Injuria renal aguda en neonatología en pacientes en ECMO

Injuria renal aguda en
paciente en ECMO
Astrid Pezoa F.
Residente de pediatría
Rotación Neonatología HCUC

¿Qué pensamos cuando escuchamos la palabra
ECMO?

ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation)
• Utilizado para el
manejo de pacientes
con insuficiencia
pulmonar o cardiaca (o
ambos), como última
línea de tratamiento.
Acute Kidney The role of ECMO in neonatal & paediatric patients, Simon Robinson, Giles Peek, PAEDIATRICS
AND CHILD HEALTH 25:5

ECMO
• Drenaje sanguineo a través de una cánula hacia un
circuito extracorpóreo.
• La sangre puede ser devuelta a través de:
• Una canula arterial "VA" (veno arterial) o una canula
venosa(veno-venoso) "VV".
Acute Kidney The role of ECMO in neonatal & paediatric patients, Simon Robinson, Giles Peek, PAEDIATRICS
AND CHILD HEALTH 25:5

Oxigenación con membrana extracorpórea neonatal-pediátrica JAVIER KATTAN S., M.D.1, ÁLVARO GONZÁLEZ
M., M.D.1, ANDRÉS CASTILLO M., M.D.2 Rev Chil Pediatr 2013; 84 (4): 367-378

ECMO V-A
• Veno-arterial
La sangre es drenada
desde el sistema venoso
y se devuelve al sistema
arterial.
Proporciona tanto
soporte cardiaco y
respiratorio.
The role of ECMO in neonatal & paediatric patients Simon Robinson Giles Peek, PAEDIATRICS AND CHILD
HEALTH 25:5

Ecmo V-V
• Sangre siendo drenada
desde el sistema venoso
y vuelve al sistema
venoso.
Sólo proporciona soporte
respiratorio.
HEALTH 25:5

Epidemiología
• Utilizado por primera vez en 1975 :
– Esperanza con síndrome de aspiración meconial (MAS)
e hipertensión pulmonar severa persistente (PPHN).
• A nivel mundial, el ECMO ha apoyado más de 65.000
pacientes con aproximadamente 35 mil de esos que son
recién nacidos y 15.000 niños.
• Michigan 1985.
• Boston 1989.
HEALTH 25:5

Causas comunes de entrada a ECMO
HEALTH 25:5

Fisiopatología
• Drenaje venoso : descarga cavidades
derechas.
• Disminución del flujo sanguíneo
pulmonar.
• Reducción de la precarga .
• Drenaje en región arterial.
• Perfusión coronarias .
• Flujo sanguíneo sistémico .
HEALTH 25:5

Criterios de ingreso a ECMO

Complicaciones
• Sangrado/ hemolisis
• Coagulopatías
• Complicaciones mecánicas
• Complicaciones neurológicas
• Perfusión no pulsátil
– Injuria renal aguda
– Sangrado gastrointestinal, ulceración y perforación
– insuficiencia hepática
HEALTH 25:5

AKI (Acute Kidney Injury)
• Disminución aguda en la tasa de filtración glomerular, con
aumento en la creatinina sérica.
• Aumento de la creatinina sérica (Crs) o disminución de la
producción de orina (oliguria; es decir, <0,5 ml / kg / h).
Acute Kidney injury in the neonato , Jennifer G. Jetton, MDa, David J. Askenazi, MD, MSPHb,, Clin Perinatol 41 (2014)
487–502
Acute Kidney injury , David T. Selewski, MD, Jordan M. Symons, MD†

AKI
• Más de 30 definiciones de AKI en la literatura
publicada lo que dificulta las comparaciones entre
estudios.
Acute Kidney Injury David T. Selewski, Pediatrics in ReviewVol.35 No.1 January 2014

AKI (Acute Kidney Injury)
• Patología común en pacientes en estado crítico asociado con
un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.
– 0,4 a 3,5 %
– hasta el 8 % UCIN
• Se produce:
– El deterioro de la excreción de productos de desecho nitrogenados
– Pérdida regulación de la volemia y ELP
– Pérdida de la regulación ácido-base
- Update on acute kidney injury in the neonate, Jennifer G. Jettona and David J. Askenazi Volume 24 N 00, 2012
- Askenazi e t a l . Acute kidney injury and renal replacement t herapy independently predict mortality in neonatal and
pediatricnoncardiac patients on extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Crit Care Med 2011; 12:e1–e6

AKI
• Fisiología renal del RN
– Inmadurez del desarrollo renal
– Cambios hemodinámicos en periodo transicional
– Aumento del riesgo de hipovolemia debido a las
grandes pérdidas insensibles.

• RN conectados a ECMO son pacientes críticamente enfermos
• AKI puede ocurrir como parte de la falla orgánica múltiple y puede
ser agravada por la exposición a los componentes del circuito
extracorpóreo.
• Estudio prospectivo de todos los recién nacidos tratados con
ECMO (14 años)
– 242 pacientes incluidos, 179 (74%) sobrevivieron.
– Exclusión. Alteraciones Renales Previas o hemofiltración.
– ECMO duración media fue de 5,8 días (RIQ, 3,9 a 9,4).
– 153 (64%) AKI
– La supervivencia al alta fue significativamente menor en los
pacientes con AKI : 35% vs 78%, P < 0.001,
Acute kidney injury is a frequent complication in critically ill neonates receiving extracorporeal membrane oxygenation: a 14-year coh
study. Alexandra JM Zwiers1,3*, Saskia N de Wildt1, Wim CJ Hop2, Eiske M Dorresteijn3, Saskia J Gischler1, Dick Tibboel1
and Karlien Cransberg3, Zwiers et al. Critical Care 2013, 17:R151

Acute kidney injury is a frequent complication in critically ill neonates receiving extracorporeal membrane oxygenation: a 14-year
cohort study. Alexandra JM Zwiers1,3*, Saskia N de Wildt1, Wim CJ Hop2, Eiske M Dorresteijn3, Saskia J Gischler1, Dick Tibboel1

Otras conclusiones
• Menor edad al inicio de ECMO mayor probabilidad
de AKI.
• Gravedad de AKI es máxima dentro de los primeros 2
días después del inicio de ECMO.
• Sólo el 46% de todos los pacientes inicialmente
clasificados como AKI mostraron cierto grado de
recuperación renal durante la ECMO.

• Askenazi et al:
– 7941 recién nacidos , 27,4% falleció.
– No sobrevivientes tuvieron tasas más altas de AKI que
sobrevivientes (19 vs. 3,9%, p <0,0001),
– Recién nacidos con AKI: RR 3,2 de muerte que los no AKI (P
<0,0001);
• Gadepalli et al: 48 de 68 pacientes (71%) tenían AKI
– Pacientes con AKI mayor tiempo de ECMO y disminución de la
supervivencia (27,3 % AKI vs. 80% sin AKI, p = 0,001).
• Shuhaiber et al
– Tasas más altas de la AKI en los no sobrevivientes vs sobrevivientes
(80 vs. 40%, p = 0,03) en pacientes con ECMO tras cirugía cardiaca.

AKI y ECMO
• Fisiopatología
– Altos niveles de endotoxinas, exotoxinas, interleucinas, factores del
complemento y leucotrienos a partir de leucocitos activados y plaquetas.
– Activación de la cascada de la coagulación
– Falta de pulsatilidad
• Efecto anti-diurético debido a la estimulación juxtaglomerular.
• Estimulación de los receptores de presión del seno carotídeo
• Liberación de catecolaminas
• Necrosis tubular aguda.
• Hipoperfusión renal resultante de bajo gasto cardíaco o vasodilatación sistémica.
Bartlett R: Physiology of ECLS. In: ECMO: Extracorporeal cardiopulmonar support in critical care, 4th edition Michigan. Editors: Annich
GM, Lynch WR, MacLaren G, Wilson JM, Bartlett RH: 11-31, 2012

¿Diagnóstico precoz?
Objetivo:
• Evaluar neutrófilos lipocalina asociada a gelatinasa
(NGAL), factor de crecimiento fibroblástico-2 (FGF-2),
y el factor de crecimiento epidérmico (EGF), para
detectar lesión renal aguda (IRA) en los recién
nacidos críticamente enfermos.
A novel urinary biomarker profile to identif y acute kidney injury (AKI) in critica lly ill neona tes: a pilot study, Suma Bhat Hoffman & A
N. Massaro. Pediatr Nephrol (2013) 28:2179–2188.

• Pacientes con hipotermia terapéutica (HT) (n = 25) o
ECMO (n = 10).
• AKI se definió como DU <1 ml / kg / h. con Crs> 1 mg
/ dl durante 24 h; (2) SCr de> 1,5 mg / dl [10]; o (3) la
falta de mejoría > 50% a los 5 días.

Marcadores
• NGAL:
– Se acumula en el túbulo proximal renal después de la necrosis tubular
isquémica y aguda. También es producida por las células tubulares
distal normales y tejidos extra-renales, y es altamente inducida en
condiciones inflamatorias.
• NGAL + FGF-2

Conclusiones
• Niveles urinarios de NGAL y FGF-2 elevados en RN
críticamente enfermos
• NGAL urinaria en combinación con FGF-2, medida
en las primeras 48 h de la enfermedad: alta
sensibilidad y especificidad para la identificación de
los recién nacidos en riesgo de AKI.
• Se requieren estudios longitudinales para validar
dichos hallazgos.

Por lo tanto, si la injuria
es inevitable….
Que opciones tenemos?

Manejo
• Tratamientos farmacológicos.
• Terapias de Reemplazo Renal.

Terapias
• 2008- 2011, Ricci et al: Fenoldopam vs placebo (p =
0,025 y 0,039)
• 2011: Zwiers et al: diuréticos de asa aumentarían la
mortidalidad.
• 2012: Hobbs et al: Rasburicasa: disminución de ácido
úrico, aumento de diuresis.
• Diuréticos: información controvertida.

TRR
Acute kidney injury in adults receiving extracorpo real membrane oxygen ation, Yung-Chang Chen et al, Journal of the Formosan
Medical Association (2014) 113, 778 e785

Hemodiálisis intermitente
• Técnica más antigua y común de hemodiálisis.
• Tratamiento principalmente difusivo : sangre y dializado
circulan en contracorriente.
• Mejor para la eliminación de pequeñas moléculas.
• Realizada típicamente 4 horas 3x / sem o diariamente.
• En general de uso crónico.
Evolucion y factores de riesgo de mortalidad en niños sometidos a cirugıa cardiaca que requieren tecnicas de
depuracion extrarrenal continua Maria J. Santiago, Rev Esp Cardiol. 2012;65(9):795–800

Hemofiltración
• Definición
– La Hemofiltración (HF) es una terapia de reemplazo renal
continua (TRRC) que permite la remoción de agua y solutos
de la sangre en forma extracorpórea mediante un filtro.
No es una técnica eficiente para la depuración de
elementos nitrogenados, pero esto puede lograrse
agregando una solución de diálisis que circule dentro del
filtro en contracorriente, transformándose en una
Hemodiafiltración (HDF).
Guia clinica hemofiltración / hemodiafiltración, Adriana Wegner Araya
Diciembre 2012

Hemofiltración
• Clasificación
– Hemofiltración de bajo flujo o dosis renal: dosis de
ultrafiltración entre 35 y 50 ml/kg/h
– Hemofiltración de Alto Volumen o dosis séptica (HFAV):
dosis de ultrafiltración mayor a 50 ml/kg/h. Esta a su vez
puede ser:
• Continua: consiste en la administración de una dosis de
ultrafiltración de 50 a 70 ml/kg/h durante las 24 h del día
• Intermitente o en pulsos en la aplicación de una dosis de 100 a 120
ml/kg/h durante 4 a 8 horas al día.
Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner Araya
Diciembre 2012

Diciembre 2012

Fracción de Filtración
• La Fracción de Filtración (FF) se refiere a la fracción
de agua plasmática removida por la ultrafiltración
(sangre a la salida del hemofiltro). La FF no debiera
superar el 30%.
Diciembre 2012

Hemofiltración
• Indicaciones
• Sobrecarga de volumen asociada a inestabilidad hemodinámica (Shock de
cualquier tipo no compensado):
– Resucitación con altos volúmenes (shock, grandes quemados, etc.)
– Insuficiencia renal aguda oligo-anúrica sin respuesta a diuréticos
– Insuficiencia renal crónica inestable
– Insuficiencia cardíaca congestiva sin respuesta a diuréticos pese a
terapia inotrópica.
– Post cirugía cardíaca (post CEC prolongada)
– Oliguria con altos requerimientos de volúmenes (NPT; hemoderivados)
Diciembre 2012

Filtro
• Se debe elegir el filtro según la edad y el peso del
niño.
Diciembre 2012

Líquido de ultrafiltrado
• Se compone de tres tipos de sustancias:
– Agua, Na, K, Cl, P, Urea y Creatinina a concentración
plasmática.
– Glucosa y bicarbonato a mayor concentración que en el
plasma.
– Ca, Mg y medicamentos a menor concentración que el plasma.
Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner Qraya
Diciembre 2012

Factores que regulan la ultrafiltración
• 1- Flujo de la sangre que pasa a través del hemofiltro.
a) Presión arterial media
b) El acceso vascular
c) La presión venosa central
• 2- Presión negativa de succión en la cámara de ultrafiltrado.
• 3- Características del filtro.
• 4- Presión oncótica
• 5- Viscosidad sanguínea
Guia clinica hemofiltracion / hemodiafiltracion, Adriana Wegner Qraya
Diciembre 2012

Complicaciones.
1. Hipovolemia: por excesivo ultrafiltrado y/o
inadecuado reposición de líquidos.
2. Desbalance hidroelectrolítico, alteración del ácido
base.
3. Hemorragia: desconexión accidental del sistema.
4. Hipotermia: circuito extra corpóreo.
5. Infección: potencial complicación.
6. Embolismo aéreo: burbujas de aire en el sistema.
Evolucion y factores de riesgo de mortalidad en niños sometidos a cirugıa cardiaca que requieren tecnicas de
depuracion extrarrenal continua Maria J. Santiago, Rev Esp Cardiol. 2012;65(9):795–800

TRR
Acute kidney injury in adults receiving extracorpo eal membrane oxygen ation, Yung-Chang Chen et al, Journal of the Formosan Medi
Association (2014) 113, 778 e785

TRR y Ecmo: Mayor mortalidad?
• Morris et al:
– 13/25 niños manejados con ECMO y ultrafiltración continua lenta
murieron.
• Balasubramanian et al
– 26/ 30 pacientes cardíacos quirúrgicos pediátricos que requieren TRR
en ECMO tenían alto riesgo de la mortalidad hospitalaria.
• Kolovos e t al
– Niños que se sometieron a ECMO poscardiotomía y requerían
hemofiltración tenían una tasa de mortalidad cinco veces mayor que la
de los pacientes sin AKI.

• Estudio
retrospectivo.
• 12 pacientes
utilizaron ambas
terapias.
– 5 VV, 6 VA, 1 VV->VA.

• Mejoría en el balance
hídrico y disminución del
BUN (30-50%).
• Hemofiltro: coágulos.

E a r l y R e n a l R e p l a c e m e n t T h e r a p y D u r i n g P e d i a t r i c C a r d i a c E x t r a c o r p o r e a l S u p p o r t I n c r e
a s e s M o r t a l i t y, Mi chael J. Wolf, Ann Thorac Surg 2013;96:917–22

Effects of continuous renal replacement
therapy on renal inflammatory cytokines during
extracorporeal membrane oxygenation in a
porcine model, Hu Yimin1,2 Journal of
Cardiothoracic Surgery 2013, 8:113

Fluid Overload and Fluid Removal in Pediatric Patients on Extracorporeal Membrane Oxygenation Requiring Continuous
Renal Replacement Therapy David T Selewski, MD1, Crit Care Med. 2012 September ; 40(9): 2694–2699.

Conclusiones
• AKI es una complicación importante en pacientes en ECMO,
tanto por la patología de base como por la injuria posterior en
relación al ECMO.
• Genera gran morbilidad y mortalidad.
• Injuria renal aguda se relacionaría principalmente a la cascada
inflamatoria y falta de pulsatibilidad.
• Existe evidencia discordante en cuanto al uso de TRR en
pacientes en ECMO

Injuria renal aguda en neonatología en pacientes en ECMO

Injuria renal aguda en neonatología en pacientes en ECMO

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Injuria renal aguda en neonatología en pacientes en ECMO

Similar a Injuria renal aguda en neonatología en pacientes en ECMO (20)

Más de Astrid Pezoa Fuenzalida

Más de Astrid Pezoa Fuenzalida (16)

Último

Último (20)

Injuria renal aguda en neonatología en pacientes en ECMO

Notas del editor