Exploraciones radiologicas copy.pptb

Exploraciones Diagnosticas
Complementarias

Radiografía de Tórax
en el Diagnóstico de Patología del Tórax
Indicaciones de la radiografía simple
1.- Examen de elección en un paciente con sospecha o evidencia de una
enfermedad del tórax y estudio evolutivo.
2. Pesquisaje en el diagnóstico precoz de neoplasia de pulmón.
3. Tórax óseo, para descartar metástasis a este nivel.
4. Técnica de vértices, para descartar lesiones en esta localización como
TB o tumor de vértice.
5. En el chequeo pre-operatorio para conocer el estado cardiorrespiratorio
del paciente y como patrón ante cualquier complicación.
6. Proyección Lateral, para valorar la profundidad de una lesión y
características en esta vista.
7. Para descartar la existencia de un derrame pleural y su cuantía
aproximada.

P.A.

Condiciones técnicas
 Exposición (D4-D5)
 Inspiración profunda
 Centrada
 Completa
 Rotación anterior de los hombros

LECTURA
PARTES BLANDAS
 Piel
 Músculos
 Mamas
 Pezones

LECTURA
ESQUELETO TORACICO
 Costillas
 Clavículas
 Columna dorsal D4 – D5
 Esternón
 Omóplatos

LECTURA
MEDIASTINO
 Contorno Derecho
 Arco Superior ……….VCS
 Arco inferior ………..AD

Vena
Cava
Superior
Aurícula
Derecha

LECTURA
MEDIASTINO
 Contorno izquierdo
 Arco Superior ……….Botón aórtico
 Arco Medio ………… Pulmonar y Orejuela
 Arco Inferior ………… Ventrículo Izquierdo

Botón Aórtico
Botón Pulmonar
Orejuela izquierda
Ventrículo
Izquierdo

Indice cardiotorácico
a
a`
b
b`
a + a`
b + b` = < 0,5

2 a 3 cms.

Opacidades nodulares pequeñas
Angulo traqueal (75º)

El hilio izquierdo es siempre
Más alto que el derecho
(1,7 cm)

Periféricas
Hiliar
Supraclavicular
Subclavicular
Media
Bases

Formación de la imagen radiográfica
 Densidad radiografica
1. Aire
2. Grasa
3. Liquido
4. Mineral
 Grosor del medio atravesado
 Contraste de interfases

• Ver técnicamente adecuada
• Solicitar de nuevo
• Solicitar otras proyecciones
• Método de lectura aprendido
pero sistemático
• Leer a 30 cm. y luego a 3 metros
• Comparar con placas previas

Ventajas de la TAC
 100 % más de
resolución que
estudios radiológicos
convencionales en
patología
torácica.......
 En 3 D (
Dimensiones)
 Reconstrucción
 Broncoscopia virtual

HUESO
+400UH
AIRE
-1000UH
LIQUIDO
+20 UH
GRASA
-100UH

Densidades en TAC de Tórax
 El aire -1000(pulmón de -5000 a- 9000)
UH.)
 Líquido -20 a + 20 UH.
 Grasa -70 UH.
 Tejidos Blandos + 40 UH.
 Hueso > + 230 UH

PARAMETROS TÉCNICOS
 TC convencional: cortes > 2 mm
(paciente quieto, mesa movil)
 TC de Alta Resolución: cortes < 2 mm
 TC volumétrica: Espiral o helicoidal
(rotación continua de la fuente de Rx
y movimiento de mesa simultaneo)
Detectores giratorios y fijos

Diferencias entre equipos de TC convencional (A) y helicoidal
(B)
Movimiento
intermitente
de la mesa
El giro de la fuente
de rayos X se alterna
con el movimiento de
la mesa
Adquisición creciente
El giro continuo de la fuente de rayos X
mientras se desplaza la mesa traza
una ruta en espiral en relación
con el paciente
Movimiento
continuo
de la mesa
A
B
Adquisición de volumen

Condiciones técnicas
 Radiografía computada previa como guía (“scot
view”)
 Tomógrafo de alta resolución
 Ventanas adecuadas para parénquima pulmonar
y mediastino
 Apnea respiratoria
 Espesor de corte adecuado
 Distancia entre cortes adecuado
 Administración se sustancia de contraste

Ventanas en TAC de Tórax
VENTANA PULMONAR VENTANA MEDIASTINAL

Indicaciones de la TC de Tórax
 Alteraciones del contorno hiliar o mediastinal
 Un nódulo, masa o infiltrado pulmonar
 Una alteración difusa de la RxTx
 Casos complejos de patología pleural y
parenquimatosa asociada
 Patología vertebral y de la pared torácica
 Patología localizada en las regiones de la unión
cervicotorácica o toracoabdominal

Otras indicaciones con RxTx
Normal
 Nódulos metastásicos con neoplasias
extratorácicas
 Detección de cáncer subyacente
 Fuente de infección desconocida
 Evaluación de pacientes con sospecha de
embolismo pulmonar o malformación
arteriovenosa oculta
 Evaluación de pacientes con EPOC para
potencial reducción quirúrgica de volumen
pulmonar

Ecografía venosa Modo M y Doppler
(Dúplex)

Definición: procedimiento que
permite visualizar tanto la vía
aérea superior como el árbol
traqueobronquial, siendo de gran
utilidad para el diagnóstico y en
ocasiones para el tratamiento
de afecciones respiratorias
Permite obtener muestras,
incluso del pulmón para
su estudio bacteriologico,
citológico, histológico,inmu
nológico,etc
Broncoscopia

BRONCOSCOPIA
INSTRUMENTOS DISPONIBLES
 Broncoscopio rígido
 Broncofibroscopio

INDICACIONES I:DIAGNOSTICAS
 Tos persistente/inexplicable
 Hemoptisis.
 Alteraciones en la Rx tórax: aumento de
densidad, atelectasia o hipertransparencia
localizada
 Estridor o sibilancias localizadas
 Parálisis frénica unilateral de causa no explicada
 Sindrome de Vena Cava Superior

 Parálisis de cuerda vocal
 Citología positiva o sospechosa de malignidad
en el esputo
 Etapificación preoperatoria del cáncer de
pulmón
 Injuria de vía aérea despues de inhalación de
gases tóxicos
 Sospecha de ruptura de la vía aérea después
de traumatismo
 Sospecha de fístula traqueoesofágica

 Sospecha de fístula broncopleural
 Para estudio bacteriológico de neumonias.
 En infiltrados pulmonares en
inmunocomprometidos
 Enfermedades pulmonares intersticiales
 Problemas por tubos endotraqueales
 Tos crónica sin causa conocida
 Evaluación preoperatoria del cancer de esófago

 Hemoptisis masiva
 Broncoscopia pediátrica
 Extracción de cuerpos extraños
 Tumor central
 Resecciones endobronquiales
 Colocación de stent
 Laserterapia o crioterapia
INDICACIONES BRONCOSCOPIA
RIGIDA

INDICACIONES II:TERAPEUTICAS
 Permeabilizar la vía aérea: cuerpo
extraño, tapones mucosos,etc
 Extirpación o destrucción de tumores
endobronquiales estenosantes:
braquiterapia, láser, crioterapia,
electrocirugía.
 Fístulas traqueales y bronquiales
 Colocación de stents

BRONCOFIBROSCOPIA
Procedimientos
 Inspección
 Lavado bronquial
 Lavado broncoalveolar
 Biopsia bronquial
 Cepillado bronquial
 Biopsia trasbronquial
 Punción transtraqueal o bronquial
 Toma de muestras con cateter protegido

BAL (Lavado Broncoalveolar)
BAL implica la recolección de
líquido que baña 1´000.000
de alveolos
 Biopsia líquida del pulmón
 Evitar succión previa
 Evitar instilación de
xilocaína
 Realizar 100 a 240 ml con
suero salino estéril
QUE ES EL BAL?

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
 Falta de consentimiento del paciente o de sus
familiares
 Hipoxemia severa (PaO2 < 60 ó SaO2 <80%)
pese a la oxigenoterapia
 Arritmias malignas
 Alteraciones de la coagulación en casos que se
presume la realización de biopsia
 Infarto de miocardio reciente o angina
inestable

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
 Falta de cooperación del paciente
 Asma bronquial sin control adecuado
 Hipoxemia e hipercapnia severas
 Uremia (si debe realizar biopsia)
 Arritmia cardíaca inestable

DEFINICION.-
Es la medida de la función ventilatoria
pulmonar ofreciendo 2 tipos de medidas:
*estática(capacidad vital) y
*dinámica(flujos espiratorios).
ESPIROMETRIA

Tipos de espirómetros Cerrados
 Agua  Fuelle
 Pistón  Otros
Diferentes tipos de espirómetros cerrados: el paciente respira enelinterior delsistema.

Tipos de espirómetros Abiertos
 Neumotacómetro tipo FLEISCH
 Transductor tipo TURBINA
 Transductor desechable
 Otros:
Filamento caliente, Ultrasonidos, Venturi, etc,…
(tipo Lilly)
Diferentes tipos de espirómetros abiertos: el aire pasaatravés del sistema demedición.

 No existe un valor único de normalidad
 Varían de acuerdo a la edad,sexo,talla,peso y
raza
 Existen Tablas con valores de referencia de
acuerdo a estudios epidemiológicos y
ecuaciones de predicción
 Se expresan como % de valores de referencia
y no tanto como valores absolutos
VALORES NORMALES

 La espirometría no es 100% sensible
 La espirometría no es es 100% específica
 Los resultados deben ser analizados en
conjunto con el resto de información clínica
VALORES NORMALES

MANIOBRAS ESPIROMETRICAS
1.- CAPACIDAD VITAL FORZADA(FVC)
2.- CAPACIDAD VITAL LENTA (SVC)
3.- VENTILACION VOLUNTARIA MAXIMA
(MVV)

Pulmonary Function Testing - A Practical Approach, Jack Wanger
ESPIROMETRIA

Criterios de Aceptabilidad (ATS) :
• Inicio satisfactorio.
• Tiempo expiratorio mínimo.
• Final adecuado.
• Sin tos en el primer segundo.
Capacidad Vital Forzada

(Modificada de BalfourSlonim yLyle Hamilton)
1.- MEDICAS.-
* Establecer el compromiso funcional en las
enfermedades pulmonares y valorar su severidad
* Establecer la necesidad de tratamiento o la respuesta
al mismo
* Determinar obstrucción de la vía aérea superior
* Control evolutivo de diferentes enfermedades
pulmonares
* Identificar el compromiso pulmonar en enfermedades
sistémicas
* Determinar el origen de la disnea,tos o sibilancias
INDICACIONES DE LA ESPIROMETRIA

2.- QUIRURGICOS.-
* Evaluación preoperatoria de riesgo anestésico y/o
quirúrgico
* Evaluación postoperatoria del resultado del
tratamiento
3.- MEDICINA LABORAL.-
* Valoración de incapacidad laboral
* Rehabilitación
4.- ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
5.- OTRAS.-
* Seguros
* Legal
INDICACIONES DE LA ESPIROMETRIA

TIPO DE REGISTRO DE CURVAS
ESPIROMETRICAS
VOLUMENTIEMPO
97% 100%
94%
VOLUMEN 83%
L. FEV1
FVC
0 1 2 3 4 5 6
TIEMPOSEG.

4
75%
FMF 3
L/SEG 2
1 25%
0 1 2 3 4 5 6
FLUJO ESPIRATORIO FORZADO 25-75

PEF
ASA
ESPIRATORIA
FVC
ASA
INSPIRATORIA
CURVA FLUJO VOLUMEN

TIPOS DE ALTERACION ESPIROMETRICA
PATRON CVF VEF1 VEF1/ CVF
 RESTRICTIVO N
 OBSTRUCTIVO N
CON CVF N
 OBSTRUCTIVO
CON CVF
EXAMEN FUNCIONAL RESPIRATORIO

CURVA DE VOLUMEN TIEMPO
RESTRICTIVA
5
4
3
CURVARESTRICTIVA
2 FEV1 FVC
1
0 1 2 3 4 5 6

ALTERACION RESTRICTIVA
RESTRICCION FVC %
 NORMAL >80%
 LEVE 80-60%
 MODERADO 60-50%
 SEVERO <50%
GRADUACION DE LAS
ALTERACIONES VENTILATORIAS

CURVA DE VOLUMEN TIEMPO
OBSTRUCTIVA
5
4 FVC Normal
3 FVC Disminuida
2
1 FEV1
Atrapamiento aéreo
0 1 2 3 4 5 6

POST B2
PRE B2
CURVA OBSTRUCTIVA

“SIGNO DELHACHAZO”
CURVA OBSTRUCTIVA

 15’ DESPUES DE INHALACION DE BETA 2 AGONISTA
 30’ DESPUES DE INHALACION DE BROMURO DE
IPRATROPIUM
FEV1 > 15%
FVC > 15%
FEF25-75% > 30%
RESPUESTA A TEST
BRONCODILATADOR

INDICES DE OBSTRUCCION SEGÚN FEV1/FVC
 NORMAL > 80 %
 POSIBLE DEFECTO 75 -80 %
 LEVE 65-74 %
 MODERADO 55-64 %
 MODERADO SEVERO 50-54 %
 SEVERO <50 %
 MUY SEVERO <45 %
ALTERACION OBSTRUCTIVA

RELACION FEF/FIF>1,2
CURVA OVAS VARIABLE
EXTRATORACICA

RELACION FEF/FIF <1,2
CURVA OVAS VARIABLE
INTRATORACICA

“ONDAS EN
SERRUCHO”
CURVA CARACTERISTICA
SAHS
HIPOFARINGE

• Hemoptisis
• Neumotorax.
• Condición Cardiovascular Inestable.
• Aneurisma.
• Cirugía reciente de ojo.
• Cirugía reciente de torax o
abdomen
Contraindicaciones

1ero ¿Es unamaniobraaceptable?
Si No
2do¿Es normal? Rechazar,y repetir
Si No
FVC Y FEV1 >80%ref FVC Y FEV1 < 80% ref
3ero¿Quetipo de alteración es?
.Obstructivo FEV1/FVC <70%
.No obstructivoFEV1/FVC >85%
5toEs reversible? .Indefinido FEV1/FVC 70-85%
Valorar PBD
4to¿Que gradode severidad?Emitir Juicio

Pruebas de función pulmonar
 Volumenes pulmonares
 Pletismografia – Lavado de Nitrogeno
 Difusion de CO
 Test de caminata 6 minutos
 Test de ejercicio cardiopulmonar
 Presiones bucales (PImax – Pemax)

Qué son los gases en sangre
arterial?
 Ph
 PCO2
 PO2
 HCO3
–
 Exceso de base
 Sat HbO2
 Sat HbCO2
 Sat Hbmeta
Cuando salen del pulmón

VALORES NORMALES DE LA
GASOMETRIA ARTERIAL
PARAMETRO VALOR DE REFERENCIA
pH 7.35-7.45
PaO2 80-100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
SatO2 95-100 %
HCO3
22-26 mEq/litro

Indicaciones
 Valoración de oxigenación
 Valoración de la ventilación
 Valoración estado acido básico
 Ver modificación del mismo con terapéutica
 (FIO2,PEEP, cambio de ventilador, cambio de
modo ventilatorio)
 Administración de Bicarbonato, Acetazolamida.
 No es de rutina……..

Sitios de punción arterial
1. Arterias radiales
2. Arterias cubitales (Braquiales)
3. Arterias femorales

Contraindicaciones
 Prueba de Allen (+)
 Evidencia de enfermedad vascular
periférica o infecciosa en la extremidad
seleccionada
 Coagulopatía o tratamiento a altas dosis
de TANCO

Examen del esputo
• Expectoración en el dx. etiológico de infecciones (NAC)
- 40% no disponible
- 50% muestra inadecuada
- Contaminación bucofaríngea
- Procesamiento con normas de calidad dudosas
. Tinción de Gram.
- < 10 cel epiteliales por campo en 10 campos (100)
- > 25 leucocitos por campo en 10 campos (100)

Método de difusión por discos Kirby – Bauer
(ANTIBIOGRAMA):
 Se miden los diámetros de halos. NCCLS:
Sensible
Intermedio
Resistente.
Determinación de la actividad
Antimicrobiana

Baciloscopia
 TINCION DE ZIEHL-NIELSSEN
 ALTA ESPECIFICIDAD( CASI 100%)
 BAJA SENSIBILIDAD (SE NECESITAN 5.000 A 10.000
BACILOS/ml PARA QUE TENGA 50% DE SER
DETECTADO AL MICROSCOPIO. SE NECESITAN >
100.000 BACILOS /ml PARA QUE LA MUESTRA SEA +
 3 MUESTRAS 1ERA:…………….. 87,3%
2DA……………….. 98,7%
3ERA……………… 100%

BACILOSCOPIA.-
INFORME
NO SE OBSERVAN BAAR = NEGATIVO
De 1 a 10 BAAR/CAMPO = (+)
>10 BAAR/CAMPO,EN 100 CAMPOS = POSITIVO+
1A10 BAR/CAMPO,EN 50 CAMPOS = POSITIVO++
>10 BAAR/CAMPO,EN 20 CAMPOS = POSITIVO+++
Informe

Cultivo para BK
 MEDIO DE LOEWESTEIN-JENSEN
(STONEBRINK, MIDDLEBROK)
 MUY SENSIBLE (BASTA 10 BACILOS/ml)
PARA QUE SEA + SE PROCESA 0,1 ML DE
MUESTRA
 DECONTAMINACION PREVIA CON HIDROXIDO
DE SODIO
 ES MAS CARO
 TARDA 30 Y 60 DIAS PARA SU INFORME
DEFINITIVO

Informe
 NO SE OBSERVA DESARROLLO DE COLONIAS DESPUES DE 8
 SEMANAS = NEGATIVO
 HASTA 20 COLONIAS = POSITIVO
(SE INFORMA EL NUMERO DE COLONIAS)
 HASTA 100 COLONIAS CONTABLES = POSITIVO +
 >100 COLONIAS CONTABLES = POSITIVO ++
 DESARROLLO CONFLUENTE DE COLONIAS = POSITIVO +++

Otras
 Videotoracoscopia - Pleuroscopia
 Puncion biopsia transparietal - PAAF
 Mediastinoscopia -EBUS
 Biopsia pulmonar quirurgica
 Broncografia
 Videopolisomnografia

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