Este documento presenta el caso de una paciente femenina de 35 años que ingresó al hospital con dolor abdominal agudo y fiebre. Se realizaron estudios de rayos X, ultrasonido, TC y radiografía de tórax que revelaron la presencia de una neumonía en el pulmón izquierdo en lugar de una afección abdominal. Esto destaca la importancia de la comunicación entre médicos y radiólogos para realizar un diagnóstico completo.

1. RAYOS X
ULTRASONIDO
TC
INFORME Rx.
REVISION RADIOLOGIA E
IMAGEN
Experiencias
EN URGENCIAS
VI MEDICO
QUIRURGICAS:
Experiencias.

2. RAYOS X
ULTRASONIDO
TC
INFORME Rx.
RADIOLOGIA E IMAGEN
REVISION
EN URGENCIAS
Experiencias MEDICO QUIRURGICAS:
Experiencias.
VI La siguiente presentación de caso clínico representa la
opinión del autor y no constituye necesariamente la
opinión del Hospital Ángeles del Pedregal o de su
Sociedad Médica.
eduradmex@gmail.com Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez

3. RAYOS X
ULTRASONIDO Mi objetivo
TC
INFORME Rx. Esta presentación representa la 6ta. de una serie
REVISION dedicada a casos de RADIOLOGIA E IMAGEN EN
URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS.
Experiencias Como se señala desde su inicio el objetivo es
compartir esta experiencia clínica de actualidad y
VI
repetitiva.
El siguiente caso esta basado en el expediente clínico,
apegado al abordaje por el medico tratante sin omitir
ningún dato así como también sin emitir comentario
alguno a los datos ahí recabados.

4. RAYOS X
ULTRASONIDO Resumen clínico
TC
INFORME Rx. Paciente femenino, 35 años,
REVISION
que ingresa referida de otro
hospital a Urgencias con
antecedente de infección
de vías urinarias y status
postcolocación de catéter
doble J con síndrome
doloroso abdominal agudo
(Sx.DAA).

5. RAYOS X
ULTRASONIDO Resumen clínico
TC
INFORME Rx.
REVISION
Además del Sx.DAA la
paciente refiere síndrome
febril y ataque al estado
general.

6. RAYOS X
ULTRASONIDO Resumen clínico
TC
INFORME Rx.
REVISION
Con esa información clínica,
se solicita al Depto. de
Radiología e Imagen el que
se realice estudio de US y
de TC en fase simple con el
fin de evaluar la colocación
del catéter doble J, definir
colecciones, etc.

7. Imagen
UroTC
ultrasonográfica
El estudio de US es
(-) para colecciones
perirenales,
dilatación y/o
imágenes que
sugieran
calcificaciones
renales y/o litos
obstructivos. Imagen del hueco pélvico, con énfasis en la
vejiga donde se demuestra a la vejiga y al
catéter doble J in situ.

8. TC
Obsérvense las
imágenes
radiodensas
proyectadas hacia el
hipocondrio derecho
y el catéter doble J
en topografía
pieloureteral
derecha.
Topograma

9. RAYOS X
ULTRASONIDO Resumen clínico
TC
INFORME Rx.
REVISION
El estudio se realiza en fase
simple.
2 hrs 30 mins después se
solicita al Depto. de
Radiología e Imagen el que
se realice estudio de UroTC.

10. Fases
Selección de imágenes de la fase venosa
UroTC
Obsérvense las imágenes
hiperdensas proyectadas hacia
el hipocondrio derecho que
corresponden a grapas
quirúrgicas así como a la
imagen proyectada intrapielica
que corresponde al catéter
doble J en topografía
pieloureteral derecha e
intravesical. Además, la
asimetría volumétrica del
parénquima renal izquierdo
que si bien aun concentra el
medio de contraste IV, sus
dimensiones corresponden a
riñón hipotrófico.

11. Fases
Selección de imágenes de la fase venosa
UroTC
RIÑON HIPOTROFICO
Obsérvese la asimetría volumétrica del parénquima renal izquierdo
que si bien aun concentra el medio de contraste IV, sus dimensiones
corresponden a riñón hipotrófico.

12. RAYOS X Correlación de los hallazgos de
imagen con la clínica,
UroTC
IMPRESIÓN TOMOGRAFICA:
TC
Estudio de UroTC para
evaluación de Sx.DAA
negativo para la
sospecha diagnostica
de litiasis renal residual.

13. Bases pulmonares,
UroTC
ventana pulmonar.
Selección de
imágenes, en
fase simple:

14. Bases pulmonares,
UroTC
ventana pulmonar.
Selección de imágenes, en fase simple, con zoom, en
zona de interés que demuestra afección parenquimatosa
pulmonar unilateral izquierda, con patrón en vidrio
despulido y micronódulos, con atelectasia laminar lobar
asociada.

15. RAYOS X Correlación de los hallazgos de
imagen con la clínica,
UroTC
IMPRESIÓN TOMOGRAFICA:
TC
Estudio de UroTC para
evaluación de Sx.DAA
que demuestra afección
parenquimatosa
inflamatoria pulmonar
aguda de origen a
determinar, NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD (NAC).

16. RAYOS X
ULTRASONIDO Resumen clínico
TC
INFORME Rx.
REVISION
Posterior al informe de la TC
por el médico radiólogo y de
la revisión con el médico
tratante, se solicita al Depto.
de Radiología e Imagen el
que se realicen estudio
de Tórax, que muestran:

17. RAYOS X
Tele de
tórax.
Tele de tórax, que demuestra asimetría en el patrón de radiolucencia habitual pulmonar
con radiopacidad mal definida izquierda sugerente de afección parenquimatosa
pulmonar unilateral izquierda.

18. RAYOS X
Lateral
de tórax.

19. RAYOS X
Lateral
de tórax.
Lateral izquierda de tórax, para evaluar la radiopacidad izquierda que demuestra
exquisitamente la afección pulmonar unilateral izquierda con atelectasia lobar del
lóbulo superior izquierdo.

20. RAYOS X
ULTRASONIDO Resumen clínico
TC
INFORME Rx.
REVISION
3 días después se
solicita al Depto. de
Radiología e Imagen el que
se realice estudio de TC de
tórax de alta resolución.

21. Video
TC de tórax
Video AVI,
tórax de alta
resolución:

22. Fases
TC de tórax
Selección de
imágenes de alta
resolución:

23. RAYOS X
ULTRASONIDO Resumen clínico
TC
INFORME Rx.
REVISION
Ese mismo día, además se
solicita al Depto. de
Radiología e Imagen el que
se realice estudio de
Telerradiografía de tórax:

24. RAYOS X
Tele de tórax.
Tele de tórax, estudio de seguimiento, con resolución parcial de la radiopacidad
izquierda secundaria a la afección parenquimatosa pulmonar unilateral izquierda.

25. RAYOS X
ULTRASONIDO Resumen clínico
TC
INFORME Rx.
REVISION
Antes de su egreso se
solicita al Depto. de
Radiología e Imagen el que
se realice estudio de
Telerradiografía de tórax:

26. RAYOS X
Tele de tórax.
Tele de tórax, estudio de seguimiento, con resolución total de la radiopacidad izquierda
secundaria a la afección parenquimatosa pulmonar unilateral izquierda.

27. RAYOS X
ULTRASONIDO
TC
INFORME Rx.
REVISION
COMUNICACIÓN
ENTRE MEDICOS
Y RADIOLOGOS
EN EL PACIENTE
DE URGENCIAS.

28. RAYOS X Secretos del
diagnóstico médico.
“No se debe pensar únicamente
en enfermedades abdominales;
es frecuente el dolor abdominal
referido procedente de
padecimientos torácicos.”
Shekelle 1999
Gurleyic G, Gurleyic E. Age-related features in
olderpatient with acute appendicitis.
Eur J Emer Med 2003;10(3):200-3.

29. RAYOS X Secretos del
diagnóstico médico.
Cuando se estudia a un
paciente que tiene dolor
en el hemiabdomen
superior, y sobre todo
cuando hay dolor en
hipocondrio derecho hay
que considerar las
causas no abdominales
de dolor abdominal.

30. RAYOS X Secretos del
diagnóstico médico.
Por ejemplo una
“irritación” pleural puede
producir dolor en el
hipocondrio y el paciente
puede padecer de
irritación pleural por una
neumonía o por una
tromboembolia pulmonar.

31. RAYOS X INTERRELACION
ULTRASONIDO
PROFESIONAL
TC
INFORME Rx. La interacción/interrelación
REVISION entre medico tratante y
radiólogo se da primero con el
envió de la solicitud de estudio:
1. Con un concepto
diagnostico basado en su
experiencia, y con
orientación especifica hacia
el tracto genitourinario.

32. RAYOS X INTERRELACION
ULTRASONIDO
PROFESIONAL
TC
INFORME Rx. La interacción/interrelación
REVISION entre medico tratante y
radiólogo se da:
2. Con datos clínicos
anotados y referidos en la
historia clínica insuficientes,
3. Con datos de la exploración
física imprecisos omitiendo
la exploración torácica,

33. RAYOS X INTERRELACION
ULTRASONIDO
PROFESIONAL
TC
INFORME Rx. La interacción/interrelación
REVISION entre medico tratante y
radiólogo se da:
4. Se indico la realización de
UroTC como ya señalo. En la
revisión sistemática diagnostica del
estudio por el medico radiólogo se
incluye la evaluación de ambas
bases pulmonares y ello permitió
identificar la pista diagnostica.

34. RAYOS X INTERRELACION
ULTRASONIDO
PROFESIONAL
TC
INFORME Rx. La interacción/interrelación
REVISION entre medico tratante y
radiólogo se da:
5. El papel del radiólogo es de
extrema importancia ya que
en su evaluación total e
integral de las imágenes
del estudio que le fue
solicitado establece la
posibilidad diagnostica
misma que es corroborada
posteriormente.

35. RAYOS X INTERRELACION
ULTRASONIDO
PROFESIONAL
TC
INFORME Rx. La interacción/interrelación
REVISION entre medico tratante y
r/html/articulos/032.html
http://www6.uc.cl/medicina/medicinafamilia
radiólogo se da:
6. Los síntomas y signos
clínicos en forma aislada no
son un buen "test
diagnóstico" para neumonía
y ante la sospecha de la
misma, la radiología ayuda
tanto al diagnóstico como a
tomar una conducta
terapéutica.

36. RAYOS X INTERRELACION
ULTRASONIDO
PROFESIONAL
TC
INFORME Rx. La interacción/interrelación entre
REVISION medico tratante y radiólogo se da:
7. La suma de cada una de estas
características aumenta la
PREDICTORES DE NEUMONÍA
probabilidad de neumonía.
Clasificación de Hechkerling Si el paciente presenta 2, 3 ,4 o
Ausencia de asma 5 características presenta una
Temperatura > 37,8ºC probabilidad de 3%,10%,25% y
Frecuencia cardiaca > 100 x min.
50% respectivamente de tener
NAC (considerando una
Disminución de murmullo probabilidad pretest de 5%).
pulmonar
( JAMA. Nov. 5, 1997,vol.278,
Presencia de “crépitos”
N°17)
http://www6.uc.cl/medicina/medicinafamiliar/html/articulos/032.html

37. RAYOS X ¿Cómo interpretar la
ULTRASONIDO información clínica de nuestro
TC paciente?
INFORME Rx.
Historia Médica. Los síntomas de presentación de NAC
REVISION se distinguen escasamente de otras causas de enfermedad
respiratoria . Una revisión sistemática (RS) que evaluó
INTERRELACION
PROFESIONAL
cuatro estudios encontró que no existen síntomas
individuales (tos, disnea, expectoración, fiebre, mialgias,
rinorrea, etc.) cuya presencia o ausencia puedan reducir la
probabilidad de enfermedad lo suficiente como para
excluir la necesidad de una radiografía, los likelihood ratio
(LR)* de los síntomas clínicos se encuentran alrededor de
1. Por otra parte la presencia de fiebre o de antecedente de
inmunosupresión (LR + de 2) o historia de demencia (LR+
de 3) pueden ser útiles pero no confirmatorios, por el
contrario el antecedente de asma reduce la probabilidad de
neumonía con un LR - de 0,1.
JAMA Nov. 5, 1997,vol.278, N°17)

38. RAYOS X ¿Cómo interpretar la
ULTRASONIDO información clínica de nuestro
TC paciente?
INFORME Rx. Examen Físico. Esta RS también analizó el aporte de
los signos vitales para el diagnóstico de NAC. Éstos
REVISION fueron: taquipnea (LR+ 1,5-3,4), taquicardia (LR+ 1,6-
2,3) y temperatura >37,8°C (LR+ 1,4 - 4,4), es decir , la
INTERRELACION
PROFESIONAL
presencia de estos signos aumenta levemente la
probabilidad de tener NAC. Por el contrario, la ausencia
de cualquiera de éstos disminuye la probabilidad de
tener la enfermedad (LR- de 0.18) .
El examen pulmonar alterado aumenta levemente la
probabilidad de neumonía. Por ejemplo, la auscultación
de crépitos tiene un LR+ de 1,6 a 2,7. La presencia de
cualquier hallazgo al examen pulmonar tiene un LR+ 1,3
y a su vez la ausencia de cualquier hallazgo en el
examen pulmonar tiene un LR- de 0,6.
EL GOLD STANDARD QUE SE UTILIZÓ EN ESTA
RS FUE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.
JAMA Nov. 5, 1997,vol.278, N°17)

39. RAYOS X
ULTRASONIDO RADIOLOGOS
TC
INFORME Rx.
REVISION
Imagen
clínica

40. RAYOS X INTERRELACION
ULTRASONIDO
PROFESIONAL
TC
INFORME Rx. La interacción/interrelación
REVISION entre medico tratante y
radiólogo se da:
8. El papel del radiólogo es el
de integrar tanto clínica como
por imagen un diagnóstico
certero y para ello debe tener
una sistematización en
su abordaje, en su revisión y en su
practica profesional.

41. RAYOS X
ULTRASONIDO
TC
INFORME Rx.
REVISION

42. RAYOS X
ULTRASONIDO
TC
NAC
La neumonía adquirida en la comunidad
INFORME Rx. (NAC)[ es una enfermedad infecciosa que
REVISION afecta a los pulmones, específicamente en
individuos quienes no hayan sido
recientemente hospitalizados.
La NAC es un tipo de neumonía y afecta a
personas de todas las edades; ocurre en todo
el mundo y es una de las principales causas
de enfermedad y mortalidad; se adquiere al
inhalar o aspirar microorganismos
patógenos como las bacterias, virus, hongos
y parásitos adquiridos fuera del ambiente
hospitalario.

43. RAYOS X
ULTRASONIDO
NAC
TC
INFORME Rx.
REVISION
http://www.medikatalogo.com.mx/pdf/S02cap02.pdf

44. RAYOS X
ULTRASONIDO
TC
NAC
INFORME Rx.
REVISION
http://www.medikatalogo.com.mx/pdf/S02cap02.pdf

45. RAYOS X
ULTRASONIDO
TC
NAC
INFORME Rx.
REVISION
http://www.medikatalogo.com.mx/pdf/S02cap02.pdf

46. REVISION
Sx.DAA
REVISION
No se debe pensar únicamente
en enfermedades abdominales;
es frecuente el dolor abdominal
referido procedente de
padecimientos torácicos.
Gurleyic G, Gurleyic E. Age related features in older patient with acute appendicitis.
Eur J Emer Med 2003;10(3):200-3.

47. REVISION
REVISION
Sx.DAA
http://www.abcenemergencias.com.ar/abd2d.htm

48. ESTUDIO ABDOMINAL
“DE LAS TRES FORMAS”:
REVISION
RADIOGRAFIA DE
REVISION
TORAX
PROYECCION
ABDOMINAL DE PIE
PROYECCION ABDOMINAL
EN DECUBITO

49. ESTUDIO ABDOMINAL
“DE LAS TRES FORMAS”:
REVISION
RADIOGRAFIA DE
REVISION
TORAX
Tomada aisladamente es mas
útil que las propias
radiografías de Abdomen.
MacKersie AB, Lane MJ, Gerhardt RT, M.
Nontraumatic Acute Abdominal Pain: Unenhanced Helical
CT Compared with Three-View Acute Abdominal Series.
Radiology 2005;237:114-122.
Mirvis SE, Young JW, Keramati B et al. AJR 1986;147:501-503
SECRETOS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS 2000;10:50

50. ESTUDIO ABDOMINAL
“DE LAS TRES FORMAS”:
REVISION
RADIOGRAFIA DE
REVISION
TORAX
Es mas sensible para detectar aire
libre intrabdominal y también
puede mostrar neumonía basal,
ruptura esofágica, derrame
pleural, neumotórax, etc.
SECRETOS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS 2000;10:50

51. RAYOS X
ULTRASONIDO Mi perspectiva
TC
NO es mi intención criticar sino aportar ideas y
INFORME Rx.
perspectivas de cual es el papel actual del radiólogo en
REVISION ese tipo de casos y con ello generar una
responsabilidad compartida de ambas partes en
beneficio del paciente. Ese papel se debe crear desde
el entrenamiento y preparación que les damos a
nuestros residentes de especialidad así como dentro
de las competencias de los médicos en formación.
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez
gamottar@yahoo.com.mx
"Ama lo que haces.
Haz lo que amas ".
Wayne W. Dyer

52. RAYOS X ATENCION
ULTRASONIDO
TC
MEDICA
INFORME Rx.
REVISION
Ningún avance
tecnológico
puede sustituir
a la buena
medicina
clínica.

53. RAYOS X ATENCION
ULTRASONIDO
TC
MEDICA
INFORME Rx.
REVISION
Ningún avance
tecnológico
puede sustituir
a la buena
medicina clínica.

54. RAYOS X
ULTRASONIDO TRABAJO EN EQUIPO
TC
INFORME Rx.
REVISION
Agradezco a mi residente de 2do año, al
Dr. Marco Antonio Corres Castillo
<ma_corres@hotmail.com>; por darme
la oportunidad invaluable de ser parte de
su preparación.