Roman GO osteoporosis 2018
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Este documento discute tres temas clave relacionados con el tratamiento de la osteoporosis en Colombia. Primero, que no se están realizando suficientes densitometrías ni brindando tratamiento adecuado. Segundo, que se pueden mejorar los criterios para la interpretación de densitometrías y el manejo del tratamiento. Tercero, que el balance riesgo-beneficio de los descansos en el tratamiento con bifosfonatos es difícil de determinar.
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- 2. Osteoporosis. Una visión endocrinológica Alejandro Román González Hospital Universitario San Vicente Fundación Docente Universidad de Antioquia
- 3. Agenda • Que no estamos haciendo bien • Que podemos mejorar • Que es difícil para todos • Que nos trae el futuro
- 4. Mortalidad mujeres post-fractura 28% Mortalidad hombrespost- fractura 37% Dependencia FxCadera 10% Cuidados domiciliarios19% Actividades domiciliarias 50% Prevalenciafracturas Colombia 10% El problema real en osteoporosis: las fracturas 27% 19% 14% 7% 33% 2 millones de fracturas en 2005 73% en sitios no vertebrales 29% en hombres 14% en población no blanca Vertebral Antebrazo Cadera Pelvis Otros
- 5. 2,609,858 2,884,150 1,423,559 1,573,173 2012 2020 Estimación prevalencia osteoporosis para Colombia Baja densidad mineral osea Osteoporosis Prevalencia osteoporosis • Cadera: 11,4% • Vertebral: 15,7% Fracturas de cadera • Se estiman 8.000 – 10.000 • Tratamiento quirúrgico: 90% • Incidencia de 116,5 – 234,9 por 100.000 habs mayores de 50 años IOF Regionals - 1st Latin America Osteoporosis Meeting 2012. Epidemiología en Colombia
- 6. Carga de la enfermedad Sattui, S. E. & Saag, K. G. Nat. Rev. Endocrinol. 2014
- 7. Fracturas osteoporóticas vs otras patologías Mayo Clin Proc. 2015;90(1):53–62. Fracturas 43% IAM 25% ECV 26% Ca mama 6% % HOSPITALIZACIÓN Fracturas IAM ECV Ca mama 2000-2011 Mujeres mayores de 55 años
- 8. Que no estamos haciendo bien
- 9. Caso clínico • Paciente de 68 años de edad • Osteoporosis • L1-L4DMO 0.569 TS -3.0 ZS -1.2 • CF DMO 0.769 TS -2.9 ZS -1.0 • 1 fractura vertebral asintomática • Fx de Colles • Tratamiento: ibandronato hace 5 años • Sin controles densitométricos.
- 10. Efecto anti-fractura teriparatide on BMD are additive to those of antiresorptives ■ Strontium has marginal antifracture efficacy and its use is declining owing to concern about its cardiovascular safety profile ■ Cathepsin K inhibitors and sclerostin antibodies are anti-osteoporotic agents in development, which show great promise becostly.By contras tions (for example, nance,regular physi intake) can bewidel zero short-term cos Given that the co tions is progressive analysis suggests should receivetrea financial cost that n but therisksassoci tions. In patientsat very rareadverseef natethebenefitsof efficacy of theinter aswith calcium sup Falls Thefocuson absolu peutic decisionsha cians of the impor determining fractu such as age, are n othersrequirechan tion. TheGarvan F the profound influ year on fractureris latorsneed to elicit into their treatmen is high solely on t 0.06 0.2 0.5 Favours treatment Hip fracture Favours control 1 2 4 8 Nature Reviews | Endocrinology Calcium Vitamin D Calcium + vitamin D Alendronate Risedronate Ibandronate Bisphosphonates Zoledronate Raloxifene Strontium Denosumab Odanacatib Teriparatide PTH1–84 Figure 1 | Efficacy of treatments for the prevention of hip fractures. Data for strontium,77 odanacatib107 and PTH1–84 93 are relative risks; other data are odds ratios sourced from elsewhere.113 Values are shown ±95% CI. As data is derived from a Reid, I. R. Nat. Rev. Endocrinol. 11, 418–428 (2015)
- 11. Efecto anti-fractura Reid, I. R. Nat. Rev. Endocrinol. 11, 418–428 (2015) Bisphosphonates Bisphosphonates are strongly bind to thehy and remain near the b Bisphosphonatesarein resorption, and inhib direct inhibition of ac cells.27 Bisphosphonate of therapeutic agent in Efficacy Although commonly u turerisk in theshort- cal question in osteop should bedone after 3 point of most of thep FLEX study28 attemp alendronate. BMD at t takingalendronatefor inal dose(10mg per d BMD at thehip tende the second quinquen receiveplacebo. Total nNature Reviews | Endocrinology 0.2 0.5 Favours treatment Nonvertebral fracture Favours control 1 2 Calcium Vitamin D Calcium + vitamin D Alendronate Risedronate Ibandronate Bisphosphonates Zoledronate Raloxifene Strontium Denosumab Odanacatib Teriparatide PTH1–84 Figure 2 | Efficacy of treatments for the prevention of nonvertebral fractures. Data for strontium,77 odanacatib107 and PTH1–84 93 are relative risks; other data are odds REVIEWS
- 12. • “Ibandronate is rarely prescribed because there is no evidence from randomized trials that it reduces risk for nonvertebral fractures” Ensrud KE et al. 1 August 2017 Annals of Internal Medicine. In the Clinic
- 13. II Consenso Colombiano de Osteoporosis
- 14. Problemas con la definición clásica • Foco en densidad mineral ósea • Definición basada en fractura no permite hacer prevención • OMS = DMO • Claramente, definición actual es limitada Definición arbitraria, definida por consenso Ginebra, 1992 Román-González A et al. Osteoporosis, una epidemia silenciosa. Memorias XV Curso de actualización para médicos generales ANIR 2015. Páginas: 237-251
- 15. Definición de Osteoporosis • Enfermedad esquelética • Disminución en masa ósea (Cantidad) • Deterioro en micro-arquitectura (Calidad) • Aumento en fragilidad ósea y susceptibilidad a fracturas Harvey, N. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 6, 99–105 (2010)
- 16. Lorentzon M et al. J Intern Med. 2015 Jun;277(6):650-61
- 17. Edad Hipogonadism o y menopausia Factores de riesgo clínicos Pico inadecuado de masa ósea Perdida ósea acelerada Tendencia a caídas Mecánica de la caídaAlto recambio ósea Baja DMO Mala Calidad Caídas Actividades Fragilidad ósea Exceso en carga ósea Fractura Modificado de Cooper C y Melton LJ
- 19. Consenso Colombiano Umbral FRAX “evaluación” Para ordenar densitometría Umbral FRAX “intervención” Para definir tratamiento… en baja masa ósea
- 20. TBS (Trabecular Bone Score) • TBS es una medición indirecta de la microestructura ósea: a mayor puntaje, mejor microestructura • Utiliza un software que se puede instalar en el equipo de densitometría • Me ayuda a predecir el riesgo de fracturas. • Si en osteopenia tengo un TBS bajo me apoya el inicio de tratamiento
- 22. Menos de 1 mujer de cada 4 > 67 años tienen un densitometría o tratamiento para osteoporosis
- 23. Indicaciones. En mujeres • Edad mayor de 65 años • Edad menor de 65 años más factores de riesgo En hombres • Edad mayor de 70 años • Edad menor de 70 años más factores de riesgo Casos especiales: Existencia de comorbilidades, uso de ciertos medicamentos, fracturas por fragilidad
- 24. Criterios interpretación adecuada DXA • Hay una diferencia entre los diferentes equipos entre 5 a 7% (Hologic, Lunar). • No es confiable intercambiar datos entre los equipos • Para que las densitometrías sean comparables, deben ser realizadas en el mismo equipo • Las diferencias entre básicamente son: • Método de producción de energía, calibración, regiones de interés • Calidad: posición del paciente, desviación, rotación, centrada en el campo
- 25. Radio distal. • Solo se debe usar bajo 2 condiciones • Otros sitios no son evaluables • En hiperparatiroidismo • Compromiso mayor en hueso cortical que trabecular
- 26. Z- score • No todo Z-score bajo es una causa secundaria • Un Z-score normal no descarta una causa secundaria
- 27. Causas secundarias. • Exámenes básicos • HLG • Creatinina • Calcio sérico • Fósforo sérico • Fosfatasa alcalina • Albúmina • TGO, TGP • TSH, T4 libre • 25 OH vitamina D • Calciuria en 24 horas • Función gonadal en hombres (testosterona) • Electroforesis de proteínas
- 28. Historia • 1822. Astyley Paston Cooper • 1835: Jean Lobstein= Osteoporosis • 1941. Fuller Albright = Terapia estrogénica • Osteoporosis y fracturas vertebrales Maraka S et al. BMJ 2015;351:h3783
- 29. Algoritmo de tratamiento personal Acido zoledrónico Denosumab Teriparatide Primera línea. Adherencia del 100% Caída/falla en DMO con BF Depuración menor de 35 ml/min Efectos adversos de BF graves Fracturas vertebrales múltiples o sintomáticas
- 30. Que es difícil para todos Duración de la terapia y vacaciones (“holiday”)
- 31. Task Force 2016 Position Statement 2017
- 32. ¿Por que hacer un descanso? Supresió n ósea Riesgo de osteonecro -sis de la mandíbula Riesgo de fracturas atípicas de fémur Evidencia limitada a largo plazo
- 33. Efectos adversos
- 34. AAOMS Definición Osteonecrosis • Tratamiento actual o previo con anti-resortivos o anti-angiogénico • Hueso expuesto en la región maxilofacial por mas de 8 semanas • Sin historia de radiación o enfermedad metastásica a la mandíbula Ruggiero et al. J Oral Maxillofacial Surg 2014;72:1938
- 35. Definición de caso. Fractura atípica ASBMR Task Force AFF 2014. JBMR 2014 Definición ASMBR Características mayores Localizada en cualquier sitio del fémur desde el trocánter menor hasta el supracóndilo Sin trauma asociada o mínimo (caída de propia altura o menos) Transversa u oblicua Sin conminuta Completas se extienden a ambas cortezas con un pico medial, incompletas solo la corteza lateral Características menores Reacción perióstica localizada en la corteza lateral Aumento generalizado del grosor cortical de la diáfisis Síntomas prodrómicos: dolor Bilaterales Retrasos en cierre Comorbilidades: deficiencia de VD, hipofosfatasia Uso de medicamentos (BF, esteroides, IBP)
- 36. Canadian Family Physician. Vol 60: April • 2014
- 37. Riesgo vs beneficio de BP Rheum Dis Clin N Am 38 (2012) 681–705
- 38. Vacaciones ¿Cuáles medicamentos? Solo con Bisfosfonatos !! Risedronato Alendronato Zoledrónico TeriparatideDenosumab NO NO NO Solo x 2 años Suspensión: = pérdida rápida DMO Continuar: Antiresortivo o teriparatide Suspensión: = pérdida rápida DMO 1 año *Estudio VERT SI Estudios :FLEX HORIZON Alendronato Zoledrónico
- 39. Duración del tratamiento ZoledrónicoAlendronato TeriparatideDenosumab 3 años inicial 5 años inicial 2 años10 años *10 años total *6 años total No mejora: ¿Falla a tratamiento? • Modificar causas potenciales • Si falla: cambio de tratamiento Mejora *DMO estable o ganancia, Sin fractura* Continuar tto por tiempo establecido: Al: 5 años, ZL: 3 años, Dnsb: 10 años Luego: ¿Puede descansar?
- 40. Factores de Riesgo • Fractura previa o durante tratamiento • Edad >75 años • DMO T-score <-2.5 (continúa con osteoporosis) • Uso de esteroides Criterios vacaciones: • Nunca fracturado: previo o durante tto • Edad < 75 años • Tscore >-2.5 (Osteoporosis corregida) • Sin uso de esteroides Factores Riesgo: Para fracturarse durante vacaciones (suspensión BF) En otras Palabras… Alto riesgo de Fx Con suspensión Adler R. Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 31, No. 1, January 2016, pp 16–35 Anagnostis P. Maturitas. 2017 Jul;101:23-30.
- 41. Adler R. Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 31, No. 1, January 2016, pp 16–35 Reevaluación: Fracturas Pérdida % DMO Marcadores
- 42. Que nos trae el futuro
- 43. • Mutación inactivante en el gen SOST • Cromosoma 17q12-q21 • Ausencia de esclerostina • DMO mayor • Resistencia a fracturas Esclerostosis
- 44. Enfermedad de Van Buchem • Delección 52 kb homocigótica en el gen SOST • No esclerostina • No fracturas
- 45. Enfermedad de Van BuchemJ Med Genet 2002;39:91–97
- 47. Vía Wnt y la esclerostina Wnt LPR5/6 FZD CRD B-catenina B-catenina TCF/ELF +++ Formación ósea Osteoblasto Esclerostin a
- 48. Cambio en DMO con Romosozumab McClung et al N Engl J Med 2014; 370:412-420
- 49. Saag K, et al. N Engl J Med 2017 Disminución fracturas vs alendronato
- 50. Conclusiones • Que no estamos haciendo bien: tratamientos inadecuados • Que podemos mejorar: búsqueda de osteoporosis, evaluación juiciosa • Que es difícil para todos: Uso de vacaciones, terapia combinada • Que nos trae el futuro: sin nuevas terapias en los próximos
- 53. Centro de Extensión Facultad de Medicina| Medellín - Colombia Teléfono: (+574)219 69 40 | (+574)219 69 47 cmedicina@udea.edu.co https://extension.medicinaudea.co
Notas del editor
- Historia Parental de fractura Tabaquismo actual Peso corporal < de 57.2Kg Uso de corticoides orales > 3 meses Hipertiroidismo- Mala-absorción Mujeres antes de la menopausia y hombres menores de 50 años y en niños • El valor evaluado es el Z-score (no T score) – Z-score = -2.0 Abajo del rango esperado para la edad – Z-score >-2.0 Rango adecuado para la edad • En hombres < 50 años el dx de osteoporosis no se basa solamente en DMO • Los criterios de WHO se pueden usar en mujeres durante u transición a menopausia
- Estudios: FLEX HORIZON
- Luego: ¿Puede descansar?
- Alto riesgo de Fx Con suspensión
- Sclerosteosis is a rare autosomal recessive disorder initially described in the 1950s (TRUSWELL, 1958) and identified by that name (”sklerosteose” in German) in 1967 (Hausen, 1967). It is characterized by progressive bone thickening and sclerosis that is particularly evident in the skull, leading to enlargement of the jaw and facial bones that can cause facial nerve palsies (Figure 3) due to entrapment of cranial nerves and increases in intracranial pressure that may result in sudden death due to impaction of the brainstem in the foramen magnum (Gardner et al., 2005; Hamersma et al., 2003). Although sporadic cases have been reported in many world regions (Tacconi et al., 1998; Bueno et al., 1994; Stein et al., 1983; Sugiura and Yasuhara, 1975), sclerosteosis is principally a disease of Afrikaners — white settlers in South Africa of Dutch origin. In this population, the carrier rate for the mutant SOST gene is about 1 in every 100 (Gardner et al., 2005). Sclerosteosis is caused by one of at least 6 types of loss of function mutations (Papapoulos, 2011) of SOST, a gene located on the chromosomal region 17q12-21, resulting in decreased production of sclerostin by osteocytes. This leads to an increase in osteoblastic bone formation and the typical bone phenotype. Few, if any, patients with sclerosteosis have fractures (Hamersma et al., 2003). Heterozygous carriers of this disorder are clinically normal, although some may develop age-related radiographic evidence of skull thickening (Beighton et al., 1977). In a study of 18 heterozygous carriers of sclerosteosis, BMD values were found to be consistently higher than normal subjects, without the complications encountered in homozygotes (Gardner et al., 2005). Bone biopsies performed in a limited number of patients with sclerosteosis have shown increased bone formation, no consistent pattern of osteoclast activity, and no evidence of poor quality woven bone (Moester et al., 2010