Proximal Humerus Fracture. Jean Michel Hovsepian

FRACTURAS DE HUMERO
PROXIMAL
Anatomía, Clasificación, Imagenologia y Tratamiento Actual.
Dr. Alejandro Bello
Dr. Jean Michel Hovsepian
residentes de traumatología y ortopedia
HUC-UCV
Equipo #1
Enero 2013

OBJETIVOS
•Discutir la anatomía quirúrgica, biomecánica y
semiología del hombro en función de las
fracturas de húmero proximal.
•Analizar la vascularización de la cabeza humeral.
• Determinar los factores pronósticos en función
a la necrosis avascular de la cabeza humeral
•Opciones de tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍA
• Representa del 4% al 5% de todas las fracturas. Segunda
más frecuente en miembro superior
• Tercera fractura más frecuente en mayores de 65 años
• Mayoría de las fracturas no desplazadas se pueden
tratar ortopédicamente
• Relación 3:1 :: Mujeres:Hombres.
• En ancianos debido a la osteoporosis.
• Pacientes jóvenes pora accidentes de alta energía.
• El 20% de las fracturas desplazadas son quirùrgicas.
Management Of Proximal Humeral Fractures Based On Current Literature, Shane J. Nho, Md,
Ms, Robert H. Brophy, Md, J Bone Joint Surg Am. 2007;89(suppl 3):44-58

1. Articulación Glenohumeral.
2. Articulación Subdeltoidea.
3. Articulación Acromioclavicular.
4. Articulación Escapulotorácica.
5. Articulación Claviculoesternal.

ESTABILIZADORES
DINÁMICOS Y
ESTÁTICOS

GEOMETRÍA ÓSEA
LAXA
SELLADA
VOLUMEN APROPIADA
FLUIDO INTRAARTICULAR ESCASO
CONGRUENCIA ARTICULAR
Shoulder biomechanics. Lugo R, Kung P, Benjamin C.
European Journal of Radiology 68 (2008) 16–24

CÁPSULA ARTICUAR
LAXA
SELLADA
VOLUMEN APROPIADA
FLUIDO INTRAARTICULAR ESCASO

LIGAMENTOS
LIGAMENTO GLENOHUMERAL SUPERIOR
LIGAMENTO GLENOHUMERAL MEDIO
COMPLEJO LIGAMENTARIO GLENOHUMERAL INFERIOR
LIGAMENTO CORACOHUMERAL
REFORZAMIENTO FIBROSO

LABRUM
AUMENTO DE LA PROFUNDIDAD Y SUPERFICIE
DE CONTACTO DE LA GLENOIDES
Anillo fibrocartilaginoso, inserción a los
ligamentos Glenohumerales y tendón bicipital
Shoulder biomechanics. Lugo R, Kung P, Benjamin C. European
Journal of Radiology 68 (2008) 16–24

EFECTO VACUUM
1. PRESIÓN INTRACAPSULAR NEGATIVA
2. EFECTO SUCCIÓN: labrum
3. COHESIÓN ADHESIVA

MANGUITO ROTADOR

ESCAPULOTORÁCICO

TENDÓN DEL BICEPS

RETROVERSIÓN DE LA CABEZA
17,9º RETROVERSIÓN CON RESPECTO AL EJE
TRANSEPICONDILEO
Hernigou et al.
28,8º RETROVERSIÓN CON RESPECTO AL EJE
DEL ANTEBRAZO
Boileau et al

RETROVERSIÓN GLENOIDAL

ANTERIOR
MEDIAL
POSTERIOR Y
SUPERIOR
MALA ALINEACIÓN
EN VARO
ADDUCCIÓN
Y ANTERIOR
Rockwood & Green’s Fractures in Adults. Bucholzs R.
6th Edition. Versión Digital. 2008. Páginas 209-213

Quantitative Assessment of the vascularity of the proximal part of the humerus, Hektrich M,
Boraiah S, Dyke J, Neviaser A, Helfet. J Bone Joint Surg Am. 2010;92943-948

Quantitative Assessment of the vascularity of the proximal part of
the humerus, Hektrich M, Boraiah S, Dyke J, Neviaser A, Helfet. J
Bone Joint Surg Am. 2010;92943-948

AO FOUNDATION: Authors: Martin Jaeger, Frankie Leung, Wilson Li

RAYOS X AP VERDADERO
Journal of Orthopaedic Trauma Vol. 21(10) Sup. pgs. S1-S163 November/December 2007

PROYECCIÓN EN Y ESCAPULAR

VALPEAU

Ç
CODMAN
1934
Codman EA. The shoulder: rupture of the
supraspinatus tendon and other lesions in or
about the subacromial bursa. Boston: Thomas
Todd, 1934.0

AO

AO: 11 A
A: Fractura Extra-articular unifocal

B: Fractura Extra-Articular Bifocal
AO: 11 B

C: Fractura articular
AO: 11 B

HERTEL
2004
Predictores de Isquemia de la cabeza humeral, posterior
a una Fractura proximal de humero

Longitud de la extensión metafisiaria
dorsomedial a la cabeza humeral

Integridad de la ¨ Bisagra Medial ¨
Bisagra medial /
fulcro medial
El punto de pivote de la
cabeza en las líneas de
fracturas postero
medial.

BUENOS PREDICTORES DE ISQUEMIA
•Longitud de la extensión metafisiaria dorsomedial
a la cabeza (>8mm calcar) (84%).
•Integridad del “ Medial Hinge” Bisagra Medial
(<2mm) ( 79%).
•Los patrones básicos de fractura: 2, 9, 10, 11 y 12.
( 79%).
 fractura de cuello anatómico
 con calcar corto la necrosis asciende al 97% !!!
 sin fulcro interno

MALOS PREDICTORES DE ISQUEMIA
•Angulación en el Desplazamiento De La Cabeza
(62%).
•Cantidad De Desplazamiento de las Tuberosidades
(61%).
•Luxación Glenohumeral (49%).
•Fracturas Intraarticulares de la Cabeza Humeral
(49%).
•Fracturas con 3 Fragmentos (38%)

Métodos de Tratamiento Quirúrgico
I. Cirugía Abierta
II. Técnicas Mínimamente Invasivas
III. Síntesis con Cerclajes
IV. Enclavado Medular
V. Fijación Placas y Tornillos
Fracturas proximales de Humero

Abordaje deltopectoral extensible

Abordaje lateral

Treatment algorithm for displaced proximal humeral fractures. 2-SN (<66%) = two-part surgical neck fracture with <66% translation. 2-SN (>66%)
= two-part surgical neck fracture with >66% translation. BG = bone graft or bone-graft substitute. CRPF = closed reduction and percutaneous
fixation. Hemi = hemiarthroplasty. LCP = locked compression plate. ORIF = open reduction and internal fixation. TOSF = transosseous suture
fixation.

Tratamiento Ortopédico / Inmovilización
Indicaciones:
1. Fracturas Neer 1 – 2
2. Fracturas Uni – bifocales con desplazamientos
menores a 10 mm
3. Fracturas del cuello quirúrgico
4. Traslación menor 66%
5. Pacientes mayores de 65 años (relativo)
6. Baja demanda Funcional
Management Of Proximal Humeral Fractures Based On Current Literature, Shane J. Nho, Md, Ms, Robert H.
Brophy, Md, J Bone Joint Surg Am. 2007;89(suppl 3):44-58

Banda de Tensión / Suturas Trans-Oseas.
Indicaciones:
1. Desplazamientos igual o menores a 10 mm
2. Desplazamientos igual o menores a 5 mm del
3. Neer 1 – 2 fragmentos
4. Indemnidad ligamentaria del Manguito
Contraindicaciones:
. Fracturas con mas de 6 semanas de evolución
. Todas las fracturas articulares complejas
. Huesos osteoporoticos
. Pacientes mayores de 65 años
Management Of Proximal Humeral Fractures Based On Current Literature, Shane J. Nho, Md, Ms, Robert H.
Brophy, Md, J Bone Joint Surg Am. 2007;89(suppl 3):44-58

Reducción Cerrada + Fijación Percutánea
Management Of Proximal Humeral Fractures Based On Current Literature, Shane J. Nho, Md, Ms, Robert H. Brophy, Md, J Bone Joint Surg Am.
2007;89(suppl 3):44-58
The Stability of Percutaneous Fixation of Proximal Humeral Fractures, F. Castoldi, MD, D.E. Bonasia, MD, D. Blonna, J Bone Joint Surg Am. 2010;92
Suppl 2:90-7
Indicaciones:
1. Fracturas Neer 1 – 2
2. Fracturas del Cuello quirúrgico
3. Hasta traslaciones mayores al 65%
4. Fracturas sin Conminucion
5. Lesiones Extensas de Tejidos Blandos
6. Fracturas Expuestas (relativo)
Contraindicaciones:
1. Osteopenia Osteoporosis Severa
2. Conminucion del calcar y porción proximal de la
diáfisis.

Reducción Abierta + Fijación placas Bloqueadas

Reducción Abierta + Fijación placas Bloqueadas
Procedimiento.
1. Colocación del paciente en posición (Silla de playa)
2. Verificar el trazo de fractura bajo fluoroscopio
3. Reducir de manera indirecta bajo fluoroscopio

¨La fijación interna con placa de bloqueo no fue más eficaz
que el tratamiento no quirúrgico en pacientes ancianos con
fracturas en tres partes proximal del húmero¨
Internal Fixation with a Locking Plate Was Not More Effective Than Nonoperative Treatment in Older Patients
with Three-Part Proximal Humeral Fractures, Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. THE
JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY d JBJ S .ORG VOLUME 94-A d NUMBER 4 d FEBRUARY 15, 2012
ESTUDIO ALEATORIO
ASIGNACION CIEGA
UNIVERSO DE 60 PACIENTES
EDAD MEDIA DE 74 AÑOS
SIN PATOLOGIAS PREVIAS DE
HOMBRO CON FRACTURAS NEER III
DIVIDIDOS EN 2 GRUPOS
SEGUIMIENTO POR 1 AÑO
30 PACIENTES
TRATAMIENTO QUIRURGICO
(RAFI PLACA PHILO)
29 PACIENTES
TRATAMIENTO ORTOPEDICO
(INMOVILIZACION 4 SEMANAS)

Algoritmo de Tratamiento
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, J. Michael Wiater, MD,
and Meredith H. Fabing, DO, July 2009, Vol 17, No 7

Indicaciones para prótesis de hombro
Factores dependientes del paciente:
•- Edad
•- Calidad ósea
Factores dependientes de la lesión:
•- Fracturas y fracturas-luxación en 3 partes
•- Fracturas y fracturas-luxación en 4 partes
•- Fracturas del cuello anatómico
•- Fractura-luxación inveterada (Lesión cefálica>40%)
•- Fracturas con fragmentación de la cabeza
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, J. Michael Wiater, MD, and Meredith H.
Fabing, DO, July 2009, Vol 17, No 7

Artroplastia de Hombro
Hemiartroplastia
Indicaciones:
1. Fractura compleja humero proximal en
pacientes jóvenes activos.
2. Fracturas conminutas de la cabeza humeral
3. Superficie glenoidea conservada y buen stock
óseo gleno-humeral.
Contraindicaciones:
1. Artritis severa de la Glenoides
2. Desgaste severo Glenoideo posterior

Prótesis Total de Hombro (TSA)
Indicaciones:
1. Lesión extensa proximal del humero y glenoides
2. Superficie articular no congruentes
3. Viabilidad muscular y tendinosa del manguito rotador
Contraindicación:
1. Lesión extensa del manguito rotador
2. Obesidad mórbida
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, J. Michael Wiater,
MD, and Meredith H. Fabing, DO, July 2009, Vol 17, No 7

Prótesis Total Reversa de Hombro (RSTA)
Indicaciones:
1. Fractura y fractura/luxación de cuatro fragmentos con tuberosidades
osteoporóticas y conminutas
2. Fracturas conminutas con destrucción de la superficie articular de más
del 40%.
3. Manguito de los rotadores atrófico con degeneración grasa
4. Fracaso de osteosíntesis en fracturas o fracturas-luxaciones irreducibles y
en casos de consolidación viciosa de las tuberosidades.

Prótesis Total Reversa de Hombro (RSTA)
Contraindicaciones:
1. Infección activa.
2. Disfunción del deltoides (neurológica o estructural) ya que es el único
motor funcionante de la artroplastia.
3. Déficit de capital óseo glenoideo que impida la colocación del implante.
4. Pacientes jóvenes (exceptuando procedimientos de rescate).

Complicaciones
• Consolidación viciosa y pseudoartrosis
• Necrosis avascular y artrosis postraumática
• Infección
• Aflojamiento, rotura y penetración articular de los
• implantes
• Pinzamiento subacromial
• Lesiones vasculares y nerviosas
• Rigidez

Conclusiones.
Edad, calidad ósea y patrón de la fractura
son las consideraciones básicas para indicar el
tratamiento
La estabilidad de la reducción y la
viabilidad de la cabeza humeral son los
factores principales a considerar

Si la estabilidad es precaria o el hueso de
menor calidad las placas bloqueadas suponen
un gran avance
En situaciones de inestabilidad y cabeza
inviable la prótesis con reposición anatómica
de las tuberosidades ofrece resultados
funcionales consistentes
Conclusiones.

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