Este documento describe las recomendaciones actuales para el manejo inicial del shock séptico, incluyendo la detección temprana de hipoperfusión, reanimación agresiva dirigida a normalizar los parámetros de perfusión en las primeras horas utilizando protocolos como la terapia temprana guiada por objetivos, y el uso de fluidos como principal herramienta terapéutica guiada por metas de perfusión como el lactato o saturación venosa central.

1. Enfrentamiento Shock Séptico
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Noviembre 2014

2. El manejo inicial de la sepsis incluye maniobras básicas de reanimación Restablecer
una entrega adecuada de O2 a los tejidos, así como la administración de ATB y
el control del foco infeccioso.
Las maniobras de reanimación inicial comprenden: administración de fluidos ev, DVA,Tx
GR y soporte ventilatorio.

3. Todas estas medidas deben estar dirigidas no sólo a la estabilización MacroHDN, sino que
muy especialmente a la normalización de la perfusión
Este conjunto de medidas administrada en forma protocolizada y guiada por objetivos
claros se conoce como terapia temprana dirigida por metas (Early Goal-Directed
Therapy[EGDT]) , y en ella se basan las recomendaciones para el paquete (bundle) de
reanimación inicial (primeras 6 horas) de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis

4. 1.- Medir Lactato Arterial
2.- Tomar HMC antes de iniciar ATB
3.- Administrar ATB de Amplio Espectro dentro de las primeras 3 horas de
ingreso al Servicio de Urgencia o dentro de 1 hora de infreso a UPC, cuando no
viene desde la Urgenica
4.- En presencia de Hiptensión y/o Lactato >= 4 mmol/L:
a) Administrar 2L de Criistaloides (Coloide Equivalente)
b) Administrar NA, cuando hipotensión no responda a reanimación inicial con
Fluidos, con la finalidad de mantener PAM >65 mmHg
5.- Si la hipotensión persiste a pesar de Fluido y/o Lactato >= 4 mmol/L
a) Obtener una medición de PVC y asegurarse de llevarla sobre 8 mmHg
b) Medir y llevar SvcO2 >= 70%

5. Este paquete tiene el mérito fundamental imprime un sentido de urgencia a la
reanimación y al tratamiento del foco infeccioso, y que plantea metas
de reanimación que van más allá de la normalización de la macroHDN.
No todas las medidas tienen una aceptación universal.
Particularmente, se discute la necesidad de guiar la reanimación de acuerdo a SvcO2 ya
que el clásico estudio de Rivers, se realizó sólo en un centro y la mortalidad del grupo
control fue demasiado elevada.

6. Por otro lado, diversos estudios realizados en pacientes críticos con sepsis no han podido
confirmar la alta incidencia de SvcO2 < 70% encontrada en el estudio de Rivers
estudio de Bakker encontró que una estrategia guiada por lactato era igual de eficaz que
una estrategia guiada por SvcO2
Se recomienda implementar protocolos locales de EGDT orientados a metas de perfusión,
ya sea SvcO2, o lactato.

7. La primera línea de tratamiento en el shock séptico es la expansión de volumen.
Determinar qué pacientes serán respondedores o no a la expansión de volumen
tratamiento y su pronóstico.
Resucitación Insuficiente con fluidos en fases tempranas del shock mayor
hipoperfusión tisular y mayor probabilidad de disfunción multiorgánica
Resucitación excesiva con Es deletérea.
Los parámetros dinámicos son las alternativas de elección para guiar la administración
de fluidos

8. Drogas Vasoactivas
No demostró diferencias estadísticamente significativas, hubo un 4% de reducción absoluta de
mortalidad a favor de noradrenalina, y más efectos adversos con Dopamina.

9. Corticoides
Uso Controversial  la evidencia actual no indica que disminuya la mortalidad ni la
morbilidad
Luego del estudio CORTICUS se llegó a la conclusión que no todos los pacientes con
sepsis requieren terapia corticoidal.
Se llegó a consenso de Expertos que grupo de pacientes que se benefician con la
terapia esteriidal en baja dosis son aquellos que necesitan NA sobre 0,3 mcg/min.

10. Hiperglicemia
El control intensivo de la glucemia no reduce la mortalidad ni la morbilidad en
pacientes críticos.
Demostró que el control intensivo de la glucemia estuvo asociado con incremento
de riesgo de muerte por mecanismos no explicados

11. En pacientes críticos la hipoglucemia moderada y severa se asoció con
incremento de mortalidad.
No se comprobó relación causal.
Es necesario enfocar el tratamiento evitando no sólo las hiperglucemias
sino también las hipoglucemias.
Los Objetivos actuales de la ADA de 144-188 mg/dl reducen el riesgo en
este grupo de pacientes

12. Conclusiones:
La detección precoz de hipoperfusión y una reanimación agresiva dirigida a la
normalización de los parámetros de perfusión constituyen el pilar del manejo del
shock séptico en la actualidad.
Para evaluar la perfusión se debe integrar diversos elementos tales como el
Lactato, saturación venosa central, y perfusión periférica.
Respecto a las intervenciones, la reanimación con fluidos sigue constituyendo
la principal herramienta terapéutica
En la actualidad se sabe que su mayor eficacia se consigue cuando se concentra en las
primeras horas de reanimación y se dirige por metas de perfusión.

13. Bibliografía
• Hernández G, Castro R, Romero CM, de la Hoz C, Angulo D, Aranguiz I, et
al. Persistent sepsis-induced hypotension without hyperlactatemia: Is it
really septic shock? J Crit Care 2011
• Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA,
Tomlanovich MC. Early lactate clearance is associated with improved
outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004
• Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA.
Lactate Clearance vs Central Venous Oxygen Saturation as Goals of Early
Sepsis Therapy. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2010
• Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, Sleeswijk Visser SJ, van der
Klooster JM, Lima AP, et al. Early Lactate-Guided Therapy in Intensive Care
Unit Patients A Multicenter, Open-Label, Randomized Controlled Trial. Am
J Respir Crit Care Med 2010
• Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration
of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the
critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;

14. Enfrentamiento Shock Séptico
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Noviembre 2014