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- 19. Diseño: ¿ sanoso enfermos.? ¿ la persona o sus datos.? ¿ corroborar o encontrar.? ¿ demostrar un conocimiento en mi población.? ¿ aplicaré estímulo.? ¿ medir el efecto.? ¿ medir la exposición.? ¿ asociar exposición al efecto.? ¿ la asociación de una causa a un efecto existente.? ¿ el efecto futuro de las exposiciones actuales.?
- 20. Elaboró Sergio EduardoPosada Arévalo Médico Cirujano Especialista en Cirugía General Maestro en Ciencias Villahermosa, Tabasco, México. [email_address]
Notas del editor
- #2 Los estudios o trabajos de investigación en seres humanos, relacionados con el proceso salud enfermedad, con el efecto de los factores a los que está expuesto, con el uso de los recursos humanos y materiales, con la calidad de la atención, o con cualquier fenómeno que pueda ser observado, medido y comprobado con el método científico se denominan ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS. Afortunadamente con el pasar de los años ha habido grupos de expertos que se han dedicado a elaborar patrones para realizar estos estudios. Estos modelos o patrones reciben el nombre de DISEÑOS. Por ello cuando se nos pide un protocolo de estudio hay un apartado que indica el diseño del estudio. Si deseas hacer una investigación, esta presentación te servirá para orientarte en cual de los modelos entra tu trabajo y cuales deben ser sus principales características. Para poder hacer el trabajo de investigación debiste haber revisado el marco referencial, esto es, marco teórico, marco conceptual y marco espacial. Si ya lo hiciste tendrás bien claras las variables de tu estudio y la forma de medirlas, y solo así sabrás en que modelo incluirlas. Vamos a revisar en forma general los principios de estos diseños. Puede haber muchas clasificaciones, pero en esta presentación utilizaremos la más común, además de práctica, y es la que utilizan el Instituto Nacional de Salud Pública de la Secretaría de Salud de México y el Instituto Mexicano del Seguro Social, así como la mayoría de las Universidades Mexicanas y Norteamericanas.
- #3 ¿ Para qué hacer estudios epidemiológicos.? Es necesario hacerlos para conocer el estado real de los procesos y fenómenos que tienen que ver con la dinámica poblacional para así poder actuar a fin de mejorarlos. Con base en estudios epidemiológicos es como se ha creado el actual conocimiento médico. Las causas de las enfermedades, los factores de riesgo, el cuadro clínico, las pruebas de laboratorio y gabinete, sus resultados, las complicaciones, la terapéutica, las secuelas, la mortalidad, el uso de recursos y todo lo que sabemos hasta ahora ha surgido de este tipo de estudios. El aplicar tal o cuál fármaco a un ser humano que presenta un patrón de signos y síntomas, precedidos de una historia clínica e influenciado por factores ambientales ha sido establecido a través de estudiar poblaciones con ese padecimiento. En la atención médica diaria nunca aplicamos un medicamento que no tenga determinada eficacia probada en estudios epidemiológicos. La posología surgió de estos estudios. Y así, cualquier proceso relacionado con la salud de las poblaciones humanas puede y ha sido investigado con estudios epidemiológicos.
- #4 Recordemos que se llaman estudios EPIDEMIOLOGICOS pues se realizan en poblaciones.
- #5 Insistimos en que la epidemiología estudia poblaciones y no al individuo. Con el método estadístico y la investigación epidemiológica podemos establecer generalizaciones sobre el fenómeno estudiado en poblaciones y aplicarlo al individuo. Esto es, estudiamos grandes grupos, analizamos la información y mediante el método estadístico establecemos valores limítrofes entre los que asumimos que se presentará el mismo fenómeno en un individuo. Debemos reconocer que la variabilidad humana y los errores en el método hacen que nunca podamos dar un 100% de certeza a nuestras conclusiones. Con el uso de la estadística y durante el diseño del trabajo de investigación establecemos la proporción de probabilidad de que nuestros resultados sean falsos. En términos generales en epidemiología manejamos el 95% de certeza. Esta probabilidad de certeza se denomina NIVEL DE CONFIANZA y siempre será tomado en cuenta para el diseño. De este número se deriva la probabilidad de equivocarnos en las conclusiones con base en los resultados. Es muy simple. Considerando a la unidad 1 como el total de opciones. Si establecimos un NIVEL DE CONFIANZA del 95 % o sea 0.95, nuestra probabilidad de error o falla sería el resto de la unidad, o sea 5%, igual 0.05. Esto se denomina SIGNIFICANCIA y se le designa la letra p en las fórmulas, o con la letra alfa griega. Dicho de otra manera en un estudio en el que hallamos establecido un Nivel de Confianza del 0.95 y en consecuencia una significancia (p) de 0.05, los resultados que obtengamos nos harán tener conclusiones. Pero estas conclusiones tendrán una probabilidad de ser ciertas (aceptar como cierto algo que en verdad es cierto)del 95% (0.95) que es igual a decir que tenemos 5% (0.05) de probabilidad de aceptar como cierto algo que es falso. Repetimos, NUNCA podemos afirmar o negar en este tipo de investigaciones. Siempre aseveramos relaciones entre las variables de estudio con un nivel de confianza. Todo esto porque estudiamos poblaciones. Las poblaciones son heterogéneas. No es el caso de un lote de ratas, borregos o bacterias genéticamente iguales y por ello con respuesta estándar a los estímulos. No podemos tener esa homogeneidad en grupos humanos. Por muy estrechos que sean los criterios de inclusión al estudio en nuestro grupo habrá individuos de diferentes edades (aún días o minutos), origen étnico, carga genética, educación, inmunidad, respuesta psicosomática e infinidad de factores que los hacen diferentes. Además hicimos una muestra. La hicimos muy bien según nosotros. ¿ pero.? Y , ¿ que pasará si hago otra muestra de esa población.?, y, ¿ si hago 100 muestras.?. Esto se responde al hacer la estimación del INTERVALO DE CONFIANZA del resultado obtenido. Por ello cuando usted lea un buen trabajo de investigación encontrará algo como…..- El OR obtenido fue de 3.45 (IC 95 1.33, 8.26). ¿ qué significa este ejemplo.? Pues que la razón de posibilidades (medida de asociación entre una causa y un efecto) o razón de momios en este estudio fue de 3.45, pero que de haber hecho 100 muestras, el 95 porciento de ellas hubieran dado un resultado entre 1.33 y 8.26, y así podremos establecer conclusiones.
- #6 ¡¡¿ y de donde sale la idea de un trabajo de investigación.?¡¡¡¡ Pues aunque los médicos somos grandes consumidores de café y nos encanta pasear, no saldrá de ahí la idea, al menos no en personas normales. La idea debe surgir en el momento en que observamos o pensamos que existe una discrepancia o diferencia entre la realidad y lo que debería suceder. Lo más recomendable es buscar ideas en nuestro quehacer diario y en áreas en las que tengamos oportunidad de ingresar a la información. La primera parte obligada es LEER. Y los tiempos modernos facilitan mucho este tipo de lectura. Ya no son las épocas de dedicar tardes enteras en una biblioteca a extraer escasa información con 3 o 5 años de atraso. El internet nos permite tener miles de artículos del día de hoy y hacia el pasado en forma rápida y económica. Eso si. Y aquí es donde muchos desertan. Para hacer investigación de calidad hay que saber manejar la computadora, hay que tener acceso a internet y hay que saber traducir INGLES cuando menos. No significa ser adorador de otros países ni despreciar nuestro idioma, lo que pasa es que la ciencia a nivel mundial se escribe en inglés porque es el idioma más fácil de aprender. Si no sabes inglés y/o computación no te dediques a la investigación. Al menos no en serio. Es imposible. Este es un problema de formación ya que en México en las escuelas públicas aún ven al inglés como algo adicional al aprendizaje y por ello el alumno lo ve como carga educativa y no como herramienta de trabajo. En muchas Universidades Privadas de primer nivel el inglés no es idioma extranjero y los maestros dan sus clases en inglés. No son clases de inglés. Son clases de química, matemáticas o economía en inglés. Bueno, si no estas enojada (o), sigue con la presentación. Una vez que leíste sobre el tema identificarás el tipo y nombre de variables y las principales características del problema que te permitirán saber en que tipo de diseño hacer tu proyecto. Si no lees antes de empezar vas a trabajar de balde.
- #7 Hay una primera gran división de los estudios epidemiológicos. Aquellos estudios en los que solo medimos la variable o variables de estudio y no aplicamos ningún estímulo, o dejamos de aplicar alguno, o sea NO intervenimos solo medimos, se denominan OBSERVACIONALES. Dejamos que el proceso en estudio siga su marcha normal y solo medimos en los tiempos programados los valores de las variables asignadas al proyecto. No quiere decir que no le aplique estímulos alguien a los sujetos de estudio. Pueden ser pacientes que se intervienen quirúrgicamente o reciben tratamientos o vacunas, etc. Pero el investigador NO aplica ni pide que apliquen algún estímulo, solo observa, mide y registra. En algunas clasificaciones les llaman de No Intervención, No experimentales, Transversales, De Encuesta, pero nosotros usamos el término OBSERVACIONALES. Como veremos más adelante, todo estudio se inicia con observacionales, aún el más sofisticado. Pero cuando el investigador selecciona a algunos sujetos y les aplica o deja de aplicar un estímulo y mide la variable antes y después se denomina estudio EXPERIMENTAL. También les llaman de intervención. Una vez más insistimos, el estudio es en poblaciones. A todos los sujetos se les aplicará el mismo diseño. Los estudios de tipo experimental son mejores académicamente hablando y son de mayor prestigio, pero…..son mucho más caros y difíciles de hacer por muchas razones que veremos adelante. Cuando nos iniciamos en la investigación es recomendable empezar con estudios observacionales.
- #8 Un concepto que hay que conocer para entender el lenguaje de los investigadores tiene que ver con el número de veces en que se realicen las mediciones de la variable o variables de estudio. Cuando solo se mide una vez la variable se denomina TRANSVERSAL. No importa que a cada sujeto se le mida en diferente oportunidad. Lo importante es que sólo se mida una vez la variable en cada sujeto. Cuando se miden dos o mas veces la variable en el mismo sujeto le llamamos LONGITUDINAL. Los estudios experimentales son por definición LONGITUDINALES ya que tendremos que medir la variable cuando menos dos veces, antes y después de aplicar el estimulo o intervención. Los observacionales son transversales la mayoría de las ocasiones pero no es la regla. Por ello aunque algunos autores llaman “transversales” a los estudios observacionales no es recomendable.
- #9 En el experimental siempre habrá cuando menos dos mediciones. Los estudios experimentales siempre son longitudinales ya que la variable se mide cuando menos dos veces. Una antes y una después de aplicar el estímulo.
- #10 Y el otro aspecto importante es la temporalidad de la medición de las variables. Si las variables ya fueron medidas se denomina RETROSPECTIVO . Un ejemplo clásico de estos es el uso de información en expedientes clínicos, bancos de datos de los hospitales o laboratorios, datos recopilados de la memoria del paciente y cualquier forma en el que obtengamos el valor de la variable que ya fue medida en el pasado. Estos estudios muestran una debilidad ya que el investigador no puede garantizar que las mediciones fueron hechas adecuadamente en el pasado y siempre habrá la posibilidad de fallas que hagan que nuestros resultados no sean de mucha fuerza estadística. Un desafortunado ejemplo es el expediente clínico que a pesar de ser el documento legal pilar de la atención médica esta por lo general muy mal requisitado y su contenido es poco útil para la investigación en general. La mayoría de los estudios retrospectivos son observacionales y es difícil para el investigador garantizar que las mediciones hechas en el pasado fueron exactas. Cuando en el diseño del proyecto decidimos hacer mediciones en el futuro se denomina estudio PROSPECTIVO. Esta es una característica básica de los estudios experimentales. Hacer las mediciones a futuro puede dar mayor garantía de que fueron hechas adecuadamente de acuerdo al diseño. Hay estudios en los que se combinan ambos tipos de medición y de denominan AMBIPECTIVOS O AMBIESPECTIVOS. Lo hemos visto y oido de ambas formas, parece que cualquiera es correcta. NO hay que confundir de que se trate de cuando el paciente se enfermó, se trata de ¿ cuando se midió la variable.?
- #11 Estos dos grandes grupos tienen también sus divisiones. Empecemos con los EXPERIMENTALES. El trabajo de investigación más prestigiado es el ENSAYO ALEATORIZADO CONTROLADO, o ensayo clínico aleatorizado y en inglés lo resumen en randomized studios , refiriéndose a la aleatorización. Las principales características de este tipo de estudio son: 1.- Se realizan en población enferma. Y de aquí la gran dificultad para hacerlos. Tienen inmensas implicaciones éticas y su costo es elevado. 2.- Todos los sujetos con los criterios de inclusión deben tener la misma oportunidad de ingresar al estudio, pero sin que el equipo investigador decida quien ingresa y a quien se le aplica o no se le aplica el estímulo, y en la mayoría de los casos el investigador desconoce quienes están recibiendo tal o cual estímulo. Esto se llama ALEATORIZACION. Significa que el azar es el que determina el ingreso del paciente al estudio y el grupo en el que se incluirá. Actualmente hay programas de computo para lograr esto, pero en el pasado bastaba arrojar una moneda, extraer bolitas marcadas de una urna cubierta, tablas en libros, etc. Cuando el investigador desconoce que sujetos están recibiendo o no recibiendo el estímulo (intervención) se dice que el estudio esta realizado CIEGO. E incluso hay DOBLE CIEGO. Cuando ni el paciente sabe que tipo de estímulo esta recibiendo. Esto aumenta la dificultad para hacerlo. Hay grupos vulnerables que aceptan entrar a estos estudios, cómo los pacientes con cáncer, infección por VIH, con problemas psiquiátricos, etc. Lo que ha hecho que se integren los Comités de Ética o de Investigación a fin de proteger al ser humano para que no se repitan hechos como los realizados por los Nazis durante la segunda guerra mundial experimentando con humanos sin que existiera un precedente legal que lo prohibiera. Grupos especiales son también los presos, las embarazadas y los niños. Este tipo de investigación es la que se realiza en grandes centros hospitalarios o por empresas internacionales con gran presupuesto. El otro tipo de investigación experimental se llama PSEUDOEXPERIMENTAL y también es conocida como cuasiexperimental. También se realiza con población enferma pero la única diferencia es que no esta aleatorizada. Los sujetos que ingresan al estudio no lo hacen por azar, ni todos los sujetos con los criterios de inclusión tienen la misma oportunidad de entrar al estudio. Estos pacientes ingresan al estudio porque están incluidos en algún grupo sin que el azar los designe, por ejemplo.- son los que acuden a consulta (los que no acuden no entran aunque tengan los criterios de inclusión), los derechohabientes, los asignados a ese consultorio, los que ese día o mes o año decidieron ir, etc. El hecho de que en forma aleatoria ingresen los pacientes al estudio ya que se presentaron sin la primera aleatorización no implica que es ensayo clínico, ese sería un estudio pseudoexperimental.
- #12 Cuando hacemos el estudio en poblaciones SANAS a las que se les aplica un estímulo hablamos de un ENSAYO DE CAMPO. Ejemplos de esto son las administración de sal con iodo, el estudio del efecto de factores protectores como el fluor en los dientes, las vacunas, el cinturón de seguridad, la educación, la capacitación, etc. Son individuos sanos, que integran algún tipo de grupo (club, equipo, alumnado, población, etc) Y cuando el estudio se realiza tomando en cuenta el sitio y no al individuo como selección, se llaman ENSAYOS COMUNITARIOS. Si el estudio es ensayo de campo se buscará a Juan Pérez radique donde radique ya que tiene los criterios de inclusión. Pero si el estudio es ensayo comunitario, iremos a la casa 8 de la manzana A de la Colonia Obrera a estudiar a la persona que radique ahí ya que el criterio de selección o inclusión es que habite en esa casa, quien sea. Puede ser Juan Pérez u otra persona. Hay múltiples factores a tomar en cuenta para estos estudios ya que son experimentales y requieren mayor minuciosidad que otros que veremos más delante de tipo observacional.
- #13 Ahora revisemos las características de los estudios OBSERVACIONALES Cuando nos concretamos a medir una sola vez la variable y solo reportar la frecuencia, distribución por edades, sexo, religión, escolaridad, consultorio, o cualquier otra forma de agruparlos estamos haciendo un estudio DESCRIPTIVO. Solo observamos y mencionamos el valor de la variable. Por ejemplo al hacer curvas de peso y talla por edad y sexo, valores de hemoglobina en poblaciones, coeficiente intelectual, hipertermia en grupos de enfermos, glucemias, resultados de laboratorio o gabinete, etc. Si con los datos obtenidos establecemos relaciones entre las variables y enunciamos conclusiones derivadas de estas correlaciones, estamos haciendo un estudio ANALITICO. Un ejemplo sería asociar el peso y la talla, y elaborar índice de masa corporal, analizarlo por edad y sexo, ocupación, escolaridad, etc. Cualquier comparación entre variables implica análisis y por ello ya no es un trabajo descriptivo, sería analítico. Muchos investigadores desprecian los trabajos descriptivos. Pero todo trabajo experimental se basó en un descriptivo obligadamente. En zonas donde la investigación esta virgen hay múltiples trabajos descriptivos por hacer, por ejemplo, responda las siguientes preguntas: En la población en que usted vive, ¿cuál es el índice de masa corporal normal por grupo de edad y sexo.?, ¿ la hemoglobina normal por edad y sexo.?, ¿ glucemia ?, ¿ plomo en sangre.?, etc. Muchos de los valores de variables que puede tener el humano del área donde vive están basados en tablas de otras regiones y tiempo. Las tablas que usan actualmente los Pediatras de TODO MEXICO para calificar el estado de un nuño al nacer de acuerdo a su peso datan de los años ‘50 y fueron realizados en la Ciudad de México. ¿ Son vigentes.? Por supuesto que no, pero nadie lo cuestiona. Hay muchos trabajos descriptivos por hacer.
- #14 El estudio observacional más simple, y no por eso menos importante, es aquel en el que medimos una sola vez y sólo describimos la distribución de la variable utilizando estadística básica. Habitualmente se realiza mediante el llenado de algún cuestionario o base de datos cómo habitualmente obtenemos el valor de una variable en determinada población le dan el nombre de PREVALENCIA. Otros autores le llaman de ENCUESTA. Son los más simples, pero llevan su método, y bien realizados tienen el mismo valor que cualquier experimental. Recordemos sus características: 1.- No se aplica ningún estímulo a los sujetos. 2.- Sólo se recopila el valor de la o las variables de estudio. 3.- Sólo se mide una vez la variable en cada sujeto. 4.- Puede ser retrospectivo o prospectivo. 5.- No hacemos ningún tipo de análisis de los resultados, solo describimos.
- #15 Dentro de los estudios OBSERVACIONALES ANALITICOS tenemos al de CASOS Y CONTROLES. Es por definición retrospectivo ya que se basa en el estudio de sujetos con y sin el fenómeno (enfermedad o atributo) y su relación con algún factor de riesgo o exposición en el pasado. En este diseño la selección de los sujetos a ingresar al estudio se basa en la presencia o ausencia de la enfermedad o atributo. Y el estudio se realizará para ver la forma en que la exposición a factores de riesgo o protección en el pasado determinaron la distribución de los sujetos en casos y no casos (enfermos y no enfermos, con el atributo de estudio y sin el atributo, no siempre es enfermedad) Por ejemplo: Muertos y no muertos en accidentes de tráfico en personas con y sin cinturón de seguridad. Personas con tumor maligno de pulmón entre fumadores y no fumadores. Personas con pancreatitis complicada o no complicada entre los que recibieron pantoprazol y quienes no lo recibieron. Casos de dengue en personas que usaron repelente de moscos y las que no usaron. Hiperglucemia en obesos y no obesos. Estos estudios son análiticos por definición ya que para hacerlos se efectúan correlaciones entre variables estableciendo tasas, razones, proporciones, asociaciones e índices de correlación. Tienen la debilidad de ser retrospectivos generalmente y en consecuencia pudo haber fallas en las mediciones pasadas o en la presencia real de la variable en estudio. No podemos estar seguros de mucho de ello ya que será la memoria del sujeto, sus apreciaciones de acuerdo a su nivel educativo, sus expectativas actuales y muchas cosas las que influirán en los datos del pasado que nos aporte en el presente. Ya comentamos que la información de los expediente clínicos es muy débil para sustentar trabajos de investigación. Sin embargo hay mucho que estudiar con estos diseños porque sería absurdo y antiético realizarlos prospectivos. No podemos tomar a dos grupos de sujetos y hacer que unos fumen y otros no, que usen cinturón de seguridad y otros no, que reciban el antibiótico ideal y otros no,etc. Solo el diseño CASOS Y CONTROLES nos permite estudiar exposiciones dañinas y su efecto en el pasado sin exponer voluntariamente a los sujetos. ¿ Cómo le pediría usted a una persona que no use pasos peatonales para ver si lo atropellan.? O que se exponga a los piquetes de mosco para ver si le da Dengue. O que no use casco al conducir en motocicleta para ver que pasa si se accidentes. No podemos ¿ verdad ?. Pero lo que si podemos hacer con estudios de CASOS Y CONTROLES es conocer y analizar las exposiciones mencionadas y su efecto posterior en sujetos que YA tienen la enfermedad de estudio. Ya chocaron, ya los atropellaron, ya tienen cáncer o ya se murieron sin que el investigador haya hecho algo para que se expusieran al riesgo. En estos estudios se utiliza estadística más avanzada y casi toda ella se basa en las fórmulas que permiten establecer la asociación y la fuerza de asociación entre las variables. Usamos razones y proporciones de riesgos, índices de correlación y otros.
- #16 Dentro de los estudios observacionales, tenemos el de COHORTE. Este nombre procede del antiguo imperio romano. Le llamaban cohortes a determinado grupo de guerreros. Habitualmente este grupo era homogéneo y reducido para permitir su manejo y control por lo oficiales. Se dice que su número era tal que debía permitir que el oficial al mando se subiera en algún promontorio y hablara con ellos transmitiéndoles ordenes o consignas. Este diseño es más elaborado, más complejo, más difícil de realizar ya que implica mucho mayor tiempo. Este diseño es por definición PROSPECTIVO aunque hay método para extraer cohortes retrospectivas si se ha recopilado la información muy bien a través del tiempo. En este estudio, contrario al de casos y controles, no debemos tener casos, o sea, gente ya enferma o con el atributo de estudio. El estudio de cohorte se basa en la integración de un grupo de sujetos sanos o sin el atributo de estudio y su estudio hacia el futuro, analizando la presentación de la enfermedad o atributo y su relación con la exposición a factores de riesgo o protectores durante el tiempo del estudio. En el de casos y controles se selecciona a los sujetos con base en la presencia o ausencia del fenómeno de estudio (caso y no casos), y se analiza la correlación con los factores de riesgo o protección a los que se expuso. En el de cohorte se selecciona a los sujetos con base a su exposición o no exposición y se analiza su comportamiento en el futuro conforme se va presentando la enfermedad o atributo de estudio. Existen cohortes muy famosas a nivel mundial. Hay una inglesa de enfermeras. Desde hace 50 años llevan el registro de una serie de datos e ellas y han ido observando los efectos con el tiempo. Hay cohortes de personas con diabetes o con infección por VIH-SIDA. El estudio de cohorte nos permite asociar la exposición con el efecto de una forma mas exacta ya que al sujeto lo tuvimos inicialmente sin la enfermedad y al paso del tiempo medimos su exposición, en intensidad y temporalidad, a algo y vimos si tuvo alguna relación. Es más exacto pero tiene también sus problemas. No es ético dejar que una persona sana siga expuesta a un factor de riesgo para ver que le pasa. El investigador debe informar al sujeto que hay un efecto dañino por esa exposición y hacer lo posible porque cambie de actitud. Pero hay circunstancias no modificables por el investigador y es ahí donde hacemos los estudios. El investigador no puede evitar que los jóvenes vayan a los antros, pero si puede estudiar el efecto del alcohol, ruido y drogas en ellos. El investigador no puede cambiar de trabajo a los que fumigan cultivos de plátano, pero si puede estudiar los efectos en su salud al pase de los años. En los estudios de cohorte ya se pueden medir riesgos en virtud de que conocemos la magnitud y tiempo de exposición de los sujetos. Son los mejores estudios dentro de los observacionales, pero el tiempo es el limitante. Para saber los efectos de algunas exposiciones deben transcurrir decenios.
- #17 Cuando el estudio es observacional y lo hacemos tomando como base a las comunidades y su relación con factores ambientales les llamamos ECOLOGICOS. Tienen la debilidad de que no hay buen control sobre los sujetos. Se explora la exposición con base en la memoria del sujeto y hay muchas circunstancias por las que la información puede no ser cierta. En estos estudios se extraen los valores de las variables en la población que radica o trabaja en algún lugar determinado. Se establecen asociaciones entre variables pero los sujetos de estudio tendrán gran dispersión y variedad de atributos. Podemos estudiar el efecto del plomo ambiental en los hijos de embarazadas de la ciudad de México que viven en determinada calle o colonia. Pero no tenemos control suficiente sobre el tipo de exposición, el tiempo de exposición, el uso de protección, los niveles de exposición, etc., y en consecuencia las conclusiones no son tan fuertes. No hay otro modo de hacer estas investigaciones. ¿ O usted le pediría a alguien que vive en Can Cun que se mude a la ciudad más contaminada del Mundo (Distrito Federal de México) para ver que le pasa ? No se puede ¿ verdad.? Pero si puede estudiar los efectos de la contaminación en las personas que no pueden abandonar la Ciudad de México. No es posible de otra forma.
- #18 La clasificación quedaría de esta manera. Es la más usada en nuestro medio. De acuerdo al fenómeno que usted desea estudiar seleccione uno. No incluye aquí los de sistemas de salud, o calidad. Esos no son sobre humanos. Son sobre procesos.
- #19 Recuerde algunas decisiones importantes que debe tomar para seleccionar el diseño. Debió leer bien sobre el tema para poder definir las variables, el objetivo, la unidad de investigación, las mediciones, y otros conceptos para poder elegir el diseño.
- #20 Tendrá que hacerse algunas preguntas. Respóndalas y dará los primeros pasos para su investigación. Lea, relea y vuelva a leer lo que encontró sobre el tema y después identifique las variables y mediciones, elabore su objetivo, identifique a los sujetos de investigación, establezca hipótesis ( si las Hay ) y así podrá seleccionar el diseño. De ahí partirá su investigación.
- #21 !!! Despierte !!! Ya acabamos.