Este documento trata sobre fracturas abiertas. Define una fractura abierta como aquella en la que los extremos óseos han penetrado la piel, causando lesión de los tejidos blandos subyacentes. Describe la clasificación de Gustillo de fracturas abiertas en tres tipos, dependiendo de la gravedad de la herida y lesión de partes blandas. También cubre el tratamiento inicial, lavado, desbridamiento, estabilización ósea temporal o definitiva, y el uso de antibióticos en el tratamiento de fracturas abiertas.

1. REPUBLICA BOLIVAREANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPILAR PARA LA SALUD
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PEDRO EMILIO CARRILLO
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
FRACTURAS ABIERTAS
EFRAIN RODRIGO
RESIDENTE DE 2DO AÑO.
VALERA, 10 DE FEBRERO DE 2009.

2. FRACTURAS ABIERTAS
• DEFINICION.
ES AQUELLA FRACTURA EN LA QUE LOS
EXTREMOS OSEOS HAN PENETRADO LA PIEL, Y
EN LA QUE EXISTE LESION DE GRAVEDAD
VARIABLE DE LOS TEJIDOS BLANDOS QUE LA
RECUBREN.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

3. FRACTURAS ABIERTAS
• DEFINICION.
FRACTURA ABIERTA ES AQUELLA EN LA QUE
UNA DISCONTINUIDAD EN LA PIEL Y LAS
PARTES BLANDAS SUBYACENTE SE DIRIGE
DIRECTAMENTE HACIA O COMUNICA CON LA
FRACTURA Y SU HEMATOMA.
ROCKWOOD AND GREENS. FRACTURAS EN EL ADULTO. 2003.

4. FRACTURAS ABIERTAS
• HISTORIA.
– “La guerra es la única escuela para los cirujanos”
– 2.830 a. C. uso de muletas en Egipto.
– Hipócrates → Poder de cicatrización de la
naturaleza.
•
•
•
•
•
Antisepsia.
Vendajes.
Maniobras de reducción.
Enferulamiento
Tracción.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

5. FRACTURAS ABIERTAS
• HISTORIA.
– Fomentar la formación la supuración y
acumulación de pus.
– Siglos I y II → Galeno afirmó la cocción de la
herida.
– Hasta el siglo XII → Roger. “Sustancias Mágicas”.
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6. FRACTURAS ABIERTAS
• HISTORIA.
– Salerma y Mondeville → Método seco simple.
– Leonardo da Vinci, en el siglo XV.
– Paré XVI → Refutó la cauterizacón.
– Desault del siglo XVIII → Desbridamento.
– Lister 1867 → Acido Fénico.
– Dakin en la primera guerra mundial → Solución
neutra de hipoclorito.
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7. FRACTURAS ABIERTAS
• HISTORIA.
– Winnette Orr
•
•
•
•
•
Desbridamiento primario completo.
Reducción primaria.
Inmovilización completa.
Colocación de un drenaje.
Cambio poco frecuente de la cura.
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8. FRACTURAS ABIERTAS
• HISTORIA.
– Trueta en la guerra civil española.
• Grupo I. Resultados buenos y satisfactorios . 90,9%.
• Grupo II. Resultados malos. 8,5%.
• Grupo III. Muertes. 0,6%.
– Baer. Uso de Larvas.
– Jensen y col, 1939. Sulfamidas.
– Hampton. Fijación interna diferida. Segunda
guerra mundial.
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9. FRACTURAS ABIERTAS
• HISTORIA.
– Veliskakis. 1959. Fijación interna primaria.
– 1959 hasta 1973.
– Gustilo y Anderson. 1976.
• Todas las fracturas abiertas deben tratarse como
urgencia.
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10. FRACTURAS ABIERTAS
• Se insiste en el desbrindamiento completo y la
irrigación copiosa, y se usa el lavado a chorro en las
lesiones de tipo III.
• Se administran antibióticos por vía parenteral antes,
durante y en los tres días siguientes a la cirugía.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

11. FRACTURAS ABIERTAS
• Se utiliza el cierre primario en las lesiones de tipo I y II,
y el cierre diferido en las de tipo III.
• Antes de 1975 se evitaba la fijación interna primaria,
excepto en los raros casos en que era necesario
practicar reparación vascular. La fijación externa
esquelética o la tracción eran los métodos preferidos
para la inmovilización.
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12. FRACTURAS ABIERTAS
• ETIOLOGIA.
Causa
Porcentaje %
Accidente de moto
28
Accidente de coche
24
Precipitaciones
13
Atropello
12
Traumatismos varias etiologías
8
Arma de fuego
2
Miscelánea
13
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13. FRACTURAS ABIERTAS
• DIAGNOSTICO.
– Historia clínica.
– Paraclínica.
• Hb – HTO.
• Radiografía.
• Tomografía.
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14. FRACTURAS ABIERTAS
• CLASIFICACION.
Lesión de bajo grado
– Tipo I
• Herida < 1 cm.
• Limpia.
• Mínima lesión de partes
blandas.
• Lesión de adentro hacia
afuera.
• Simple, conminución mínima
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15. FRACTURAS ABIERTAS
• CLASIFICACION.
– Tipo II
• Herida > 1 cm.
• Contaminación: Moderada.
• Moderada lesión de partes
blandas.
• Cierto daño muscular.
• Conminución moderada.
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16. FRACTURAS ABIERTAS
• CLASIFICACION.
– Tipo IIIa
• Herida > 10 cm.
• Contaminación: Alta.
• Severa lesión de partes
blandas con aplastamiento.
• Cierto daño muscular.
• Habitualmente conminuta.
• Posible la cobertura tisular
con las partes blandas.
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17. FRACTURAS ABIERTAS
• CLASIFICACION.
– Tipo IIIb
• Herida > 10 cm.
• Contaminación: Alta.
• Muy severa lesión de partes
blandas con pérdida de
cobertura. Suele requerir
cirugía reconstructiva.
• Precaria cobertura ósea.
• Conminución desde
moderada a severa.
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18. FRACTURAS ABIERTAS
• CLASIFICACION.
– Tipo IIIc
• Herida > 10 cm.
• Contaminación: Alta.
• Muy severa lesión de partes
blandas con pérdida de
cobertura.
• Variables: Lesión vascular y
neurologíca.
• Suele requerir cirugía
reconstructiva.
• Precaria cobertura ósea.
• Conminución desde
moderada a severa.
RAMON GUSTILLO. TRATAMIENTO DE FRACTURAS ABIERTAS Y SUS COMPLICACIONES. 1983

19. FRACTURAS ABIERTAS
• EXPLORACION DE LA HERIDA Y TRATAMIENTO
INICIAL.
– Evaluación completa del paciente
• Protocolo lesional (ATLS)
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20. FRACTURAS ABIERTAS
– Evaluación del miembro
• Evaluación tan completa como sea posible
• “Sólo una mirada”, cubrimiento de la herida, férula de
inmovilización
• Antibióticos
• “Profilaxis tetánica”
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21. FRACTURAS ABIERTAS
• LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
“SI UN POCO SIRVE PARA ALGO, GRAN CANTIDAD
SERVIRA PARA MUCHO MAS”
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22. FRACTURAS ABIERTAS
• LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
– Lavado inicial permite valorar la herida.
– Fluido permite flotar restos de fascia, grasa o
músculo.
– El lavado hace flotar coágulos de sangre y
fragmentos sueltos de tejidos y residuos.
– El lavado tisular restablece el color normal.
– El lavado reduce la población bacteriana.
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23. FRACTURAS ABIERTAS
• LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
– Ampliación de la herida.
– Detección y extracción de cuerpo extraño.
– Detección de tejidos no viables.
– Reducción de la contaminación bacteriana.
– Creación de una herida que pueda tolerar la
contaminación.
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24. FRACTURAS ABIERTAS
• LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
– Piel
– Tejidos subcutáneos
• fascia
• grasa
– Músculos
• contractilidad
• capacidad de sangrado
• color
• consistencia
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25. FRACTURAS ABIERTAS
• LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
– Nervios y vasos.
– Deben repararse antes del cierre primario diferido.
– Vasos pequeños o arteriales sangrantes requieren de su coagulación o
ligadura inmediata.
– Es importante una hemostasia metódica capa por capa para limitar la
pérdada sanguínea.
– Fasciotomía.
– Cuerpos extraños.
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26. FRACTURAS ABIERTAS
• LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
– Tejido óseo.
• Extirpar los fragmentos avasculares, contaminados
• Preservar las inserciones de los tejidos blandos
• Conservar los fragmentos óseos esenciales ?
• Superficie articular
• Re-evaluar “tejidos esenciales” en 2º desbridamiento
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27. FRACTURAS ABIERTAS
• ANTIBIOTICOS
– Cefalosporinas de primera generación.
• 1gr vev cada 8 horas.
– Aminoglucosidos
• Amikacina: 500mg vev cada 12 horas.
– Penicilina cristalina.
• 2.000.000 UI vev cada 4 horas.
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28. FRACTURAS ABIERTAS
• ANTIBIOTICOS
– Rosarios impregnados de
antibióticos.
• 2,4 gr de Tobramicina en polvo
con 40 gr de cemento óseo de
polimetilmetacrilato.
• Controla los espacios muertos
• Alta concentración antibiótica
local
• Sella la herida contra la
contaminación exterior
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29. FRACTURAS ABIERTAS
• AMPUTACION
INMEDIATA O PRECOZ
FRENTE A SALVACION
DEL MIEMBRO.
– Decisión difícil
– Indicaciones absolutas.
• Fractura abierta tipo IIIC
donde
requiere
reparación vascular para
salvar la extremidad mas
lesión nerviosa y el
miembro sea inviable.
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30. FRACTURAS ABIERTAS
• Indicaciones relativas.
– Cuando el miembro cursa con más de 8 horas de
isquemia.
– Miembro se encuentra gravemente lesionado,
incluso tras la revascularización.
– Pacientes que cursan con enfermedad crónica y
debilitante severa.
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31. FRACTURAS ABIERTAS
• Indicaciones relativas.
– Un miembro que requiere de varias cirugías y un
tiempo de reconstrucción muy prolongado.
– Catástrofe militar o de masas en las que salvar o
transportar víctimas heridas.
– Paciente con heridas multisistémicas severas.
– En casos de reimplantación.
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32. FRACTURAS ABIERTAS
Escala de MESS
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33. FRACTURAS ABIERTAS
• ESTABILIZACION OSEA.
– Inmovilización con yeso.
• Dificulta de absceso a la herida.
• Síndrome compartimental.
• Se recomienda ferulización.
– Tracción esquelética.
• Método temporal.
• Facilita la realización de curas.
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34. FRACTURAS ABIERTAS
• ESTABILIZACION OSEA.
– ¿Temporal o definitiva ?
– Fijación Externa o Interna, o combinación de ambos?
• Localización anatómica de la lesión
• Grado de contaminación
• Estado de la herida y de los tejidos blandos
• Otras lesiones asociadas y su tratamiento
• Experiencia del cirujano y equipo quirúrgico
• Disponibilidad de los implantes
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35. FRACTURAS ABIERTAS
• ESTABILIZACION OSEA.
– Fijación Externa.
• Tratamiento de los tejidos blandos
• Grave contaminación
• Pérdida ósea extensa
• Lesión vascular
• Inestabilidad
– Luxación o fractura luxación
• Fractura compleja peri-articular
• Politraumatizado (Control de daños)
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36. FRACTURAS ABIERTAS
• ESTABILIZACION OSEA.
– Fijación Interna.
• Literatura
– Apoya su utilización
en fracturas abiertas
– IM “mejor” que la Fij.
Ext.
para
el
tratamiento definitivo
• Momento
• Fresado o no fresado
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37. FRACTURAS ABIERTAS
• ESTABILIZACION OSEA.
– Placas.
• Fx. intra-articulares y
metafisarias
• Extremidad superior
(antebrazo-húmero)
• Técnicas
– Estándar
– MIPO
– LISS
– LCP con tornillos
bloqueados
– Peri-articular
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38. FRACTURAS ABIERTAS
• TRATAMINTO DEFINITIVO DE LA HERIDA.
– Cierre primario.
• Herida original debe haberse limpiado.
• Eliminado todos los tejidos necróticos.
• Circulación normal.
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39. FRACTURAS ABIERTAS
•
•
•
•
•
Sin lesión neurológica.
Estado general del paciente satisfactorio.
Herida se puede cerrar sin tensión.
No hay espacio muerto.
No hay lesiones multisistémicas.
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40. FRACTURAS ABIERTAS
• TRATAMINTO
DEFINITIVO
DE
HERIDA.
LA
– Injerto de piel
– Colgajos fascio-cutáneos
• muscular pediculado
– Transplantes a distancia
– Objetivo: Cubrimiento < 5-7
días
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41. FRACTURAS ABIERTAS
• RECONSTRUCCIÓN POR
ETAPAS.
– Fijación definitiva
– Procedimientos óseos secundarios
• Injerto óseo
• Cambio de la fijación/enclavado
• Reconstrucción de defectos
óseos
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42. FRACTURAS ABIERTAS
• Reconstrucción y salvación
articular
– Reconstrucción secundaria de los
tejidos blandos
• tendón
• nervio
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43. FRACTURAS ABIERTAS
• REHABILITACION.
–
–
–
–
De la extremidad
De la lesión
Del paciente
De la familia
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44. FRACTURAS ABIERTAS
• CONCLUSIONES.
•
•
•
•
•
•
•
Evaluación del paciente y la lesión
Desbridamiento inicial!
Tratamiento de los tejidos blandos!
Estabilización de la fractura
Cierre o cubrimiento cutáneo precoz
Reconstrucción ósea y de los tejidos blandos
Rehabilitación
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