Infecciones intraabdominales

INFECCIONES
INTRA-ABDOMINALES
MIP Ricardo Enríquez Aguirre

IMPORTANCIA
Las infecciones intraabdominales son
emergencias quirúrgicas comunes y
se han reportado como las principales
causas de muerte no traumática en
los departamentos de emergencia de
todo el mundo.
Sartelli et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intraabdominal infections.
World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:29
Mortalidad
9.2%

¿Inclusión?
Eklof B, Perrin M, Delis K , Rutherford R. Updated terminology of chronic venous disorders: the Vein Term Transatlantic Interdisciplinary Consensus Document. J Vasc
Surg. 2009;49: 498-501

Factores Clave
a) Diagnóstico precoz
b) Resucitación adecuada
c) Inicio temprano de la terapia antibiótica
d) Control de la fuente, temprano y rápido
e) Reevaluación de la respuesta clínica y
apropiado ajuste de la estrategia de manejo

Definiciones
Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por
una respuesta desregulada del huésped a la infección.
Tercer consenso internacional para la sepsis y el shock séptico
(Sepsis-3)
SEPSIS

Definiciones
Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por
una respuesta desregulada del huésped a la infección.
Antigua Definición.
SEPSIS

Definiciones
Un aumento de 2 puntos o más en la puntuación de la
evaluación secuencial (relacionada con la sepsis) de
insuficiencia orgánica (SOFA).
DISFUNCIÓN ORGÁNICA
(Sepsis-3)

Definiciones
Requerimiento de vasopresor para mantener una PAM de
65 mmHg o más y un nivel de lactato sérico mayor de 2
mmol / L (> 18 mg / dL) en el ausencia de hipovolemia.
CHOQUE SÉPTICO
(Sepsis-3)

Definiciones
Pacientes con al menos 2 de estas 3 variables clínicas:
• Escala de Coma de Glasgow de 13 o menos
• TAS de 100mm Hg o menos
• FR de 22/min o mayor
SEPSIS
(Sepsis-3)

SOFA score
Working Group on Sepsis Related Problems of the European Society
of Intensive Care Medicine (1996)
Trata de describir objetivamente el grado de disfunción
orgánica a lo largo del tiempo y evaluar la morbilidad en
la UCI en pacientes con sepsis.
Se demostró que es un buen indicador de pronóstico en
pacientes críticamente enfermos durante los primeros
días de ingreso en la UCI.
Sartelli et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines
for management of intraabdominal infections. World Journal of Emergency Surgery (2017) 12:29

Dx Precoz

¿LACTATO?

TRATAR EL SHOCK
1.- RECONOCER AL PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL
• REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS (Debe ajustarse a la respuesta clínica y no
guiarse únicamente por un protocolo predeterminado.)
• AGENTES VASOPRESORES pueden servir para aumentar y ayudar a la
reanimación con líquidos, particularmente cuando esta terapia sola está
fallando.

MORTALIDAD
The data from WISS study showed that mortality was
significantly affected by sepsis:
Sepsis status was no sepsis 1.2%
Sepsis only 4.4%
Severe sepsis 27.8%
Septic shock 67.8%

DISFUNCIÓN
MICROVASCULAR
Hipoxia tisular global
Daño tisular directo
Insuficiencia orgánica.

REANIMACIÓN CON
LÍQUIDOS.
 Para mejorar el flujo sanguíneo microvascular y aumentar el gasto
cardíaco.
 Soluciones cristaloides, primera opción porque son bien toleradas y
económicas.
Deben infundirse rápidamente para inducir una respuesta rápida, pero no
tan rápido como para que se desarrolle una respuesta de estrés artificial.

REANIMACIÓN CON
LÍQUIDOS.
• Deben interrumpirse cuando no se produzca una mejora de la perfusión
tisular en respuesta a la carga de volumen.
• Las crepitaciones de los pulmones basales pueden indicar una
sobrecarga de líquidos o una función cardíaca deteriorada.
• Se sugiere medir el diámetro de la vena cava inferior por US como
una medida de resultado para guiar este enfoque de reanimación.

METAS:
• Presión Venosa Central 8-12 mmHg
• PAM> 65 mm Hg (En las primeras 6 horas del Tx)
• Diuresis > 0,5 ml/kg/h
• Saturación Venosa Central (vena cava superior) >70%
• Saturación Venosa Mixta >65%

AMINAS
• Deben administrarse agentes vasopresores para restaurar
perfusión de órganos si la reanimación con líquidos no
optimiza el flujo sanguíneo y si persiste la hipotensión
después de la carga de líquidos.
Estos agentes deberían estar disponibles a nivel mundial.

AGENTES
VASOPRESORES
Tienen acciones excitadoras e inhibidoras
sobre el corazón y el músculo liso vascular,
así como importantes efectos metabólicos,
del SNC y del sistema nervioso autónomo
presináptico.

¿Cuándo usar aminas?
Waechter J, Kumar A, Lapinsky SE, Marshall J, Dodek P, Arabi Y, et al. Interaction between fluids and vasoactive agents on mortality in septic shock: a multicenter,
observational study. Crit Care Med. 2014;42:2158–68.
Entre las horas 1 y 6
después del inicio del
choque.

¿Qué usar?
La noradrenalina es ahora el agente vasopresor de
primera línea que se utiliza para corregir la hipotensión
en caso de choque séptico.

¿Qué usar?
La dopamina puede causar más taquicardia y puede
ser más arritmogénica que la noradrenalina, y como
agente vasopresor alternativo a la noradrenalina,
debe usarse solo en pacientes con bajo riesgo de
taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa.

¿Qué usar?
La dobutamina es un agente inotrópico que se usa para
tratar a los pacientes con shock que aumentan el gasto
cardíaco, el índice de accidente cerebrovascular y el
suministro de oxígeno (DO2).

¿Qué usar?
Se ha sugerido su administración a la terapia
vasopresora preexistente en presencia de disfunción
miocárdica, definida como presiones de llenado
cardíacas elevadas y bajo gasto cardíaco.

¿Qué usar?
En los países de ingresos bajos y medianos, puede ser
aceptable utilizar infusiones de adrenalina como el
inótropico de elección, dado que está fácilmente
disponible, es barato y se ha demostrado que es
equivalente a la noradrenalina en el choque séptico.

Diagnóstico
El paciente llega a urgencias con:
• Dolor abdominal + Respuesta inflamatoria sistémica
(fiebre, taquicardia y taquipnea).
• Datos de irritación peritoneal.
• Los signos de hipotensión e hipoperfusión, como
acidosis láctica, oliguria y alteración aguda del estado
mental, son indicativos de sepsis en curso.
LABORATORIO
+
GABINETE

INFECCIONES
INTRAABDOMINALES
SIMPLES
El proceso infeccioso solo
involucra un órgano y no
avanza hacia el peritoneo.
Tx:
Control Qx de la fuente o
Antibióticos
COMPLICADAS
El proceso infeccioso se extiende
más allá del órgano y causa
peritonitis localizada o peritonitis
difusa.
Tx:
Control Qx de la fuente y
Antibióticos.

PERITONITIS
PRIMARIA
Infección bacteriana difusa sin pérdida de la integridad del tracto
gastrointestinal en ausencia de una fuente identificable de infección
durante la exploración quirúrgica.
Esto es raro y ocurre principalmente en la infancia, así como en
pacientes cirróticos.

PERITONITIS
SECUNDARIA
La forma más común de peritonitis, es una infección peritoneal aguda resultante
de la pérdida de la integridad del tracto gastrointestinal o de vísceras infectadas.
Es causada por la perforación del tracto gastrointestinal (Úlcera duodenal
perforada) por invasión directa de vísceras intraabdominales infectadas
(Apendicitis gangrenosa).
Las dehiscencias anastomóticas son causas frecuentes de peritonitis secundaria
en el postoperatorio.

PERITONITIS
TERCIARIA
Infección recurrente de la cavidad peritoneal que sigue a una peritonitis primaria
o secundaria.
Es una complicación de una peritonitis secundaria y puede denominarse también
"peritonitis en curso" o peritonitis "persistente".
Como principio general, la fuente de infección más establecida debe controlarse
totalmente lo antes posible.

OBJETIVO QX
(a)determinar la causa de la peritonitis
(b)drenar las acumulaciones de líquido
(c) controlar el origen de la sepsis abdominal

OBJETIVO QX
Este esfuerzo generalmente implica el drenaje de abscesos o
acumulaciones de líquido infectado, desbridamiento de tejidos
necróticos o infectados y control definitivo de la fuente de
contaminación.

CONTROL NO QX
Los procedimientos intervencionistas no quirúrgicos implican
drenajes percutáneos de abscesos, cuando está disponible.
El drenaje percutáneo de abscesos abdominales y extraperitoneales
guiado por ecografía y TC en pacientes seleccionados es seguro y
eficaz.

ETIOLOGIA

Empiric AB regimens for non-critically ill
patients with community-acquired IAIs.
Normal renal function
Amoxicillin/clavulanate 1.2-2.2 g 6-hourly
or
Ceftriazone 2 g 24-hourly + Metronidazole 500 mg 6-hourly
or
Cefotaxime 2g 8-hourly + Metronidazole 500 mg 6-hourly
In patients with beta-lactam allergy
Ciprofloxacin 400 mg 8-hourly + Metronidazole 500 mg 6- hourly
or
Moxifloxacin 400 24-hourly
In patients at risk for infection with community-acquired ESBL-producing Enterobacteriacea
Ertapenem 1 g 24 hourly
or
Tigecycline 100 mg initial dose, then 50 mg 12-hourly
APPENDIX 1

Empiric AB regimens for critically ill patients
with community-acquired IAIs.
Piperacillin/Tazobactam 4.5 g 6-hourly
or
Cefepime 2 g 8-hourly + Metronidazole 500 mg 6-hourly
In patients at risk for infection with community-acquired ESBL-producing
Enterobacteriacea
Meropenem 1 g 8-hourly
or
Doripenem 500 mg 8-hourly
or
Imipenem/Cilastatin 1 g 8-hourly
APPENDIX 2

patients with healthcare-associated IAIs.
Normal renal function (CrCl>90 mL/min)
Piperacillin/Tazobactam 4.5 g 6-hourly
In patients at higher risk for infection with MDROs including recent antibiotic
exposure, patient living in a nursing home or long-stay care with an
indwelling catheter, or post-operative IAI
Meropenem 1 g 8-hourly + Ampicillin 2 g 6-hourly
or
Doripenem 500 mg 8-hourly + Ampicillin 2 g 6-hourly
or
or
As a carbapenem-sparing regimen
Piperacillin/Tazobactam 4.5 g 6-hourly + Tigecycline 100 mg initial dose, then
50 mg 12-hourly
APPENDIX 3

patients with healthcare-associated IAIs.
Normal renal function (CrCl>90 mL/min)
In patients at high risk for invasive candidiasis
Fluconazole 800 mg LD then 400 mg 24-hourly
In patients with documented beta-lactam allergy consider use of antibiotic
combinations with
Amikacin 15–20 mg/kg 24-hourly
APPENDIX 3

with healthcare-associated IAIs.
Meropenem 1 g 8-hourly
Or
Doripenem 500 mg 8-hourly
or
Or
As a carbapenem-sparing regimen
Ceftolozane /Tazobactam 1.5 g 8-hourly + Metronidazole 500 mg 6-hourly
or
Ceftazidime/Avibactam 2.5 g 8-hourly + Metronidazole 500 mg 6-hourly +
Vancomycin 25–30 mg/kg loading dose then 15–20 mg/kg/dose 8-hourly
or
Teicoplanin 12 mg/kg 12-hourly times 3 loading dose then 12 mg/kg 24-hourly
APPENDIX 4

with healthcare-associated IAIs.
In patients at risk for infection with vancomycin-resistant enterococci (VRE)
including patients with previous enterococcal infection or colonization,
immunocompromised patients, patients with long ICU stay, or recent
Vancomycin exposure
Linezolid 600 mg 12-hourly
or
Daptomycin 6 mg/kg 24-hourly
In patients at high risk for invasive candidiasis
Echinocandins: caspofungin (70 mg LD, then 50 mg daily),
anidulafungin (200 mg LD, then 100 mg daily),
micafungin (100 mg daily) or
Amphotericin B Liposomal 3 mg/kg/dose 24-hourly
APPENDIX 4

WSES recommendations for management of
intraabdominal infections
Principles
of sepsis
control

Statement 1
• El reconocimiento temprano del paciente con sepsis abdominal en curso es un paso
esencial para un tratamiento eficaz.
• La administración rápida de líquidos intravenosos para reanimación es fundamental en
pacientes con sepsis en curso. Esta reanimación inicial debe ajustarse a la respuesta
clínica y no guiarse únicamente por un protocolo predeterminado.
• Los agentes vasopresores pueden servir para aumentar y ayudar a la reanimación con
líquidos, particularmente cuando esta terapia sola está fallando (Recomendación 1A).

Statement 2
• Se debe utilizar un enfoque progresivo para el diagnóstico desde el examen clínico y de
laboratorio hasta el examen por imágenes y adaptado a los recursos del hospital.
(Recomendación 1B).

Statement 3
• La apendicectomía sigue siendo el tratamiento de elección también para la apendicitis
aguda.
• La terapia con antibióticos es un medio seguro de tratamiento primario para los
pacientes con apendicitis aguda no complicada, pero es menos eficaz a largo plazo
debido a las tasas de recurrencia significativas y probablemente necesita la certeza de
un diagnóstico comprobado por TC de apendicitis no complicada.
(Recomendación 1A).

Statement 4
• Tanto las apendicectomías abiertas como laparoscópicas son enfoques viables para el
tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda

Statement 5
• Los pacientes con un absceso periapendicular pueden tratarse con drenaje percutáneo
guiado por imágenes en departamentos quirúrgicos con fácil acceso a radiología
diagnóstica e intervencionista.
• Cuando no se dispone de drenaje percutáneo, se sugiere cirugía

Statement 6
• En pacientes tratados de forma conservadora, la apendicectomía de intervalo puede no
ser necesaria después del tratamiento inicial no quirúrgico de la apendicitis complicada.
• Sin embargo, las apendicectomías de intervalo siempre deben realizarse en pacientes
con síntomas recurrentes

Statement 7
• El uso rutinario de irrigación intraoperatoria para apendicectomías no previene la
formación de abscesos intraabdominales y puede evitarse

Statement 8
• Los antibióticos pueden evitarse en pacientes con hallazgos en la TC de Diverticulitis
Colónica Izquierda Aguda no complicada y sin condiciones comórbidas significativas o
signos de sepsis.
• Los pacientes deben ser monitoreados clínicamente para evaluar la resolución de los
procesos inflamatorios.

Statement 9
• Sobre la base de las condiciones clínicas, los pacientes con abscesos diverticulares más
pequeños pueden ser tratados únicamente con antibióticos
(Recomendación 1C).

Statement 10
• Los pacientes con abscesos de gran diámetro deben ser tratados con drenaje percutáneo
y antibióticos intravenosos

Statement 11
• Siempre que el drenaje percutáneo del absceso no sea factible o no esté disponible,
según las condiciones clínicas, los pacientes con abscesos grandes pueden tratarse
inicialmente con terapia antibiótica sola. Sin embargo, es obligatorio realizar una
monitorización clínica cuidadosa

Statement 12
• El procedimiento de Hartmann sigue siendo útil en el tratamiento de la peritonitis
difusa en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, en pacientes clínicamente
estables, se puede realizar una resección primaria con anastomosis, con o sin estoma de
derivación

Statement 13
• El lavado y drenaje peritoneal laparoscópico puede no considerarse el tratamiento de
elección en pacientes con peritonitis difusa.

Statement 14
• Los tratamientos para el carcinoma de colon perforado deben estabilizar la situación de
emergencia de la peritonitis y cumplir los objetivos técnicos de la intervención
oncológica

Statement 15
• Los pacientes que se presentan con peritonitis difusa causada por perforación
colonoscópica deben someterse a una intervención quirúrgica inmediata, que
típicamente implica reparación primaria o resección

Statement 16
• Un abordaje laparoscópico temprano puede ser una opción segura y efectiva para la
perforación de colon relacionada con la colonoscopia para cirujanos experimentados

Statement 17
• La cirugía es el tratamiento de elección para las úlceras pépticas perforadas

Statement 18
• El cierre simple con o sin un parche omental es un procedimiento seguro y eficaz para
tratar pequeñas úlceras perforadas (<2 cm)

Statement 19
• La reparación laparoscópica de úlceras pépticas perforadas puede ser un procedimiento
seguro y eficaz para cirujanos experimentados.

Statement 20
• La cirugía es el tratamiento de elección para los pacientes con perforaciones del
intestino delgado

Statement 21
• En caso de pequeñas perforaciones, se recomienda la reparación primaria

Statement 22
• En el caso de una perforación por tuberculosis abdominal, la resección del área afectada
y la anastomosis pueden ser el tratamiento de elección en lugar del cierre primario

Statement 23
• La colecistectomía temprana es un tratamiento seguro para la colecistitis aguda y
generalmente resulta en un tiempo de recuperación y hospitalización más cortos en
comparación con las colecistectomías tardías

Statement 24
• La colecistectomía laparoscópica es un tratamiento seguro y eficaz para la colecistitis
aguda.
• Es la primera opción para pacientes con colecistitis aguda donde se disponga de
recursos y habilidades adecuados.
• Algunos factores de riesgo pueden predecir el riesgo de conversión a colecistectomía
abierta.

Statement 25
• La colecistostomía es un tratamiento seguro y eficaz para la colecistitis aguda en
pacientes críticamente enfermos y / o con múltiples comorbilidades y no aptos para
cirugía.

Statement 26
• El diagnóstico precoz de la perforación de la vesícula biliar y la intervención quirúrgica
inmediata pueden reducir sustancialmente las tasas de morbilidad y mortalidad

Statement 27
• La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el tratamiento de
elección para la descompresión biliar en pacientes con colangitis aguda moderada /
grave.

Statement 28
• El drenaje biliar percutáneo (DPTB) debe reservarse para pacientes en los que falla la
CPRE.

Statement 29
• El drenaje abierto solo debe utilizarse en pacientes en los que esté contraindicado el
drenaje transhepático endoscópico o percutáneo o en aquellos en los que no se haya
realizado con éxito.

Statement 30
• Sobre la base de las condiciones clínicas, se puede sugerir el tamaño del absceso y el
acceso a radiología intervencionista, antibióticos y / o drenaje percutáneo para tratar
abscesos intraabdominales localizados posoperatorios cuando no hay signos de
peritonitis generalizada

Statement 31
• Debe realizarse un control quirúrgico inmediato de la fuente después del diagnóstico de
peritonitis posoperatoria. El control ineficaz de la fuente séptica se asocia con tasas de
mortalidad significativamente elevadas

Statement 32
• Las pacientes con absceso tubo-ovárico que no responden a los antibióticos deben
someterse a drenaje quirúrgico.

Statement 33
• Se recomienda la intervención quirúrgica temprana en caso de HVI.

Statement 34
• Se debe considerar la reparación o anastomosis de las lesiones intestinales en todos los
pacientes. Se podría considerar una desviación completa del flujo fecal en lesiones
colorrectales que involucren a todas las capas en el contexto de lesiones múltiples o
condiciones comórbidas

Statement 35
• La relaparotomía a demanda se recomienda para pacientes con peritonitis grave porque
su capacidad para agilizar los recursos sanitarios reduce los costos médicos generales y
evita la necesidad de nuevas relaparotomías.

Statement 36
• El abdomen abierto puede ser una opción viable para el tratamiento de pacientes
fisiológicamente trastornados con sepsis en curso, facilitando la exploración posterior y
el control del contenido abdominal y previniendo el síndrome compartimental
abdominal.

Statement 37
• El cierre rápido con ayuda de la terapia de presión negativa debe ser el objetivo
principal en el manejo de pacientes con abdomen abierto, a fin de prevenir morbilidad
severa como fístulas, pérdida de dominio y hernias incisionales masivas.

Statement 38
• El conocimiento de las tasas regionales / locales de resistencia, cuando esté disponible,
debe ser siempre un componente esencial del proceso de toma de decisiones clínicas al
decidir el tratamiento empírico de la infección.

Statement 39
• La predicción de los patógenos y los patrones de resistencia potenciales de una
infección determinada comienza por establecer si la infección es adquirida en la
comunidad o en el hospital. Para pacientes con infección intraabdominal adquirida en la
comunidad (CA-IAI), se prefieren los agentes con un espectro de actividad más
estrecho. Sin embargo, en pacientes CA-IAI con riesgo de betalactamasas de espectro
extendido (BLEE) que producen infecciones por Enterobacteriaceae, la cobertura anti-
productor de BLEE puede estar justificada. Para los pacientes con infecciones
adquiridas en el hospital (HA-IAI), se prefieren los regímenes de antibióticos con
espectros de actividad más amplios

Statement 40
• En pacientes críticamente enfermos, la terapia antimicrobiana debe iniciarse lo antes
posible.

Statement 41
• En pacientes con IAI no complicada, como apendicitis no complicada y colecistitis no
complicada, donde la fuente de infección se trata definitivamente, no es necesaria la
terapia antibiótica posoperatoria.

Statement 42
• En pacientes con IAI complicada que se someten a un procedimiento adecuado de
control de la fuente, siempre se recomienda un ciclo corto de terapia con antibióticos
(3-5 días)

Statement 43
• Los pacientes que presenten signos continuos de peritonitis o enfermedad sistémica
(infección en curso) después de 5-7 días de tratamiento con antibióticos deben justificar
una investigación diagnóstica

Statement 44
• La elección de los regímenes antibióticos empíricos en pacientes con IAI debe basarse
en la condición clínica de los pacientes, el riesgo individual de infección por patógenos
resistentes y la epidemiología de la resistencia local

Statement 45
• Los cultivos intraoperatorios siempre deben realizarse en pacientes con HA-IA o con
CA- en riesgo de patógenos resistentes o en pacientes críticamente enfermos. Permiten
la expansión del régimen antimicrobiano si la elección inicial es demasiado limitada y
realizar una reducción si el régimen empírico es demasiado amplio. Cuando se
identifica un microorganismo en cultivos clínicos, siempre se deben realizar y notificar
las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos (AST) para guiar la terapia con
antibióticos

Statement 46
• El conocimiento de los mecanismos de secreción de antibióticos en la bilis puede ser
útil para diseñar el régimen terapéutico óptimo para pacientes con infecciones
intraabdominales relacionadas con las vías biliares
• Declaración 47
• Se recomienda la terapia antifúngica empírica para las especies de Candida para
pacientes con IAI adquiridos en el hospital, especialmente aquellos con cirugía
abdominal reciente o fuga anastomótica (Recomendación 1C).

Statement 47
• Se recomienda la terapia antifúngica empírica para las especies de Candida para
pacientes con IAI adquiridos en el hospital, especialmente aquellos con cirugía
abdominal reciente o fuga anastomótica.

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