55-66.
 3. Fenollar F, Raoult D. Molecular techniques in Whipple's disease. Expert Rev Mol Diagn
2001; 1:299-309.
 4. La Scola B, Fenollar F, Fournier PE, et al. Description of Tropheryma whipplei gen. nov., sp.
nov., the Whipple's disease bacillus. Int J Syst Evol Microbiol 2001; 51(Pt 4):1471-1479.
 5. Marth. T. Whipple's disease. En “Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of
Infectious Diseases”. 2005. 6th ed. pp 1306-1310. Elsevier Churchill Livingstone.
 6. Raoult D, Birg ML, La Scola B, et al. Cultivation of the bacillus of Whipple's disease. N Engl J
Med 2000; 342:620-625.
 7. Relman DA, Schmidt TM, MacDermott RP, et al. Identification of the uncultured bacillus of
Whipple's disease. N Engl J Med 1992; 327:293-301.
 8. Whipple GH. A hitherto underscribed disease characterized anatomically by deposits of
far and fatty acid in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues. Bull Johns Hopkins
Hospital 1907;18:382- 39
 9. Brithis Journal of Medicine: http://bestpractice.bmj.com/best-
practice/monograph/467/diagnosis/step-by-step.html
 10. http://www.whipplesdisease.info/

23. FIN