Este documento presenta información sobre hipertensión pulmonar en pediatría. Describe la patofisiología de la hipertensión pulmonar, incluyendo factores como la endotelina-1, óxido nítrico y prostaciclina. Explica el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar en recién nacidos y niños, incluyendo medidas generales, oxígeno, diuréticos, bloqueadores de canales de calcio y prostaciclinas.

1. XII CONGRESO NACIONAL DE CARDIOLOGIA
VIII JORNADA DE CARDIOLOGIA PEDIATRICA
HIPERTENSION PULMONAR EN PEDIATRIA
DR.CARLOS DUARTE CLARO FACC/FSIAC
CARDIOLOGO-PEDIATRA
ESPECIALISTA EN CARDIOPATIAS CONGENITAS
CLINICA DE CARDIOPATIAS CONGENITAS
OFICENTRO METROPOLITANO KM 9.8 C. MASAYA

2. HIPERTENSION PULMONAR
• 1958 PAUL WOOD EFECTO DE DEL
FLUJO Y ALTAS PRESIONES
• ARTERIOPATIA EN HAP DESCRITAS
POR HEATH Y EDWARDS EN 1950’S
• HAP PRESENTE EN VARIAS
ESPECIALIDADES
• TTO ORAL HA FACILITADO LA TERAPIA
EN PEDIATRIA

3. HIPERTENSION PULMONAR
• ENFERMEDAD FRECUENTE 1.9x1000
• NIÑAS 1.8/1 NIñOS
• CURSO NATURAL MAL PRONOSTICO
• AVANCES EN GENETICA,BIOLOGIA
CELULAR Y NUEVOS TTOS HAN
CAMBIADO LA PERSPECTIVA
• TTO OPORTUNO PUEDEN REVERTIR
EL PROCESO PATOLOGICO

4. HIPERTENSION PULMONAR
DEFINICION
• CIFRAS > 35 MMHG O PAP MEDIA DE 25
MMHG( POR ECOCARDIOGRAFIA)
• IMPORTANTE LA PRESION MEDIA ANTE
CUALQUIER CIFRA.
• PAP SISTOLICA >50% DE LA SISTEMICA
• LEVE 40-60MMHG,MODERADA 60-
80MMHG,GRAVE MAYOR DE 80MMHG.

5. REGULACION DEL TONO
VASCULAR PULMONAR
• EL ENDOTELIO VASCULAR CONTROLA
LA VASODILATACION Y LA
VASOCONSTRICCION
• LAS CELULAS RESPONDEN AL C02
VASCULAR Y ALVEOLAR,A LA
VENTILACION PULMONAR Y A LAS
FUERZAS VASCULARES

6. ENDOTELIO
VASOCONSTRICCION
• HIPOXIA PROENDOTELINA 1
• ACCION DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
ENDOTELINA 1
• ENDOTELINA 1 SE UNE AL RECEPTOR DE
ENDOTELINA DEL MUSCULO LISO
• SE ALTERA EL VOLTAGE DE LOS CANALES
DE K+ DEL MUSCULO LISO
• DESPOLARIZACION DE LA MEMBRANA
• INCREMENTO VOLTAGE CANALES DE Ca Y
SE INICIA LA VASOCONSTRICCION.

7. ENDOTELINA
• Polipeptido de 21 aminoacidos
• Es el vasocostrictor mas potente
• 1988: Yanagisawa
-NH2
-CO2

8. RECEPTORES DE ENDOTELINA
ET A
Localizado:
Musculo liso vascular
Cardiomiocito
Funcion
Vasoconstricion
Proliferacion
ET B
Localizado:
Endotelio
Musculo liso vascular
Fibrositos
Astrocitos
Funcion
Vasoconstricion,
prolifercion
en inflamacion

9. ENDOTELIO
VASODILATACION
• OXICO NITRICO(NO) Y PROSTACICLINA(PGI)
• (NO) SE PRODUCE DE LA L-ARGININA POR
ACCION DE LA (NO) SINTETASA
• EN EL MUSCULO LISO EL (NO) CONVIERTE
LA GUANINA TRIFOSFATASA A GUANINA
MONOFOSFATO CICLICO (GPMc)
• EL DE GPMc ACTIVA LA PROTEINA
KINASA DEPENDIENTE DE GPMc LA CUAL
REGULA LOS CANALES DE K+ E INHIBE LOS
CANALES DE Ca Y RESULTA EN
VASODILATACION

10. ENDOTELIO
VASODILATACION
• LA PROSTACICLINA(PGI) ES PRODUCIDA EN
LA VIA DEL ACIDO ARAQUIDONICO POR LA
PROSTACICLINA SINTETASA
• PGI SE UNE AL RECEPTOR DE
PROSTACICLINA EN EL MUSCULO LISO Y
ACTIVA LA ADENILCICLASA
• SE PRODUCE ADENOSIN MONO FOSFATO
CICLICO (AMPc)
• EL AMPc TAMBIEN REGULA LOS CANALES
DE K+ Y DE Ca Y SE PRODUCE
VASODILATACION

11. VIA DEL OXIDO NITRICO

13. PATOFISIOLOGIA VASCULAR
PULMONAR
• ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR ES
HETEROGENEA
• MULTIPLES ETIOLOGIAS
• VARIAS ANORMALIDADES DE FISIOLOGIA
GENETICA Y CELULAR RESPONSABLES DEL
ESTADO CLINICO
• EN CONDICONES FISIOLOGICAS NORMALES EL
ENDOTELIO REGULA EL FLUJO SANGUINEO
PULMONAR
• EN ENFERMEDAD VASCULAR SE LA ET-1 Y SE
EL (NO) Y (PGI)
• VASOCONSTRICCION CRONICA
• EL ET-1 PROLIFERACION DE MUSCULO LISO

14. PATOFISIOLOGIA VASCULAR
PULMONAR
• COMPONENTE GENETICO EN HAP FAMILIAR
• MUTACION DEL RECEPTOR TIPO II DE LA
PROTEINA OSEA MORFOGENETICA(POM)
CROMOSOMA Qq33
• ANORMALIDAD PLAQUETARIA Y TROMBOSIS
• EVIDENCIA DE CID
• PLAQUETAS LIBERAN TROMBOXANO A2
SEROTONINA(5-HT)
• ACTIVACION DEL RECEPTOR DE (5-HT)
VASOCONSTRICCION REMODELACION VASCULAR

15. Vasoconstricción
Pulmonar
Remodelamiento
del músculo liso
Trombos in situ
HAP PATOFISIOLOGIA

16. Vasoconstricción
Pulmonar
Remodelamiento
del musculo liso
Trombos in situ
HAP PATOFISIOLOGIA
Asfixia perinatal
Acidosis
Aspiracion meconio
Aerobicos (bacteria)
Injuria hipoxica Cronica
Anomalias: Hernia Diafragmatica Congenita

17. PATOFISIOLOGIA HAP
Predisposición Genética Injuria Vascular
Disfunción y Proliferación Endotelial
Anormalidades
de Coagulación
Desbalance
Diladator/constrictor
Hipertrofia
del músculo liso
Trombos in situ
Vasoconstricción
Pulmonar
Arteriopatia Pulmonar
Plexogenetica y Trombotica

19. HAP PATOLOGIA
• DEPENDE DEL TIPO Y DE LA ETIOLOGIA DE
LA ENFERMEDAD
• HALLAZGOS
COMUNES:ARTERIOPATIA,HIPERTROFIA DE
LA MEDIA Y ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA
• EL ENGROSAMIENTO PUEDE SER
CONCENTRICO Y LAMINAR,O EXCENTRICO
O CONCENTRICO Y NO LAMINAR
• LESIONES PLEXIFORMES,DILATACION Y
ARTERITIS LINFOMONOCITICA
• LESIONES TEMPRANAS SON REVERSIBLES

20. PATOLOGIA HIPERTENSION
PULMONAR

21. HIPERTENSION PULMONAR

22. HAP EN EL RECIEN NACIDO
• MULTIFACTORIAL
• FALLO EN ADAPTACION PULMONAR
• PREDISPOSICION GENETICA
• HIPERTROFIA PERSISTENTE MEDIA
• ASOCIADA A CARDIOPATIA
• ENFERMEDAD HIPOXICA
ADQUIRIDA(ASPIRACION
MECONIAL,NEUMONIA,SEPSIS)
• HIPOPLASIA PULMONAR

23. CIRCULACION FETAL
• PCA/FOP
• 10% CIRCULA
CION DEL VD
• CIRCULACION
EN PARALELO
• ADAPTACION
POSTNATAL,EN
SERIE.
• CIRCULACION
PULM. ALTA RESIST.

24. Examen físico:
• Cianosis intensa que no mejora
significativamente con el aporte de O2.
• Dificultad respiratoria.
• Examen cardíaco con R2 desdoblado o
aumentado Puede haber soplo de
Insuficiencia Tricuspídea.
• Variaciones significativas del color y la PO2
frente a mínimos estímulos.
• Diferencia de oxigenación pre y postductal
>20mmHg en la PaO2 o 10% en sat O2. La
ausencia de diferencia no excluye el
diagnóstico.

25. Severidad del compromiso de intercambioSeveridad del compromiso de intercambio
gaseoso:gaseoso:
• Oxigenación postductal:
– Forma más simple de evaluar respuesta al
tratamiento.
– Estudio retrospectivo con PaO2 ≤ a 50mmHg por
más de 4 horas en VM con FiO2 100 % predice alta
mortalidad (importante evaluar)
(S : 86% , E : 96%)
• Indice de oxigenación : MAPXFi02x100/pa02
– Evalúa riesgo de barotrauma y toxicidad por
oxígeno.
– IO > 40 en 3 de 5 muestras de Gases Sanguíneos
Arteriales tomadas con diferencia de 30 minutos
se correlaciona con 80% de mortalidad

26. HPRN SAM SEPSIS EMH HDC
Insuficiencia Respiratoria en el Neonato a
Termino

27. Mortalidad de HPRN
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
1. Walsh-Sukys MC et al. Pediatrics. 2000;105:14-20.
2. Hageman JR et al. Am J Dis Child. 1984;138:502-505.
3. John E et al. Aust Paediatr J. 1988;24:357-361.
Países en
Desarrollo
USA

28. HAP EN EL RECIEN NACIDO
• ALTERACION EN LA VIA DEL (ON)
• DEFICIENCIA DE L-ARGININA
• AUMENTO DE ENDOTELINA-1 Y SUS
RECEPTORES> VASOCONSTRICCION
Y PROLIFERACION.

29. HAP DIAGNOSTICO
• HISTORIA CLINICA COMPLETA
• ANTECEDENTES PERSONALES
• HISTORIA NEONATAL
• ANTECEDENTES
FAMILIARES,HAP,MUERTE SUBITA,LES
• SCREENING FAMILIAR CON ECO
PARIENTES PRIMER GRADO

30. HAP DIAGNOSTICO
• FATIGA –HIPOREXIA-SUDORACION
• DISNEA-CIANOSIS-IRRITABILIDAD
• TAQUICARDIA-SINCOPE
• EDEMA PERIFERICO
• ASCITIS
• FALLA VENTRICULAR DERECHA
• BAJO GASTO CARDIACO

31. HAP DIAGNOSTICO
OMS CLASE FUNCIONAL :
• CLASE I :HAP SIN LIMITACIONES
• CLASE II:HAP LEVE LIMITACION DE LA
ACTIVIDAD FISICA.NO CLINICA EN REPOSO
• CLASE III:HAP MARCADA
LIMITACION.DISNEA ,DOLOR ,PRESINCOPE
• CLASE IV:HAP INCAPAZ DE HACER
ACTIVIDAD FISICA.FALLA CARDIACA
DERECHA,DISNEA EN REPOSO

33. HAP EXPLORACION FISICA
• ABOMBAMIENTO PRECORDIAL
• 2 TONO INTENSO
• SOPLO SISTOLICO DE IT
• HEPATOMEGALIA, ICC DERECHA
• ACROPAQUIAS
• CIANOSIS

34. HAP PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
• RX TORAX :CARDIOMEGALIA,FP
DILATACION DEL CONO PULMONAR
• EKG:HVD Y CAD, ANORMAL HASTA EN
EL 81% DE PACIENTES CON HAP
• ECO:PRUEBA MAS IMPORTANTE PARA
EL DX. DILATACION DEL VD,FUNCION
CARDIACA,PRESION VD POR
IT,DESCARTAR CARDIOPATIA.

35. HAP RX DE TORAX

36. Ecocardiográfia
• Pick de velocidad en la insuficiencia
tricuspídea ,calculo de presion media
• Velocidad o flujo a través del ductus
• Tiempo de intervalos del sístole ventricular
derecho
• Dirección de flujo a través de CIA
• Doppler de VCI
• TAPSE del VD
• Desplazamiento del septum IV.(I,II,III).
• Grado de excentricidad del VI.

37. HAP PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
• OXIMETRIA:24H,EN LA NOCHE PARA DESCARTAR
APNEA Y OBSTRUCCION DE VIA AEREA
• PRUEBAS DE FUNCION
PULMONAR:ESPIROMETRIA, DESCARTAR
ENFERMEDAD DE PARENQUIMA Y
TROMBOEMBOLICA
• TAC:VALORAR PARENQUIMA Y VER
ENF.VENOOCLUSIVA
• GAMAGRAFIA PULMONAR:VENTILACION/
PERFUSION,TROMBOEMBOLISMO
• PRUEBA DE ESFUERZO:CAPACIDAD FUNCIONAL Y
PRONOSTICO
• SEROLOGIA Y EXAMENES SANGUINEOS

38. HAP CATETERISMO
• ESTANDAR DE ORO EN EL DX(NO EN
HPPRN).
• MEDICION EXACTA DE LA PAP Y RVP
• DETERMINA GRADO DE
REVERSIBILIDAD DE HAP
• PRUEBAS CON
02,NO,PGI,LEVOSIMENDAN
• ANGIOGRAFIAS

39. HAP TRATAMIENTO
• HAP IDIOPATICA O SECUNDARIA
AVANZADA TTO PALIATIVO
• OBJETIVO DISMINUIR
SINTOMAS,MEJORIA FUNCIONAL Y
AUMENTAR SOBREVIDA
• HAP SECUNDARIA TRATAR CAUSA
BASICA

40. HAP TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
• TTO INFECCIONES RESPIRATORIAS
• VACUNA INFLUENZA ANNUAL
• VACUNA NEUMOCOCO
• EVITAR ESTREÑIMIENTO:MANIOBRA
DE VALSALVA PROVOCA SINCOPE

41. HAP TTO CONVENCIONAL
• OXIGENO:VASODILATADOR
PULMONAR
• ANTICOAGULACION:NO ESTUDIOS EN
PEDIATRIA,SE USA EN FALLA
DERECHA,WARFARINA Y/O AAS
• DIURETICOS:RETENCION DE
LIQUIDOS DE ICC DERECHA
• DIGITAL:SOLO EN CASOS
SELECCIONADOS

42. HAP TRATAMIENTO
• BLOQUEADORES DE CANALES DE
CA(BCC):MEJORA
SOBREVIDA,NIFEDIPINA,DILTIAZEM Y
AMLODIPINO
• NO:INHALADO, HAP DEL NEONATO,POSTQX
20-80 ppm
• PROSTACICLINA IV;MEJORA SINTOMAS Y
SOBREVIDA. HAP QUE NO RESPONDE
A(BCC)
• PGI INFUSION 2-10 ngr/Kg/mto

43. HAP TRATAMIENTO
• ILOPROST:ANALOGO INHALADO DE
PGI 0.2 mcgr/kg
• BOSENTAN:ANTAGONISTA DEL
RECEPTOR DE ENDOTELINA:1.5
mg/Kg/12H VO.
• SILDENAFILO: INHIBIDOR DE LA
FOSFODIESTERASA TIPO 5.MUY
EFICAZ. 2 mg/Kg C/6H(MUCHOS
ESTUDIOS LO AVALAN)

44. Sildenafil (Viagra®)
• El Sildenafil es un inhibidor de la
fosfodiesterasa V, que ha
mostrado reducir en forma
selectiva la resistencia vascular
pulmonar tanto en modelos
animales como humanos

45. Dosis :
• 1 mg/kg (0.5 ml/kg) por SOG cada 6 h
• Se aumenta a 2 mg/kg (1 ml/kg) si el IO
no mejora (definida como una
disminución en el IO mayor de 6 ), con
PAS estable.Presentacion en ampolla
10mg IV.
• Se continua hasta que el IO sea menor
de 20 o no tenga cambios después de 48
horas de tratamiento ( 8 Dosis )
SILDENAFIL
PREPARACION LIQUIDA

46. cGMPGTP GMP
GC PDE
Vasodilatation
SildenafilNO

47. tratamiento
hipertension
pulmonar
1. Bloqueadores de canales de
calcio
2. Derivados de Prostaciclina
Postraciclina intravenosa
Treprostinil subcutáneo
Beraprost oral
Iloprost inhalado
3.Antagonistas de Endotelina
Bosentan
Sitaxsentan y Ambrisentan
4. Moduladores de cGMP
iNO
Sildenafil
5 Otros
Péptido intestinal Vasoactivo
Inhibidores selectivos de
receptores de serótina

48. Adultos/ Niños
• Bloqueadores de
canales de Ca++
• Análogos de PGI
• Antagonistas de la
endotelina
• iNO
• Inhibidores de PDE 5
Neonatos HPPRN
• iNO
• Surfactante
• Inhibidores de PDE 5
• Análogos de PGI
• Adenosina
Terapia Farmacológica

49. Manejo Hipertensión Pulmonar
• Hiperventilación
• Alcalinización Ph>7.45, Po2
>120, sat02 >95%.
• Sedacion y Parálisis
• Vasodilatadores sistémicos
• ECMO (si es necesario)

50. MECANISMOS PARA AUMENTAR O DISMINUIR
LA CONSTRICCION PULMONAR

51. HAP SINDROME DE
EISENMENGER
• CAMBIOS MORFOLOGICOS Y
PROGRESIVOS EN LA
MICROVASCULATURA
• VASCULOPATIA PLEXIFORME
• INVERSION DE CORTOCIRCUITOS
• SOBREVIDA A 10 AñOS 80%,A LOS 15
77% Y 42% A LOS 25 AñOS
• MALA CLASE FUNCIONAL

52. HAP SINDROME DE
EISENMENGER
• DISNEA,FATIGA,SINCOPE
• POLICITEMIA E HIPERVISCOSIDAD
• EVC
• ICC
• ARRITMIAS
• HEMOPTISIS
• DIATESIS HEMORRAGICA
• GOTA,COLELITIASIS,IRC,ARTROPATIA

53. RESUMEN
PATOFISIOLOGIA
VIAS METABOLICAS
MORTALIDAD
TERAPIAS
BALANCE
INTERVENCIONES DE
INVESTIGACION
Vasoconstriccion Hipertrofia Trombos in situ
Endotelina Oxido nitrico Prostaciclina
Diminucion: Adultos, niños, recien nacidos
Adultos: Bloqueadores de calcio , endotelina , PGI
Neonatos: iNO surfactante
modulacion del segundo mensajero cGMP cAMP
Sildenafil, otros aerosoles, B de endotelina etc

54. GRACIAS