Este documento presenta información sobre insuficiencia cardiaca crónica, incluyendo sus objetivos, introducción, epidemiología, etiología, prevención, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento, comorbilidades y ensayos clínicos con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Cubre temas como las clasificaciones de insuficiencia cardiaca, criterios de diagnóstico, manejo médico, estrategias para condiciones como hipertensión, diabetes y fibrilación auricular que a menudo se asoc

1. FALLA CARDIACA CRONICA Andres Avila Bautista MR2 MFyC DISA V LC UNMSM

2. OBJETIVOS 1) Conocer los estadios y la clasificación funcional de la IC 2)Recordar los criterios de Framingham y de Boston para reconocer pacientes con IC 3) Identificar 3 principios del manejo de la IC cronico 4) Conocer las principales comorbilidades de la IC 5) Familiarizarse con las estrategias más importantes de manejo.

3. INTRODUCCION Es un síndrome fisiopatológico, que resulta de cualquier trastorno, estructural o funcional, que cause la incapacidad de éste de llenar o bombear sangre en los volúmenes adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo tisular o, sí se logra, lo hace a expensas de una elevación crónica de la presión de llenado ventricular (*) (*) Jessup M, et al. 2009 Focused update: ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults. Circulation. 2009;119:1977

4. EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de la IC es elevada en países industrializados, debido a la mayor edad de la población, la incidencia de HTA y una mejoría en la sobrevida en cardiopatías isquémicas, especialmente seguido de un IMA. La tasa total estimada es 3 a 20 casos por 1000h. En > 65 años, sube entre 30 y 130 por cada mil personas de esa edad. La tasa anual de mortalidad de la IC en un año del diagnóstico es de 10% (*) (*) Stefan Neubauer (2007). «The failing heart — an engine out of fuel». N Engl J Med 356 (11): pp. 1140-51

5. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult EN RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA Estadios en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivo Hospitalizaciones frecuentes IC refractaria que requiere intervenciones especializadas D Disnea y fatiga Tolerancia reducida al ejercicio Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca C IM previo Remodelado VI: HVI y FE ↓ Valvulopatía asintomática Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de insuficiencia cardiaca B Hipertensión, Obesidad Enfermedad aterosclerótica Diabetes, Síndrome Metabólico HF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de insuficiencia cardiaca A Ejemplos Descripción Estadío

6. ETIOLOGIA Un estudio de 19 años en 13000 adultos en Estados unidos (the National Health and nutrition examination Survey (NHANES I) (*) encontro las siguientes causas deacuerdo al riesgo atribuible: Cardiopatía Isquémica 62% Tabaquismo 16% Cardiopatía Hipertensiva 10% Obesidad 8% Diabetes 3% Enfermedad valvular 2% Causas Infrecuentes: Miocarditis viral Amiloidosis Cardiomiopatía dilatada por alcohol y drogas Quimioterapia Arritmias (*) Bazzano LA; Vupputuri S, et al. (2001). "Risk factors for congestive heart failure in US men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study.". Arch. Intern. Med. 161 (7): 996–1002

7. PREVENCION Control adecuado de la PA (GR A) Cese Tabáquico (GR A) Agresiva disminución lipídica (GR A) Control de glucosa objetivo en pacientes con Diabetes (GR A) Abstinencia alcohólica (GR C) IECAs en pacientes con DVI (GR A)

8. FISIOPATOLOGIA Mecanismos centrales y periféricos: Cardiacos: Remodelamiento Factores Periféricos Sistema Renina angiotensina aldosterona Sistema nervioso simpático BNP, ANP y otras parathormonas

10. DIAGNOSTICO Determinación del BNP puede ayudar en diferenciar disnea de origen cardiaco .(GR B) La ausencia de disnea de esfuerzo hace el diagnostico de IC improbable (GR B) Buscar hallazgos al examen clínico (GR C) Radiografía de Tórax (GR B) Ecografía +doppler para determinar disfunción sistólica vs diastólica (GR B)

11. DIAGNOSTICO Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70

12. Criterios mayores - Disnea paroxística nocturna u ortopnea. -Ingurgitación yugular -Reflujo hepatoyugular. -Cardiomegalia. -Edema agudo de pulmón -Crepitantes pulmonares. -Galope (tercer ruido cardiaco). -Presión venosa > 16 cm de agua Criterios menores - Edemas maleolares -Tos nocturna - Disnea de esfuerzo -Hepatomegalia -Derrame pleural -Capac. Vital Pulm.< 1/3. -Taquicardia > 120 -Pérdida >4,5 kg peso tras tto. Diagnostico de ICC : Dos criterios mayores o uno mayor y dos menores . Los criterios menores solo se aceptan si no son atribuibles a otra causa. Los criterios del Framingham Heart Study tienen una sensibilidad del 83% y una especificidad del 78% para identificar personas con insuficiencia cardiaca congestiva definitiva. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971 Dec 23;285(26):1441-6 CRITERIOS DE FRAMINGHAM DIAGNOSTICO

13. Criterios de Boston para el Diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca (Máximo: 4 puntos en cada categoría, o sea 12 en total) < de 4 puntos : IC improbable 5 a 7 puntos: IC posible 8 a 12 puntos: Diagnóstico de certeza de Insuficiencia cardiaca 2 Redistribución de flujo a las zonas superiores 3 Índice cardiotorácico mayor de 0,50 3 Derrame pleural bilateral 3 Edema pulmonar intersticial 4 Edema pulmonar alveolar Categoria III: radiografía de tórax 3 Tercer ruido cardíaco 3 Sibilancias 1 2 Crepitantes pulmonares basales Crepitantes pulmonares más que basales) 2 3 PVC > 6 cm H 2 O PVC > 6 cm H 2 O + hepatomegalia o edema 1 2 ↑ Frecuencia cardiaca: 91 - 110 X´ ↑ Frecuencia cardiaca: > 110 X´ Categoría II: examen físico 1 Disnea de esfuerzo 2 Disnea caminando en el llano 3 Disnea paroxística nocturna (DPN) 4 Ortopnea 4 Disnea de reposo Categoría I: historia Puntuación Criterio

14. New York Heart Association Functional Classification (*) Clase I. La actividad física acostumbrada no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor). Clase II. La actividad física acostumbrada provoca síntomas. Clase III. La actividad física menor que la acostumbrada provoca síntomas. Clase IV. Síntomas en reposo. (*) The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994:253-256

15. TRATAMIENTO Objetivos de la terapia médica: Mejora síntomas y calidad de vida Disminuir la progresión de la enfermedad cardiaca y vascular. Reducir mortalidad 2005 Heart Failure Society of America guidelines

16. TRATAMIENTO Tto de factores cardiacos específicos Comorbilidades: a) HTA b) EPOC c) DM d) FA e) Depresión f) Abuso de sustancias g) Hipo/Hipertiroidismo.

17. FALLA CARDIACA Y HTA Aproximadamente 2/3 de los pacientes con IC tienen historia o HTA actual Se prefieren drogas que pueden controlar ambos: Diuréticos IECAs Beta-bloqueadores Evitar: La mayoría de ACC, (2° efectos cardiodepresores) Potentes vasodilatadores directos como el minoxidil (2° retienen sodio) 2005 American College of Cardiology/AHA Clinical Guidelines

18. FALLA CARDIACA Y EPOC La prevalencia de EPOC es de 20-30% en pacientes con IC, y es la comorbilidad que mas demora el Dx de ICC. Pacientes con EPOC o ICC desarrollan alteraciones músculo esquéletico que son similares , estas alteraciones son responsables de la limitación en la capacidad funcional. Beta bloqueadores permanecen infraindicados en pacientes con ICC y EPOC a pesar una extensa evidencia en pacientes con EPOC moderado a severo, y las recomendaciones por la HFSA para prescribir beta bloqueadores en esta población. Jemtel et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;171-180

19. FALLA CARDIACA Y DM 1/3 de los pacientes con IC tiene diabetes, y estos pacientes tienen peor pronóstico que los no diabéticos. IC esta asociada a resistencia a la insulina, y la resultante hiperinsulinemia puede promover HV y vascular por lo tanto acelera la progresión de la falla cardiaca. Tiazolidinedionas han sido asociadas con incremento de edema periférico y falla cardiaca sintomática en pacientes con FR o cardiopatia isquemica y debe ser usada con precaución (*) . IECAs and BB previenen la progresión of IC en diabéticos y no diabéticos. 2005 American College of Cardiology/AHA Clinical Guidelines (*) Steven E. Nissen, M.D., and Kathy Wolski, M.P.H. N Engl J Med 2007; 356:2457-2471

20. FALLA CARDIACA Y FA Afecta de 10-50% de pacientes con IC, siendo más frecuente en edad avanzada. Asociado con progresián de falla cardiaca, una reducción en capacidad de ejercicio y el incremento en morbilidad mortalidad IC y FA se empeoran mutuamente: HF AFib: La aurícula se distiende como resultado de sobrecarga de presión o volumen del ventriculo izquierdo o derecho AFib HF: TSVs pueden causar cardiomiopatia o exacerbar una cardiomiopatia causada por otro trastorno Control del ritmo y prevención de eventos tromboembólicos Son prioritarios en esta población. 2005 ACC/AHA Clinical Guidelines Engel et al. Congestive Heart Failure supplement. 2008; 14:S14-18

21. TTO: DISFUNCION SISTOLICA < 40% IECAs y Beta Bloq. Reducen mortalidad Disminución de mortalidad adicional es posible agregando Antag. de Aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca severa (GR A) I) Mantener óptimo estado de volumen Diuréticos: aliviar congestión pulmonar (GR A) Sobrecarga hídrica: Furosemida (GR A) Segundo Diurético: Metolazona o HCTZ (GR C) Spironolactona:Mejora supervivencia DS (GR A) Restricción de Sodio (GR C)

22. TRATAMIENTO II) Disminuir precarga y postcarga a) IECAS: NYHA II-IV (GR A) al menos CI 1) Enalapril/Captopril/Lisinopril/Ramipril (GR A) 2) Minimizar riesgo de hipotension sintomática: ½ d. inicial 3) P. de Laboratorio antes de inicio de tto 4) Efectos adversos más frecuentes 5) AAS + IECAs ? b) Hidralazina+ Isosorbide (GR A) (Pac intolerantes a IECAs) c) Antagonistas de los receptores de angiotensina (GR A) d) ACC: Amlodipino e) Ejercicio físico

23. ENSAYOS CON IECAS EN FALLA CARDIACA CRONICA CAMELOT: Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis - CHARM: Candesartan Cilexitil [Atacand™] in Heart Failure Assessment of Reduction Mortality and Morbidity - Red Cell distribution Width as a Novel Prognostic Marker in Heart Failure: Data from the CHARM Program and the DUKE Databank CONSENSUS 1: Coorperative North Scandinavian Enalapril Survival Study - Enalapril vs. placebo for 6-month mortality in severe heart failure after MI ELITE II: Losartan Heart Failure Survival Study - Effects of Losartan Compared with Captopril on Mortality in Patients with Symptomatic Heart Failure EUROPA: European Trial On Reduction Of Cardiac Events With Perindopril In Stable Coronary Artery Disease - Treatment with perindopril vs placebo on cardiovascular events in patients with stable coronary artery disease (European Society of Cardiology 2003) HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation Effect of ACE Inhibitor, Ramipril , on Death from Cardiovascular Causes, Myocardial Infarction, and Stroke in High-Risk Patients -

24. ENSAYOS CON IECAS EN FALLA CARDIACA CRONICA LIFE: Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study - PEACE: Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition - SOLVD: Studies Of Left Ventricular Dysfunction - Enalapril vs Placebo in Patients with Reduced Left Ventricular Function and Congestive Heart Failure when Added to ACE Inhibitors VALIANT: Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial - Effect of valsartan , captopril , and the combination of the two on mortality in patients with myocardial infarction complicated by left ventricular systolic dysfunction, heart failure, or both VHEFT 1: The Effects Of Vasodilator Therapy On Mortality In Chronic Congestive Heart Failure - Effects of Prazosin , or combination of Hydralazine and Isosorbide dinitrate in symptomatic patients with heart failure and left ventricular dysfunction on digitalis and diuretics VHEFT 2: Efficacy And Outcome With Felodipine In Heart Failure - Enalapril vs. hydralazine /nitrates for mortality in moderate heart failure

25. Hidralazina-Isosorbide dinitrato Pacientes afroamericanos con FE <40% y síntomas NYHA III/IV (IA) A-HeFT : African American Heart Failure Trial Disminuyó 43% mortalidad y 39% hospitalizaciones por falla cardiaca entre los los pacientes del grupo que recibió hidralazina/isosorbide Taylor AL, et al. New Engl J Med 2004; 351; 2049-2057. Pacientes estadio C con síntomas IC persistentes (IIaB) 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults

26. IECAs y ARAs más utilizados para tto de DS ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult 160 mg 2v/d 20-40 mg 2v/d Valsartan 50-100 mg/d 25-50mg/d Losartan 32 mg/d 4-8mg/d Candesartan ARAs 10mg /d 1.25-2.5 mg/d Ramipril 20mg 2v/d 5mg 2v/d Quinapril 20-40 mg/d 2.5 mg /d Lisinopril 40mg /d 5-10mg /d Fosinopril 10-20mg 2v/d 2.5mg 2v/d Enalapril 50mg 3v/d 6.25 mg 3v/d Captopril IECAs Dosis Maxima Dosis Inicial DROGAS

27. EJERCICIOS (EXERCISE TRAINING) En el pasado se aconsejaba no realizar ejercicio fisico por la creencia que reposo en cama podria minimizar sintomas y acelerar la progresion de la enfermedad La reduccion en la actividad fisica lleva al estado de malacondicionamiento fisico que contribuye a los sintomas y a una intolerancia al ejercicio en pacientes con falla cardiaca. Los efectos a largo plazo del entrenamiento con ejercicios (exercise training) no han sido completamente definidos. En estudios a corto plazo el entrenamiento con ejercicios ha sido acompanado por una reduccion en la activacion de sistemas neurohormonales y atenuacion del remodelamiento cardiaco En el ambito experimental el ejercicio parece atenuar la tasa de progresion de la insuficiencia cardiaca. 2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. online: http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/53/15/e1.pdf Pag 40

28. TRATAMIENTO III) Retrasar la progresión clínica de DS A) Beta bloqueadores: Reduce el riesgo de muerte 35% (GR A) Indicado en IC DS estable 1) Tratar sobrecarga antes de iniciar BB 2) Iniciar con muy bajas dosis 3) Monitorizar complicaciones: BAV 4) Beneficio y rpta clínica 2-3 meses

29. BETA BLOQUEADORES EN FCC CIBIS III: Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study III COMET: Carvedilol Or Metoprolol European Trial - Mortality and morbidity between the multiple adrenergic inhibitor carvedilol and the beta-1-selective agent metoprolol

30. A.A. Y B.B. MAS UTILIZADOS PARA DS 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults 10 mg/d 1.25 mg/d Bisoprolol 25 mg 2v/d 3.5 mg 2v/d Carvedilol 200 mg/d 12.5-25mg/d Metoprolol succinato BETA BLOQUEADORES 50 mg/d 25 mg/d Eplerenone 25 mg 2v/d 12.5-25 mg/d Espironolactona ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA DOSIS MAXIMA DOSIS INICIAL DROGAS

31. DIGOXINA EN IC Ensayos RADIANCE y PROVED (*) No efectos en la mortalidad Demostró empeoramiento de síntomas e incremento hospitalizaciones cuando se retiró la digoxina Ensayo DIG (**) (Digoxin Investigation group): No beneficio en mortalidad DIsmucion de hospitalizaciones Mejora en sintomas Efectos adversos con niveles de digoxina >1ng/ml Niveles recomendados 0.5 a 0.9 ng/ml (*) RADIANCE : N Engl J Med 1993;329:1-7. PROVED : J Am Coll Cardiol 1993;22:955-62 (**) DIG : N Engl J Med. 1997 Feb 20;336(8):525-33

32. DISFUNCION DIASTOLICA AISLADA 1) Reducir la sobrecarga hidrica en pacientes con congestion pulmonar o sitemica 2) Tto de la isquemia cardiaca puede mejorar función diastolica 3) Tto de la HTA es indicado con farmacos que limiten HVI: CHARM trial – Candesartan (*) 4) Conversión de FA a ritmo sinusal (controversial) 5) Controlar FC es importante en pacientes con DD (*) Effects of candesartan on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall Programme September 1, 2003; Available at: http://image.thelancet.com/extras/03art7416web.pdf

33. DISFUNCION DIASTOLICA AISLADA En comparacion a la gran evidencia en el tto de DS hay minimos datos de estudios prospectivos en tto de D. diastólica El tratamiento es largamente empirico y dirigido a revertir la fisiopatología (GR C) (Niv de evidencia IIb) La taquicardia disminuye perfusion coronaria : Beta bloqueadores, digoxina y algunos Antag. CC pueden mejorar la sintomatología en pacientes con DD pero existe poca evidencia de su efectividad. Restauración y mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA y D. diastolica puede ser útil para mejorar sintomatología (GR C) (IIB) El uso de beta bloqueadores, IECAs, ARA 2, o ACC en pacientes con disfuncion distolica e hipertensión controlada puede ser efectivo para minimizar de I.C .(GR C ) (IIB) La utilidad de digitalicos para minimizar los sintomas de IC en pacientes de IC con disfuncion diastólica no esta bien establecida (GR C) (IIB) 2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. online: http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/53/15/e1.pdf Pag 42

34. ESTRATEGIAS DE MANEJO 1) Educación del paciente y autocuidado 2) Estrategias de manejo de casos 3) Consulta o Referencia a cardiología

35. State of the Science: Promoting Self-Care in Persons With Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation, Sep 2009; 120: 1141 - 1163

36. Signos de alarma en pacientes con IC (*) Ganar mas de 2 kg, no responde a diuréticos Nuevo edema de pies o abdomen Empeoramiento de la tos Empeoramiento de la disnea NV persistentes o no tolerar via oral Nueva aparición de DPN Palpitaciones prolongadas (*) Goldman L, Braunwald E. Primary Cardiology , 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2003.)

37. PRONOSTICO A) Exacerbaciones y hospitalizaciones B) Riesgo de mortalidad

39. BIBLIOGRAFIA Adorisio R, De Luca L, Rossi J, Gheorghiade M. Pharmacological treatment of chronic heart failure. Heart Fail Rev . 2006;11:109-123. Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice, diastolic heart failure. N Engl J Med . 2004;351:1097- 1105. Fonarow GC, Adams KF, Abraham WT, et al. Risk stratification for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure: classification and regression tree analysis. JAMA . 2005;293:572-580. Heart Failure Society of America. 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2006;12(1):e1-122. http://www.heartfailureguideline.org/index.cfm?id=131&s=1. Accessed August 4, 2008. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation . 2005;112:e154-e235. Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med . 2003;348:2007-2018. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC, Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA . 2003;289:194-202