El documento proporciona información sobre el abdomen agudo. Define el abdomen agudo y discute algunas de sus causas más comunes como la apendicitis aguda, la obstrucción intestinal y la isquemia intestinal. También describe los síntomas, signos clínicos, exámenes de laboratorio y pruebas de imagen útiles para el diagnóstico del abdomen agudo.

1. http://tucienciamedic.blogspot.com/ Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Facultad de Medicina Humana ABDOMEN AGUDO GARCIA GUERRERO ALEXANDER GUERRERO UCEDA CESÁR IVÁN GUEVARA BRAVO JENY MARIBEL GUEVARA SÁNCHEZ ELIZABETH HERNÁNDEZ CABANILLAS FREDY ALEX HERNÁNDEZ SANTILLAN GINA ASUNTA IRURETA VÁSQUEZ ROY ROGER IX CICLO INTEGRANTES:

2. ABDOMEN AGUDO DEFINICIÓN C ondición clínica caracterizada por dolor abdominal, de comienzo rápido, acompañado generalmente de síntomas gastrointestinales y de un compromiso variable del estado general.

3. EPIDEMIOLOGÍA “ ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO EN EL HRDLM, JULIO-DICIEMBRE 1996”:

7. EPIDEMIOLOGÍA “ ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO EN EL HRDLM, JULIO-DICIEMBRE 1996”: Cuadro clínico mayor frecuencia: 33.8% Procesos inflamatorios :72.09%  Apendicitis Aguda : 70.68% Traumatismos abdominales : 14.42 %  T. A. Abierto:11.63 % Obstrucciones Intestinales: 13.02 %

8. EPIDEMIOLOGÍA “ ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO EN EL HRDLM, JULIO-DICIEMBRE 1996”: Zona Procedencia Chiclayo: 85.1% Pacientes menores 30 años: 67 % Sexo Masculino : 61.40 % y Femenino:38.60 % Estado General; REG  58.60% BEG  41.40 % Mortalidad Global :2.33 %

9. EPIDEMIOLOGÍA Estudio descriptivo retrospectivo de 156 enfermos mayores de 65 años, con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico (AAQ), operados en el Hospital Clinicoquirúrgico «Manuel Fajardo» e ingresados en la Unidad de Cuidados Intermedios Polivalente. Periodo 1995 y 1998: Causas: Oclusión intestinal (58,9 %) Colecistitis aguda (13,5 %) Ulcera péptica gastroduodenal perforada (10,9 %). Rev Cubana Cir 2002;41(1):23-7

10. ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

11. CARACTERISTICAS Dolor de tipo somático Dolor continuo Bien localizado Aumenta con movimientos Incrementos de presión abdominal (tos, esfuerzos) Paciente quieto

12. FISIOPATOLOGIA Dolor somático - fibras A: Dolor más agudo y localizado. Más diferenciado y reproducible a la palpación.

13. ETIOLOGIA Contaminación bacteriana, por la presencia de pus o contenido colónico Irritación química por contenido gastroduodenal, intestinal o biliar Irritación por sangre u orina

15. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Entidad patológica bien definida que se manifiesta por una interferencia al tránsito intestinal de gases, líquidos y sólidos.

16. CLASIFICACIÓN O. I. SEGMENTO DE INTESTINO AFECTADO Eº C I R C U L A C I Ó N ETIOLOGÍA MOMENTO DE APARICIÓN FORMA DE INSTALACIÓN I. DELGADO 80 % OTROS I. GRUESO 20 % según según según según según SIMPLE ESTRANGULADA MECÁNICO PARALÍTICO ESPÁSTICO MECÁNICO AGUDA SUBAGUDA O CRÓNICA ADQUIRIDA CONGÉNITA

17. ETIOLOGÍA O.I. MECÁNICA EXTRALUMINAL (compresión extrínseca) Adherencias; c,i,pq,nm. Hernias Vólvulo Masas exrtraintestinales Pinzamientos vasculares Malrotaciones congénitas INTRALUMINAL Adherencias inflamatoria Fecalomas Meconio Cálculos biliares Parásitos Bezoares Cuerpos extraños PARIETALES: Tumores Inflamatorias Estenosis: pr, pq, fc Intususpección intestinal Congénitas: ano imperfo rado, quistes, atresias. ÍLEO PARALÍTICO INTRAABDOMINAL Postoperatorio Traumáticas Peritonitis, hemoperit. Colecistitis, empiema vesicular. Trombosis o embolia mesentérica, isquemia. EXTRAABDOMINAL Cuadros infecciosos. Fracturas pélv y colum Trastornos hidroelectro hipopotasemia hipomagnesemia hipoclorhidria hipocalcemia Uremia Intoxicación x plomo Hipotiroidismo Fármacos: antiepilép- ticos, mórficos. INTESTINO DELGADO INTESTINO GRUESO Hernia externa Bridas y adherencias Vólvulos Invaginación – intuscep ción. -Hernias internas Íleo biliar Bezoares, enterolitos Parasitarias Estrechez inflamatoria Tumores: Benignos Malignos Fecaloma Vólvulo cecal Vólvulo del sigmoides

18. ↑ reactivo del peristaltismo Distensión progresiva gas y líquido (-) eliminación flatos y heces Acumulación líquidos y gases Pérdida hidroelectrolítica Traslocación bacteriana Brechas FISIOPATOLOGÍA mecánica simple OBSTRUCCIÓN PROXIMAL DISTAL Alcalosis metabólica acidosis metabólica INADECUADA RESTITUCIÓN HIDROELEC TROLÍTICA Hemoconcentración progresiva Hipovolemia (↓ PVC) Insuficiencia renal Shock y muerte

19. FISIOPATOLOGÍA CON ESTRAN- GULACIÓN DE ASA CERRADA ÍLEO PARALÍTICO DEL COLON X vascularización Exudación de Sustancias tóxicas necrosis perforación Dos extremos (aferentes Y eferentes) estrangulación Escasos Síntomas previos Acumulación Aire Deglutido Distensión Cuadro Menos florido Distensión progresiva Perforación cecal

20. SINTOMATOLOGÍA Dolor acompañado de distensión abdominal y vómitos y falta de eliminación de heces y flatos. Dolor cólico ▬ ↑más alta es la obstrucción, Alivia con los vómitos. Vómitos Expulsión de gases (suboclusión) Hiperperistaltismo reactivo: 24-48 horas

21. Exploración abdominal Abdomen meteorizado (distendido) Ondas peristálticas visibles Ruidos hidroaéreos ↑ Silencio abdominal Timpanismo Matidez en zonas de masas y líquidos Abdomen distendido de Gº variable Chapoteo Signos de irritación peritoneal Hernias externas, masas abdominales i a p p

22. Íleo

23. Obstrucción del intestino delgado vólvulus

24. Medidas generales SNG Reposición hidroelectrolítica Vigilancia estricta Antibioticoterapia. Medidas específicas: Fiebre, hernia, pacientes de alto riesgo, fecaloma, vólvulo de sigma, paciente senil, íleo paralítico, intervención quirúrgica.

25. SÍNDROME ABDOMEN AGUDO TIPO HEMORRÁGICO

26. CAUSAS MAS FRECUENTES Embarazo extrauterino roto Folículo ovárico roto Ruptura de quiste de ovario Ruptura de aneurisma

27. Perdida de sangre Del DO2 Hipoxia tisular Permeabilidad capilar Liberación de mediadores SaO2 Alteraciones pulmonares Hipovolemia Gasto cardiáco FISIOPATOLOGÍA

28. MANIFESTACIONES CLÍNICAS SINTOMAS Dolor intenso, brusco, in situ. Irradiación: Hombros (Laffont) Tenesmo rectal y vesical Desfallecimiento Disnea

29. SIGNOS Cullen Dolor abdominal al rebote Dolor a la percusión Matidez declive Tacto Vaginal Dolor y abombamiento en fondo de saco posterior Dolor a la movilización del cuello Piel fría, sudorosa y pálida Taquicardia e hipotensión arterial Polipnea MANIFESTACIONES CLÍNICAS

30. TRATAMIENTO Médico: *Apoyo ventilatorio * Reposición volumétrica (cristaloides, coloides y hemoderivados) Quirúrgico

31. El intestino esta protegido contra la isquemia por su circulación contralateral. La lesión isquémica del intestino delgado o grueso aparece cuando el flujo sanguíneo es insuficiente para cumplir con los requerimientos del intestino. La isquemia intestinal puede presentarse de forma aguda o crónica, y su origen puede ser arterial o venoso. ABDOMEN AGUDO: ISQUEMICO

32. ETIOLOGIAS Arterioesclerosis Arteritis Diseccion de la aorta Displasia Fibromuscular Neurofibromatosis INCIDENCIA

33. Isquemia propiamente dicha Reperfusión del órgano oxígeno ATP retenc: agua y electrolitos; H+ P inorg y derv. Purinas CO2 Necrosis. FISIOPATOLOGIA Alteración del pH y la disminución del potencial redox se asocia con un desequilibrio de la naturaleza y densidad de la flora intestinal, con proliferación y migración proximal de las bacterias anaerobias. La mucosa intestinal lesionada queda expuesta a los efectos digestivos de las proteasas pancreáticas y las sales biliares, causando su autodigestión Los cambios isquémicos son más intensos en la punta de las vellosidades y ocurren tempranamente. La mucosa lesionada permite la translocación bacteriana hacia el peritoneo y la circulación portal y sistémica favoreciendo la aparición de sepsis en estos pacientes

34. Dolor abdominal (75-98%) fuera de proporción con los datos fisicos Diarrea Distensión abdominal Defensa abdominal Shock Cianosis moteada en abdomen y flancos (manifestación de bajo gasto) Al evolucionar aparece fiebre, taquicardia, hipotensión CUADRO CLINICO

35. DIAGNÓSTICO Y EXAMENES AUXILIARES.

36. HISTORIA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO PA, FC, FR, T°, PULSO, EH, EN. VALORACIÓN CLÍNICA DE ABDOMEN AGUDO LABORATORIO Y RADIOLOGÍA DIAGNÓSTICO Anamnesis detallada orientada

37. ABDOMEN AGUDO Los exámenes y pruebas se deben realizar con un Orden lógico y según las condiciones del paciente. LABORATORIO RADIOLOGIA ECOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS

38. ABDOMEN AGUDO LOS EXAMENES DE LABORATORIO DE MAYOR UTILIDAD SON: Hemograma Bioquimica Creatinina sérica y uremia Amilasemia Glucemia Orina completa (Bacteriologia) Otros MEJORA EN UN 10% LA POSIBILIDAD DIAGNOSTICA

39. HEMOGRAMA Aumento Leucocitario: Desviación izquierda Apendicitis: VN / leucocitois (11000 leucocitos/ mm3) >20000 -----Apendicitis Complicada Hb y Hto: VN + Amnanesis + Hist Traumatismo Abdominal Hemorragia Intrabdominal Hemorragia Aguda Aneurisma de Aorta Estudio de coagulación Tiempos Protrombina INSUFICIENCIA HEPATICA Fibrinógeno

40. BIOQUÍMICA Electrolitos: Importancia Dx y Tx en Pcte con Vómitos y Diarreas así como en Ac. Metabólica Urea y creatinina: Fx Renal Se alteran x Deshidratación: Hemorragia Gastrointestinal: AUMENTO Enfermedades Hepáticas: DISMINUCION Glicemia: Cetoacidosis Diabetica: Una de principales causas de Abdomen Ag Extrabdominal Factor pronostico en pancreatitis Se ve Alterado en Enf. Tumorales. Amilasa: Patología Pancreática VN no excluyen patologia pancreatica No es Significativo en un Dx de pancreatitis

41. ANÁLISIS DE ORINA Es una de las pruebas que más información nos va a aportar en la valoración de urgencias de un abdomen agudo. Puede proporcionar información sobre el estado hidroelectrolítico y sobre la capacidad renal de concentración urinaria. Buscaremos la presencia de productos patológicos: Sangre. Proteinas. Bilirrubina. Células. Reacción positiva a hem: mioglobinuria o hemólisis.

42. ELECTROCARDIOGRAMA El dolor abdominal puede ser la manifestación de una enfermedad coronaria y a su vez el dolor torácico manifestación una patología abdominal, es obligatorio, en toda valoración de un abdomen agudo, la realización de un ECG. Manifestación coronaria Sobrecarga miocárdica Enfermedad Abdominal Isquemia a nivel Intestinal

43. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Hemos de evaluar la presencia de diversas anormalidades: Alteraciones del Patrón aéreo Aire intraluminal Aire extraluminal Íleo mecánico Íleo paralítico Abscesos Perforación libre Presencia de gas Masas abdominales Calcificaciones

44. RADIOLOGIA Aunque no están estandarizadas, típicamente se realizan tres proyecciones abdominales: *Decúbito supino. *Bipedestación ( niveles hidroaéreos: Neumoperitoneo) *Decúbitos laterales. Radiografía de abdomen simple de pie e xaminar rutinariamente: Sombras de los Psoas. Patrón aéreo intestinal. Aire ectópico. Líquido libre intraperitoneal. Abdomen Ag: Util el uso de Contraste (sulfato de Bario) Contrastes hidrosolubles Yodado: Diferenciacion de Ileo mecanico con el Adinamico Enema Opaco de Colon: Invaginacion Intestinal, Sospecha de Volvulo, Obstruccion intestinal.

45. Signos Ecográficos Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensión de la vesícula diámetro anteroposterior mayor de 5 cm. Cambios en su morfología: más redondeada, se observan litiasis, bilis ecogénica: barro biliar, pus (empiema), hemorragia; signo de Murphy (al paso del transductor del ecógrafo). Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamaño del páncreas en forma difusa que puede alcanzar más de 3 a 4 veces; diámetro anteroposterior mayor de 3 cm. Alteraciones de contorno; poco nítido, definido y borroso. Estructura hipoecogénica, debido al edema inflamatario que sufre la glándula.

46. Apendicitis Aguda.- - Engrosamiento de la pared del órgano; signo de doble contorno. - Rigidez no deformable con la presión. - Lumen: sonolucente, ecogénico (gas o coprolito). - Adenopatías mesentéricas. En conclusión, la ecografía abdominal de urgencia puede diagnosticarnos : Una colestitis aguda, aerobilia Tumor hepático Pancreatitis Ruptura de bazo Absceso Ruptura de embarazo ectópico.

47. Signos Tomográficos Colecistitis Aguda Litiásica.- Distensión de la vesícula biliar mayor de 5 cm. En el diámetro anteroposterior y transversal. -Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar. -Cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico. -Borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con el hígado. -Anillo delgado de líquido pericolecístico. -Aumento de la densidad de la bilis. Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneiformes en un riñón de volumen normal.

48. Pancreatitis: - Aumento de volumen del páncreas. - Zonas de hipodensidad (postcontrastre) - Captación del contraste pancreático en su totalidad. - Engrosamiento de fascias. - Derrame pleural. - Zonas de hiperdensidad hemorrágicas Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada.

49. Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observará: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensión por el líquido y fibrosis. Apendicitis.- Se observará edema por inflamación en la zona adyacente al ciego. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatación del colon, pérdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias.

50. Diverticulitis.- Se observará : Hiperdensidad de la grasa pericólica, engrosamiento de la pared y presencia de divertículos. Traumatismo Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceración hepática y/o esplénica. Lesiones traumática del bazo.- - Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo, isodenso al inicio, después de 10 día hipodenso. - Desgarro esplénico.

51. Paracentesis Sus principales aplicaciones consisten en: 1. Determinación exacta de la etiología , con especial valoración de la existencia o no de infección. 2. Evacuación de grandes volúmenes ascíticos. Sitio de punción: Cuadrante inferior izquierdo, lateral al recto abdominal, infraumbilical en la línea medio clavicular.

52. En el líquido ascítico obtenido, hemos de solicitar: - Cultivo. - Recuento celular. - Test de gestación. - Amilasa. - Bilirrubina. - pH, LDH, triglicéridos y albúmina.

53. Lavado Peritoneal Diagnóstico La principal indicación de un lavado peritoneal es la evaluación del traumatismo abdominal asociado a hipotensión o inconsciencia. Debe ser siempre realizado en la evaluación de un politraumatizado. Evaluación del trauma abdominal penetrante por arma blanca . En el arma de fuego , no es necesario, pues lo indicado en este caso es la laparotomía exploradora inmediata. Evaluación de una posible peritonitis o perforación de víscera hueca en pacientes con alteración del nivel de conciencia.

54. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS POSITIVO Determinaciones en líquido de lavado: Hematíes > 100.000/mL. Si es un trauma penetrante se considera positivo > 10.000/mL. Leucocitos > 5.000/mL. Si es un trauma penetrante se considera positivo > 100/mL. Amilasa > 175 UI/100 mL.

55. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS NEGATIVO: Hematíes < 50.000/mL. En caso de trauma penetrante se considera <2.000/mL. Leucocitos < 100/mL. Amilasa < 75 UI/100 mL.

56. LAPAROTOMÍA La laparotomía temprana es esencial para un paciente con dolor abdominal que requiere intervención quirúrgica de urgencias , aunque en muchas ocasiones es preferible proceder a un tratamiento preoperatorio de reanimación. En la brevedad posible dado que un retraso excesivo produce un aumento de tiempo de hemorragia, obstrucción o infección. LAPARATOMIA TTO.

57. LAPAROTOMÍA Un aspecto destacable es que en ocasiones existen dudas sobre la naturaleza quirúrgica o no del proceso, en estos casos una laparotomía exploradora puede aclarar el diagnóstico y se encuentra totalmente indicada. LAPARATOMIA DX

58. TRATAMIENTO DE ABDOMEN AGUDO Qx Descompresión del intestino mediante Succión, con el uso de una sonda nasogástrica para aliviar la distensión abdominal y el vómito. La cirugía para tratar la obstrucción puede ser necesaria si la descompresión con la sonda nasogástrica no alivia los síntomas o si se sospecha de muerte tisular.

61. MEDIDAS GENERALES 1. Uso racional de ATB de acuerdo al Dx etiológico y al resultado de los cultivos efectuados 2. Asistencia respiratoria , desde el inicio debido a la repercusión pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria 3. Colocar una sonda nasogástrica que funcione con efectividad. 4. Administración de líquidos y electrolitos de acuerdo a las pérdidas, cuando el abdomen está distendido la pérdida insensible intraabdominal puede ser mayor.

62. 5. Cateterismo vesical para mejor control de líquidos y evitar paresia de la vejiga 6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutrición corporal severa en un periodo corto. 7. Suprimir el factor primario con la cirugía indicada 8. Sólo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fístulas.

63. GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren Cx inmediata 1.Apendicitis aguda complicada(absceso o perforación) 2. Obstrucción intestinal con estrangulación 3. Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno. 4. Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético)

64. GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata 5.Aneurisma disecante de aorta abdominal 6. Trombosis mesentérica 7. Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto 8. Torsión testicular 9. Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica)

65. GRUPO B. Padecimientos Abd. que no requieren Cx 1. Enf. acidopéptica no complicada 2. Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático 3. Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria) 4. Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral.

66. GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía 5. Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual 6. Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos) 7 Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8. Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis

67. Criterios de internación Categorizar el cuadro de la sgte manera: a. Requiere tratamiento quirúrgico urgente. b. Requiere mayor observación y evaluación en el Hospital. c. No requiere internación y puede ser manejado con consultas externas.

68. COMPLICACIONES PRINCIPALES Infección Gangrena del intestino Perforación (orificio) en el intestino peritonitis sepsis, hipovolemia, desequilibrio hidroelectrolítico, malnutrición grave, insuficiencia renal, Alter. cardiovasculares, Insuf. hepática y disfunción orgánica múltiple.

69. PREVENCION La prevención depende de la causa. El tratamiento de tumores y hernias relacionados con la obstrucción puede reducir el riesgo. Sin embargo, algunas causas de obstrucción intestinal no se pueden prevenir.