NAC

1. Inflamación del parénquima pulmonar debida
a un agente infeccioso adquirida en el medio
extrahospitalario, y que se asocia a un nuevo
infiltrado en la radiografía de tórax.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
DEFINICIÓN
65%
35% Típica
Atípica
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
85%
10%
5% <5% S.
pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
ETIOLOGÍA TÍPICA
50%
30%
25%
M.
pneumoniae
C.
pneumoniae
ETIOLOGÍA ATÍPICA
50%
30%
10%
<5%
10%
S. penumoniae
M. pneumoniae
H. influenzae
Otras bacterias
Virus
ETIOLOGÍA GLOBAL
• Alta incidencia en edades extremas de la vida
• Predomina en varones
• Aumenta en invierno
• Infección que más requiere hospitalización
• Hasta un 10% de hospitalizados requiere UCI
• Infección de mayor mortalidad
EPIDEMIOLOGÍA
CONDICIÓN PATÓGENO ASOCIADO
Joven sin comorbilidades
Anemia falciforme
M. pneumoniae
Cuadro postgripal
Esplenectomizado
S. pneumoniae
Ancianos
EPOC
H. influenzae
Alcoholismo
Higiene dental deficiente
Trastorno del sensorio
Anaerobios
BGN (K. pneumoniae)
Bronquiectasias
Fibrosis quística
TBC secuelar
P. aureginosa
Cuadro postgripal
Drogas parenterales
S. aureus
Contaminación de sistemas de
refrigeración y depósitos de agua
Leigonella
ASOCIACIONES ETIOLÓGICAS
FACTORES DE RIESGO
Estilo de vida
• Tabaquismo (índice paquete-año > 15)
• Cambios bruscos de temperatura
• Contacto habitual con niños
Antecedentes
• Ingreso hospitalario en los últimos 5 años
• Diagnósticos previos de NAC
• Infección de vía aérea superior en el último
mes
• Oxigenoterapia en el último año
Comorbilidades
• Asma, EPOC
• Epilepsia
S. PNEUMONIAE
• Morfología: diplococo encapsulado
• Bacteria Gram (+): pared bacteriana
• Antibióticoterapia:
1. β-lactámicos
2. Macrólidos
M. PNEUMONIAE
• Morfología: pleomórficas
• Ausencia de pared bacteriana
• No es sensible a los β-lactámicos
• Antibióticoterapia:
1. Macrólidos
2. Tetraciclinas

2. MECANISMO PATÓGENO ASOCIADO
Inhalación de gotitas
Virus, bacterias atípicas, hongos,
micobaerias
Aspiración orofaríngea Bacterias típicas
Hematógeno S. aureus
Extensión pleural Parásitos
MECANISMO DE INGRESO
Inhalación
Aspiración
Extensión
Hematógeno
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
DEFENSA DEL HOSPEDERO
Aclaramiento ciliar
Secreción mucoide:
• Defensina
• Lisozima
• Inmunoglobulinas
Macrófago
FISIOPATOLOGÍA
FASES HISTOPATOLÓGICAS
FASE CONGESTIVA
• Días 1-2 de la infección
• Ingurgitación vascular: edema
• Bacterias +++
FASE DE HEPATIZACIÓN ROJA
• Días 3-4 de la infección
• Exudado masivo: consolidación
• Eritrocitos (+++), PMN y bacterias
FASE DE HEPATIZACIÓN GRIS
• Días 5-7 de la infección
• PMN (+++)
• Exudado fibrinoso supurativo
FASE DE RESOLUCIÓN
• Días 8-4 semanas de infección
• Digestión enzimática del exudado
• Macrófagos (+++)y detritos
EVENTOS MOLECULARES
• Reconocimiento de PAMPs por macrófago alveolar
• Liberación macrofágica de citocinas: IL-1, IL-6, TNF
▪ Activación endotelial: edema y migración leucocítica
▪ Fiebre y ↑↑ reactantes de fase aguda
▪ Leucocitosis periférica
• Alteración V/Q y disminución de compliance pulmonar
Alveolos mal ventilados
(↓↓V)
Perfusión normal
(Q constante)
V/Q < 1
(efecto SHUNT)
Unidades alveolares más
perfundidas que ventiladas
“Hay sangre para transportar O2
pero no hay gas alveolar”
↓↓↓ difusión
↑↑D(A-a)O2
En casos graves:
Hipoxemia e IRA
Normal
V/Q=1
SHUNT
V/Q<1
ESPACIO
MUERTO
V/Q > 1
Hiperventilación
compensatoria

3. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CRITERIO DIFERENCIAL NEUMONÍA TÍPICA NEUMONÍA ATÍPICA
Grupo etario Adulto Adulto joven y adolescente
Gravedad +++ +
Agente más frecuente S. pneumoniae M. pneumoniae
Forma de comienzo Brusco Insidioso / subagudo
Temperatura Fiebre > 37,8 ºC Subfebril < 375 ºC
Tos (90%)
Productiva (66%)
Hemoptisis (15%)
Seca
Dolor costal (50%)
Sí
(derrame pleural paraneumónico)
No
Examen respiratorio
Síndrome de consolidación
(compatibilidad clínico-radiológica)
Normal / poco llamativo
(disociación clínico-radiológico)
Manifestaciones
extrarespiratorias
Sepsis
(en casos severos)
Cefaleas, mialgias, artralgias, otros
Hemograma Leucocitosis con desviación izq. Relativamente normal
Radiografía
Patrón alveolar
(broncograma aéreo)
Patrón intersticial
(retículo-nodulilllar)
CLÍNICA EN EL ANCIANO
Observación Signos de dificultad respiratoria, taquipnea
Palpación ↓↓ amplexación ↑↑ vibraciones vocales
Percusión Matidez
Auscultación Crépitos, soplo tubárico, egofonía, pectoriloquia
SÍNDROME DE CONSOLIDACIÓN PULMONAR
Se manifiesta en 1/3 de los hospitalizados y casi nunca en casos leves
• Afebril
• Hiporexia y anorexia
• Trastorno del sensorio
• Sx de consolidación pulmonar
• Hemograma normal
• Consolidación radiológica

4. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
RADIOLOGÍA
Los patrones radiológicos son sugestivos pero no específicos
de determinado microorganismo
ENFERMEDAD DEL ESPACIO AÉREO: PATRÓN ALVEOLAR
Propio de la neumonía típica
Lobar
S. pneumoniae
• Broncograma aéreo
• Bordes mal definidos
• Aspecto algodonoso
• Derrame pleural asociado
K. pneumoniae (neumonía pesada)
• Ausencia de broncograma aéreo
• Bordes bien definidos
• Desviación de la cisura horizontal
• Aspecto blanquecino (exudado +++)
Segmentaria o
bronconeumónica
S. aureus (niños)
• Niños: neumatocele
S. aureus (adultos) y Gram negativos
• Consolidaciones multifocales
• Engrosamiento peribroncovascular
• Nódulos centrolobulillares
• Cavitación en grado variable
ENFERMEDAD ESTROMAL: PATRÓN INTERSTICIAL
Propio de la neumonía atípica
Retículo-nodulillar
M. pneumoniae y otros
• Patrón reticular fino
• Engrosamiento peribroncovascular
• Nódulos centrolobulillares

5. OTRAS PRUEBAS
Examen a solicitar Interpretación
Hemograma
• Neutrofilia con desviación izquierda: inflamación franca
• Leucopenia: sepsis
• Granulocitos inmaduros (>0,5 x103
cél/𝑚𝑚3
): indica inicio de inflamación
• Valora Hb
AGA
Valora gasometría, trastornos ácido-base, lactato (perfusión), urea, creatinina, PaFiO2
VSG Aumenta en infección
Hemocultivo
Se hace en todos los hospitalizados. Corroborar la existencia o no de bacteriemia.
Cultivo de esputo
Una muestra de calidad tiene >25 PMN y <10 cél epiteliales
Reactantes de fase aguda
PCR <20 mg/dl indica baja probabilidad de neumonía
PCT (procalcitonina)
• Se usa para distinguir la neumonía bacteriana de otros cuadros (>0,25 µg/l indica alta
probabilidad de infección bacteriana)
• Señala la efectividad del tratamiento (si desciende indica efectividad)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Cáncer de pulmón
• TBC
• Neumonía eosinofílica
• Neumonía intersticial aguda
• Neumonía organizada criptogénica
• Enfermedad del tejido conectivo
• Vasculitis sistémicas
En caso de sospecha de Legionella se
puede dosar el antígeno en orina
PROTEÍNAS DE FASE AGUDA
PCR

6. ESCALA DE RIESGO CRITERIOS DE SEVERIDAD
CRITERIOS DE UCI
CRITERIOS DE UCI

7. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
PACIENTE AMBULATORIO
SIN COMORBILIDADES
FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS RESISTENTES
CON COMORBILIDADES
FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS RESISTENTES
MONOTERAPIA CON UNO DE LOS SIGUIENTES:
• Amoxicilina (1 g/8 horas)
• Doxiciclina (100 mg/12 horas)
• Macrólido (si tasa de resistencia local < 25%)
▪ Azitromicina (500 mg el 1° día y continuar con 250 mg7día)
▪ Claritromicina (500 mg/12 horas)
TERAPIA EN COMBINACIÓN
• Un β-lactámico antineumocócico:
▪ Amoxicilina-clavulanato
▪ Cefuroxima
▪ Cefpodoxima
• Más uno de los siguientes
• Macrólido: azitromicina o claritromicina
• Doxiciclina
MONOTERAPIA
• Moxifloxacino
• Levofloxacino
Se recomienda una duración de tratamiento de 5-7 días
MANEJO
• Hidratación
• Analgésico
• Antipirético
• Antibiótico
• O2: solo si es necesario

8. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
PACIENTE HOSPITALIZADO
NAC NO SEVERA / NO UCI NAC SEVERA / UCI FACTORES DE RIESGO PARA PSEUDOMONA
Se recomienda una duración de tratamiento de 5-7 días
FACTORES DE RIESGO PARA SAMR

9. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

10. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

11. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD