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1. Fractura Húmero Proximal
www.artroscopiaperu.com
Dr. Cortez Soto, José Alberto
HNERM
JULIO 2015

2. OBJETIVOS
• CONOCER LA ANATOMIA
• METODOS DIAGNOSTICOS
• CLASIFICACION
• TRATAMIENTO CONSERVADOR Y
QUIRURGICO
• CASO CLINICO

3. • 5% de todas las
fracturas
• 45% de fracturas
humerales.
• Solo 20% son qx.
• Población anciana
• Mujeres : 2/1
• Aumentara en 50% en
2030.
Epidemiología
From Green A, Izzi J Jr: Isolated fractures of the greater tuberosity of
the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 12:641-649, 2003

4. Anatomía
• Hombro: enartrosis, 3
articulaciones verdaderas y
3 falsas
• Cavidad glenoidea: cubre
25% cabeza humeral
• Estabilizadores: Mr,
Ligamento, Cápsula
• 4 segmentos (Neer) :
Cabeza, Troquiter,
Troquín, Diáfisis húmero.
• Vascularización: A.
circunflejas, A. arqueada.
• Nervio Axilar.
• Fuerzas sobre los
segmentos: Troquiter
(Atrás y arriba). Troquín
(Medialmente),Diáfisis
(Medialmente), Epífisis
Prox.(Abducción).

6. Rockwood CA, Green DP: Fractures in Adults, 6th
ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006
Cuadrilatero de Velpau: nervio circunflejo y arteria circunfleja posterior
Triangulo Avelino Gutierrez: nervio radial y arteria humeral profunda

7. Los patrones de fractura de
acuerdo a la inserción de los
tendones del mr
- La cabeza humeral 37 a 57 mm
diámetro
- Angulacion de 130 a 150 grados
- Retroversion 29 grados (10 a 55 )
- La parte mas alta de cabeza
humeral en relación a troquiter es
de 8 mm
Matsen 3rd FA, Rockwood Jr CA, Wirth MA, et al: Glenohumeral arthritis and its
management. In: Rockwood Jr CA, Matsen 3rd FA, Wirth MA, Lippitt SB, ed. The Shoulder, 3rd
ed.. Philadelphia: WB Saunders; 2004:879-1008.

8. Fuerza musculares deformantes

9. 9
PREDICTORES DE ISQUEMIA DE CABEZA HUMERAL
1. EXTENSION METAFISIARIA
DE LA CABEZA < 8 MM
2. DISRUPCION DE LA BISAGRA
 2 mm - isquemia
3. PATRON DE FRACTURA CUELLO
ANATOMICO.
PREDICTORS OF THE HUMERAL HEAD ISCHEMIA AFTER INTRACAPSULAR FRACTURE OF THE
PROXIMAL HUMERUS. HERTEL Y col. JSES 2004
Calcar corto (menos de 8 mm),
disrupción de la bisagra y fractura
de cuello anatómico da 97% de
isquemia cabeza humeral.

10. DIAGNOSTICO
• 1. RAYOS X. Serie traumática
Proyección axilar convencional o velpeau
Desplazamiento: Si > 1cm o Angulación > 45°
• 2. Tomografía: Afectación articular
• 3. Resonancia Magnética: Manguito rotador
From Green A, Izzi J Jr: Isolated fractures of the greater tuberosity of the
proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 12:641-649, 2003

11. Estudio Radiográfico
AP VERDADERA

12. Lateral al plano escapular
PERFIL DE ESCAPULA

13. INCIDENCIA AXILAR

14. Modified from Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD:
Fractures in Adults, 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, p 1065.)

15. TOMOGRAFIA. En casos en que la radiografía es insuficiente

16. CLASIFICACION
• KOCHER, según localización, 1896
• CODMAN, patrón de fractura, identifico los
cuatro fragmentos, 1934
• CLASIFICACION AO. Se baso en compromiso
articular, localización, y soporte vascular.
• NEER, 1970, uso los patrones de fractura
asociado entre si, con lesión vascular.

17. Clasificación AO/ASIF
Enfasis en aporte vascular
Necrosis
A 2 fragmentos Extrarticular rara
B 3 Fragmentos Intracapsular baja
C 4 Fragmentos Intracapsular alta
Intraarticular
Cada Tipo se divide en Grupos y Subgrupos

18. Clasificación AO
Fracturas extra articulares unifocales Tipo A

19. Fracturas bifocales Tipo B

20. Fracturas articulares Tipo C

21. Clasificación de Neer
- Simple
- Se basa en 4 potenciales
f
- Considera la disrupción del
mango rotador e inserciones
capsulares
Se debe evaluar el número de fragmentos y su
desplazamiento ( 1cm o angulación > 45
Gr.)
Adapted from Neer CS: Displaced proximal humeral fractures. Part I.
Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 52:1077-1089, 1970.)
Si no cumplen este criterio la
fractura se considerara
mínimamente desplazada aunque
este envuelto múltiples segmentos.

22. • Quinto
fragmento

23. TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Mayoría de fracturas son minimamente
desplazadas y su tratamiento es conservador, se
recomienda cabestrillo por dos semanas, seguido
de movimientos pendulares
• Tomar rx para monitorizar el desplazamiento o
angulación, por la 6 semana movimientos con
ligera resistencia es apropiado.
• El gold estándar del tratamiento conservador o
quirúrgico es reestablecer el rango de movimiento
libre de dolor
From Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD: Fractures in
Adults, 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, p 1069.)

24. Fracturas desplazadas: reducción bajo anestesia general
Tracción Aducción Reducción y relajamiento
Tratamiento ortopédico

25. TRATAMIENTO QUIRURGICO

26. TRATAMIENTO
Toma de decisiones:
Factores de la fractura:
1. severidad de la lesión ósea
(numero de partes y
desplazamiento)
2. Vascularidad de la cabeza
3. Integridad del manguito de
los rotadores
Factores del paciente:
1. Necesidades funcionales
2. Comorbilidades/
lesionadas asociadas
3. Grado de osteoporosis
Adapted from Naranja RJ Jr, Iannotti JP: Displaced three- and four-part proximal
humerus fractures: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 8:373-
382, 2000

27. Adapted from Naranja RJ Jr, Iannotti JP: Displaced three- and four-part proximal
humerus fractures: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 8:373-382,
2000

28. INDICACIONES QUIRURGICAS
Desplazamiento
mayor a 1 cm o
angulación mayor
a 45 grados.
En troquiter es 5
mm en pacientes
activos.
From Green A, Izzi J Jr: Isolated fractures of the greater tuberosity of
the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 12:641-649, 2003

30. 30
PLACAS CONVENCIONALES
INDICACIONES
Fx.EN 2 PARTES (C.Q).
Fx. EN 3 PARTES (MULTIFRAGMENT.)
ABORDAJE DELTOPECTORAL
PAC. JOVENES
BISAGRA MEDIAL INTACTA
ADECUADA CORTICAL D. (>4 mm)
NO COMMINUCION METAFISIS

31. 31
• PLACAS DE ANGULO FIJO CON
TORNILLOS BLOQUEADOS.
• ESTABILIDAD ANGULAR Y
AXIAL.
• MEJOR AGARRE
EPECIALMENTE EN HUESO
OSTEOPOROTICO.
• PERMITE TECNICA
MINIMAMENTE INVASIVA Y
REDUCCION INDIRECTA Y
MOVILIDA PRECOZ
PHILOS
Adapted from Naranja RJ Jr, Iannotti JP: Displaced three- and four-part proximal
humerus fractures: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 8:373-
382, 2000

32. PHILOS
Evitar complicaciones: placa muy
alta, no corrige varo, no hay tornillo
en calcar y tonillo muy alto se
desancla.
Siempre colocar suturas alrededor
de los fragmentos del manguito
En varo, es preferible impactar la
diáfisis en la cabeza no importa si
se acorta, ya que si se deja un
espacio va colapsar e ira al varo.
La densidad ósea es mayor en el
calcar y en la parte medial de la
cabeza por lo tanto colocar los
tornillos en esa dirección, algunos
lo colocan a 2 mm de la superficie
articular.
Adapted from Naranja RJ Jr, Iannotti JP: Displaced three- and four-part proximal humerus
fractures: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 8:373-382, 2000

33. 33
HEMIARTROPLASTÍA
Indicaciones:
1. Incapacidad para reconstruir la
fractura, existe fragmentación y
compromiso articular
2. Pacientes de edad avanzada y poca
demanda física.
3. Riesgo quirúrgico aceptable
4. Gran osteoporosis
5. Isquemia de la cabeza con riesgo
alto de necrosis avascular.
Tenga manguito indemne o reparable
Locking plate fixation of fractures of the proximal humerus analysis of complications revisión
strategies and outcome, C. Spross Christian Gelber, Journal of Shoulder and Elbow Surgery: set 2012

35. 35
COMPLICACIONES-INFECCION
-LESION NEUROVASCULAR
-MAL UNION
-NO UNION
-FALLA DEL IMPLANTE:
PERDIDA DE LA FIJACION
-RIGIDEZ ARTICULAR
-OSIFICACION HETEROTOPICA
-NECROSIS AVASCULAR
-IMPINGEMENT. ROTURA DEL
MANGO ROTADOR
Locking plate fixation of fractures of the proximal humerus analysis of complications revisión
strategies and outcome, C. Spross Christian Gelber, Journal of Shoulder and Elbow Surgery: set 2012

36. 36
EARLY RESULTS FOR TREATMENT OF THREE AND FOUR PART FRACTURES OF THE PROXIMAL
HUMERUS USING THE PHILOS PLATE SYSTEM. P. MOONOT AND M. HAMLET. JBJS Br . SET.
2007.
Hasta un 14% de paciente con placas
bloquedas puede complicarse:
1. perforación articular con tornillos,
2. necrosis avascular,
3. atrapamiento subacromial,
4. perdida de reducción, falla del implante
En fracturas de 3 o 4 partes se presento mayor
complicaciones en desplazamiento en varo
(79%) que en valgo (19%)
COMPLICACIONES DE PLACA
BLOQUEADAS

37. RESUMEN
• Para decidir tratamiento ver factores de la fx y del paciente.
• Placa bloqueada: pacientes activos independientes, fx de 3 o 4
partes, con riesgo menor de necrosis avascular (criterios de
Hertel)
• Enclavado anterógrado con tornillo bloqueado, es mejor en fx
de 2 partes (cuello quirúrgico) y fx de 3 partes con extensión
metafisiaria
• Hemiartroplastia en: fx 4 partes con luxación, fx 3 partes con
luxación asociada a ancianos con poca demanda física y muy
pobre calida del hueso, fx de alto riesgo de necrosis avascular
(criterio de Hertel)
• Artroplastia reversa: severa osteoporosis y lesión irreparable
del manguito rotadores

38. CASO CLINICO
• MUJER DE
75 AÑOS.
• HTA, DM
• 1 MES

39. • PERFIL
DE
ESCAPUL
A