1. Laparotomía
Cesar Alejandro Rodríguez Segoviano

2.  Traumatismos primer causa de muerte en primeras 4
décadas
 Afecta órganos intraabdominales
 Apoyo vital del paciente politraumatizado
 1 hora = hora dorada (evaluar su estado con precisión y rapidez,
resucitarlo y estabilizarlo)

3. Cirugía abdominal
 Procedimientos bien establecidos
 Mejorar  cirujano busca técnicas y abordajes que
logren los mismos o mejores resultados y que ofrezcan
ventajas
 Laparo = abdomen
 Skopein= examinar
 Procedimiento diagnostico para examinar el interior de la
cavidad peritoneal con un laparoscopio

4. INICIO DE LAPAROSCOPIA
 HISTORIA DE LA  OBSERVAR EL INTERIOR
CIRUGIA DEL CUERPO
 Asepsia, antisepsia y anestesia  1901 (george Kellin) introdujo
 1882 (langenbuch) primer un citoscopio a un perro
colecistectomia  1910 (Jacobaeus) realizo la
 1933 (MIrizzi) primer primera laparoscopia
colangiografia trans-operatoria  1930 se introdujo la aguja de
veress
1987

5. KURT SEMM
 Padre de la cirugía laparoscópica moderna
 Introdujo el laparoinsuflador automático,
morcelador de tejido y nudo deslizable de Roeder
 Realizo la primer apendicectomia incidental por
laparoscopia
MOURET
 Primer colecistectomia (1987)

6. EN MEXICO….
 1990 Leopoldo Gutiérrez pionero de este
procedimiento
 1991 Asociación Mexicana de Cirugía
laparoscópica

7. LAPAROTOMIA
 Lapara = abdomen
 Tomia = abrir, cortar
Apertura quirurgica de la cavidad abdominal por incision
de las capas de su pared anterior
Flancos = laparotomía
Media = celiotomia

8. Según su utilidad y finalidad
 Laparotomía simple exploradora o diagnostica.-
corroborar, afirmar o desechar el diagnostico
 Laparotomía terapéutica.- apendicitis, ulcera péptica,
cálculos vesiculares, cáncer gástrico
 Laparotomía estadificadora.- Ca gastrico, Ca de
pancreas, practicamente en desuso, por la utilizacion
de TAC, RM, PET SCAN y laparoscopia

9. ABDOMEN AGUDO NO TRAUMATICO
Cuadrante -colecistitis aguda -ulcera duodenal perforada
superior
derecho -pancreatitis aguda -hepatitis aguda
-rotura de bazo -ulcera gástrica perforada
Cuadrante
superior -pancreatitis aguda -rotura de aneurisma aortico
izquierdo
-colon perorado
-obstrucción intestinal -hernia umbilical estrangulada
-apendicitis -aneurisma aortico disecante o roto
Central
periumbilical -pancreatitis aguda -diverticulitis de Meckel
-trombosis mesenterica
-apendicitis -hernia estrangulada
-Salpingitis aguda -Ileitis regional
Cuadrante
-Embarazo ectópico roto -Ciego perforado
inferior derecho
-quiste ovárico torcido -Absceso de psoas derecho
-Adenitis mesentérica -Calculo ureteral derecho
Cuadrante -Diverticulitis sigmoidea -Diverticulitis de Meckel
inferior -Absceso de psoas izq -colitis isquemica
izquierdo -Calculo ureteral izquierdo -Abdomen agudo ginecológico

10. Abdomen agudo traumático
 Causados por un traumatismo directo a cavidad o
que provoque lesión a órganos intraabdominales
 Lavado peritoneal diagnostico = herramienta
valiosa para tomar decisiones de operar de forma
temprana y oportuna

11.  Incisión mas adecuada, proporcionando
orientación y una vía cómoda de entrada
 Longitud suficiente
 Reducir al máximo el destrozo parietal,
preferible seccionar una aponeurosis a un
músculo, dividir el músculo en sentido de
sus fibras
 Evitar hernia postoperatoria
 Permitir la colocación de un drenaje
 No debe producir una cicatriz
excesivamente antiestética
 La incisión debe ser limpia para evitar
complicaciones

12. LAPAROTOMIA VERTICAL
 Variantes medias y para-medias
 Mas laparotomía exploradora
 Practicas, facil reparación, buen
campo operatorio, buenas vias de
drenaje
 Reparación depende de la calidad de
los elemntos de su pared
 Puede causar eventraciones
 Aspecto estético cruza con las lineas
de Langer

13. LAPAROTOMIA OBLICUA
 Incisión subcostal para cirugia de
hipocondrios derecho (Kocher) e
izquierdo (Pribram), hacia abajo y afuera,
paralelo al reborde costal cartilaginoso
 Prolongacion hacia atrás mas o menos
lejos y adelante hacia la linea media
 Secciona trasversalmente casi todos los
muculos que atraviesan y fibras
nerviosas

14. LAPAROTOMIA OBLICUA
 La “V” invertida (Chevron) = Kocher + Pribram
 Excelente exposición
 Puede ampliarse muy fácilmente
 Mas traumaticas que las verticales
 Fácil reparación y cicatrización
 Disminución de hernias post-incisionales

15. LAPAROTOMIA TRANSVERSA
 Incision transversa infraumblilical  visualización de
los organos de la cavidad pélvica
 Niños evita eventraciones y mejora la cicatrización
LAPAROTOMIA REPETITIVA
 Graves complicaciones com hemorragias, oclusiones,
peritonitis, por incision media

16.  Constituido por:
 gruesa columna ósea (vertical
posterior)
 Raquis dorso-lumbar
 Superior reborde inferior del
tórax
 Inferior cintura pélvica (sacro
y huesos iliacos)
 Envoltura músculo
aponeurótica
 Cilindro hueco
 Cobertura abombada (cúpula
diafragmática)
 Fondo piso pelvico

17. Generalmente se aborda desde su periferia
abriendo el conjunto musculo-aponeurotico
Divide 4 regiones:
 Región anterolateral
 Región posterior o lumbo-iliaca
 Región superior o diafragmática
 Región inferior o perineal

18. Región antero-lateral
 Limitada arriba bordes costales y apéndice xifoides
 Limitada abajo cresta iliaca, ligamentos inguinales
crestas pubianas y sínfisis del pubis
 Lateral desde los bordes de las costillas a los puntos
mas elevados de las crestas iliacas

19. Región antero-lateral
 Linea alba: por la linea media desde apéndice xifoides
a sínfisis pubiana
 Supraumbilical
 Infraumbilical
 Músculos rectos: forman una
Banda prominente a cada lado de la línea alba
 Línea semilunar: cada borde externo de los músculos
rectos existe esta depresión

20. Anatomía de la pared abdominal anterior
 Nivel 1 (encima de línea semicircular)
 Músculos del recto del abdomen
 Vaina del recto
 Capas de la pared anterolateral del abdomen
 Nivel 2 (debajo de línea semicircular)
 No hay lamina posterior en la vaina aponeurótica

22. MUSCULOS LARGOS
recto mayor del abdomen
 Banda muscular gruesa y planas, desde el pubis hasta
las costillas medias
 INSERCION.-
 Abajo.- cuerpo del pubis por un tendón
 Arriba.- cartílagos 6, 7 y 5 y en apéndice xifoides
 RELACION.-
 Cubierta por vaina del recto
 Separado delante de piel
 Separado detrás por la facia transversalis

24. MUSCULOS LARGOS
recto mayor del abdomen
VAINA DEL RECTO
Compartimiento fibroso incompleto
Aponeurosis de los 3 músculos abdomino-laterales se
entrecruzan  línea media
ENCIMA DEL PUNTO MEDIO
 Delante aponeurosis del oblicuo mayor y hoja anterior de la
aponeurosis del oblicuo menor
 Detrás aponeurosis del músculo transverso y lamina posterior
del oblicuo menor
 Inferior termina en borde semilunar
(repliegue semilunar de douglas)

25. MUSCULOS LARGOS
recto mayor del abdomen
ACCION.-
Presión abdominal
Flexiona el tórax sobre la pelvis y vísceras
Acto de defecar, micción y vomito

26. MUSCULOS LARGOS
Piramidal del abdomen
Pequeño
Forma triangular
Encima del pubis y por delante del recto mayor
INSERCION
Base.- borde superior del pubis
Vértice.- línea alba
Entre l pubis y el ombligo

27. MUSCULOS LARGOS
Piramidal del abdomen
RELACION
 Dentro de la vaina del recto
ACCION.-
 Ayuda como tensor de la linea media

28. MUSCULOS ANCHOS
Reforzar la pared abdominal y disminuir el peligro de
prolapso herniario
Forma una musculatura circular

29. MUSCULOS ANCHOS
Oblicuo mayor del abdomen
Mas superficial
Porcion externa y anterior del
abdomen
INSERCION.- siete ultimas costillas
hacia la cresta iliaca
Termina en 3 fascículos, sinfisis,
espina del pubis y uno posterior
(ligamento de Colles)

30. MUSCULOS ANCHOS
Oblicuo mayor del abdomen
RELACION.-
Ligamento inguinal forma un surco que contiene el
cordón espermático
Ligamento lacunar o Gimbernet inserta en la cresta
pubiana su borde interno se relaciona con el conducto
femoral o crural
ACCION.- flexor y
rotador del tronco
Comprime vísceras
Desciende las
costillas

31. MUSCULOS ANCHOS
Oblicuo menor
Debajo del oblicuo mayor
Nace en ola mitad externa del ligamento inguinal
INSERCCION.- en la cresta iliaca, amponeurosis
lumbar y últimos 4 cartílagos costales
RELACION.- laminilla anterior
acompaña la aponeurosis del oblicuo
mayor
Fibras mas bajas se arquean para formar el
cordón espermático

32. MUSCULOS ANCHOS
Transverso del abdomen
El mas profundo
Forma semicinturon cada lado de las vértebras a la
línea alba
INSERCION.- Posterior los últimos 6 cartílagos
costales a vértebras lunares, forman parte de la vaina
del recto mayor
RELACION.- ACCION.- principal
direccion de las comprimir vísceras,
fibras hacia la estrecha el tórax,
linea alba prensa abdominal

33. MUSCULOS ANCHOS
Fascia transversal
Cubre superficie profunda del transverso del
abdomen, tapiza la cavidad abdominal, refuerza las
zonas no protegidas
Abajo se inserta labio interno de la cresta iliaca, mitad
externa del ligamento inguinal, ligamento de
Gimbernat y en la cresta pubica
Detrás.- mitad interna del ligamento inguinal, se
continua por los vasos femorales hasta el muslo

35. MUSCULOS ANCHOS
Peritoneo
Contra la fascia transversal
Separado por tejido areolar, grasa
extraperitoneal
Puede separarse muy fácilmente
excepto el anillo inguinal
Se puede ligar la arteria epigástrica
y terminación de la iliaca externa
sin penetrar peritoneo
El pliegue medio o uraco y los
laterales contiene los residuos
cordoniferos de las arterias
umbilicales

36. MUSCULOS ANCHOS
Linea semilunar
Borde externo de los músculos
rectos anteriores, una depresión
o surco vertical
Comienza en el tubérculo del
pubis y va hacia arriba entre el
ombligo y la espina iliaca
antero-superior

37. MUSCULOS ANCHOS
Linea alba
Surco medio de la pared
abdominal en sujetos musculosos
Banda de fibras densas
entrecruzadas de la aponeurosis
de los músculos anchos del
abdomen
Sínfisis del pubis a apéndice
xifoides
Encima del ombligo se ensancha

38. REGION POSTERIOR O LUMBO-ILIACA
Columna vertebral y músculos a cada lado de la
columna vértebra
ACCION.- fija la pelvis, inclina la columna
lumbar, inclina la doceava costilla

39. REGION POSTERIOR O LUMBO-ILIACA
Psoas iliaco
Dos porciones
Desde la 12 vértebra dorsal, 1, 2, 3 y 4 lumbares
hasta la porción iliaca  cubren la fosa iliaca
interna
ACCION.- Flexional muslo sobre la pelvis,
flexionar el tronco y rotador del muslo hacia fuera

40. REGION POSTERIOR O LUMBO-ILIACA
Psoas menor
Desde la ultima vértebra dorsal y primera lumbar a
la eminencia eliopectinea
ACCION.- auxiliar de psoas iliaco al flexionar la
columna o fijar la columna en acción

41. INERVACION DE LA PARED ABDOMINAL
Nervios intercostales
inferiores y subcostales
pasan hacia abajo y hacia
adentro
Atraviesa la capa posterior
del oblicuo menor en el
borde lateral de la vaina del
recto, continua al músculo
recto

42. IRRIGACION DE LA PARED ABDOMINAL
Arterias segmentadas,
intercostales posteriores,
ramas lumbares de la aorta
terminan en anastomosis de
los musculos rectos con las
arterias epigastricas
superiores y ramas
terminales de la mamaria
interna e inferior

43. Topografia clinica
Dos lineas verticales
 Linea mamaria del tórax hasta parte media de arcadas
femorales
Dos lineas horizontales
 Borde inferior de la parrilla costal
 Parte alta de ambas crestas iliacas

45. TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Incisiones verticales
 Variantes media y paramedias
 Para una laparotomia exploradora
 Ventajas: fácil reparación, buen campo operatorio, buenas
vias de drenaje
 Desventajas: reparación depende de la calidad de la pared,
su dirección cruza la línea de tensión (eventraciones),
aspecto estético
 Atraviesa: piel, TSC, aponeurosis, linea alba, aponeurosis
posterior, fascia transversal y peritoneo

46. TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Incisiones media supra o infraumbilical
 Sigue la linea alba
 Rodea el ombligo
 Se incidem: piel, TCS, aponeurosis, fascia transversal,
peritoneo
 Facil de realizar, se visualizan todos los organos, excelente
laparotomia exploradora

47. TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Incisiones media supraumbilical
 Incision piel, TSC, aponeurosis de la linea alba y peritoneo
Incision media infraumbilical
Incision piel, TCS, aponeurosis, fascia transversal,
peritoneo
Se visualizan, Int delgado, ciego, apéndice , colon
ascendente, vejiga, recto, ureter, colon descendente,
recto sigmoides, utero y anexos

48. TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Incisiones paramedia derecha supraumbilica
 Hígado, vesícula biliar, Angulo cólico, conductos biliares,
duodeno, y cabeza de páncreas
 Para pacientes con amplio arco costal
 Desde la punta de la XII costilla derecha
Incisión paramedia izquierda supraumbilical
 Fondo y cuerpo del estomago, bazo, angulo esplenico del
colon

49. TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Incisiones paramedia izquierda infraumbilical
 Colon ascendente, ciego, apéndice, intestino delgado, vasos
iliacos, uréter derecho, trompas y ovarios
Incisión paramedia izquierda infraumbilical
 Colon descendente y pélvico, recto sigmoides, vasos
iliacos, uréter, trompa, ovario y músculo psoas

50. TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Incisión oblicuo
 Relacion oblicua al eje del cuerpo:
 Kocher (biliar, dodeno, cabeza de pancreas e higado)
 Pribram (para el bazo)
 Chevron (pancreatectomias y suprarrenelectomias)
 Mc. Burney (apendicetomía)
 Inguinales

51. TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Incisión transversas
 Rocky davis (apendicectomia) horizontal de 4 a 5cmcruza
linea media clavicular por debajo de cicatriz umbilical

52. TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Incisión transversas baja de Pfannestiel
 Parte superior del vello pubico, 2 o 3 cm por encima del
borde superior de la sínfisis pubiana
 Extensión de 8 10 o 12 cm
 Se visualizan trompas de falopio, ovarios, vejiga
 Para procesos benignos electivos y cesareas
 Hematomas como complicación mas frecuente

53. TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Lumbotomia derecha o izquierda
 Para abordaje retroperitoneal, simpatectomias y vias
urinarias
 Ventajas: menor tensión de la línea de incisión y aposición
mas proxima de los planos anatómicos
 Menos dolorosa

54. TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Técnica quirúrgica
Posición habitual decúbito supino, puede
modificarse según sea el órgano a exponer
Mesa elevarse o inclinarse en sentido longitudinal
Técnica exploradora: directamente sobe el órgano
afectado

55. Técnica anatomotopografica
Abdomen superior o mesocolico
 Espacio subfrenico
 Región hepática
 Región gastroduodenal
 Región pancreática
 Región esplenica
Abdomen inferior o mesocolico
 Espacio parietocolco derecho
 Mesentérico-colico derecho
 Espacio parieto-colico izquierdo
 Mesenterico-colico izquierdo

56. Técnica anatomotopografica
Espacio retroperitoneal
 Aorta
 Cava
 Páncreas
 Riñones
 Uréteres
 Duodeno
 Se abre en la línea de Tood a nivel del ciego o del sigmoides, se
levanta el colon para acceder al retroperitoneo

57. Técnica anatomotopografica
Cavidad pélvica
 Recto
 Vejiga
 Vasos iliacos
 Hombre: conductos deferentes y prostata
 Mujer: genitales internos
7. Rechazar asas intestinales hacia el diafragma con
posicion de trendelemburg
8. Se revisa de forma directa vejiga, recto, sigmoides,
uretra, ureteres y organos genitales

58. Técnica de las manecillas del reloj

59. Técnica del colegio americano de
cirugía
 3 componentes anatómicos: cavidad peritoneal
(abdomen superior e inferior), retroperitoneo y pélvico
 Abdomen superior: esta cubierta por el tórax
(diafragma, hígado, bazo, estomago, páncreas y colon
transverso)

60. Técnica del colegio americano de
cirugía
 Aspiración profunda diafragma asciende a 4 espacio
intercostal
 Traumatismo torácico inferior  doble traumatismo
(tórax y abdomen)
 Fractura de costillas inferiores  hígado y bazo

61. Plano peritoneal
 Cerrar con cuidado para evitar
adherencias parietales
 Sutura continua (reforzada)
absorbible (catgut crómico) 1-2 o
2-0
 Orificio pequeño = bolsa de
tabaco con vicryl 3-0
 Para evitar que la serosa se
desgarre se toma aponeurosis
posterior

62. Plano aponeurótico
 Cerrar con cuidado para evitar adherencias
parietales
 Sutura continua (reforzada) absorbible (catgut
crómico) 1-2 o 2-0
 Orificio pequeño = bolsa de tabaco con vicryl 3-0
 Para evitar que la serosa se desgarre se toma
aponeurosis posterior

63. Plano muscular
 Mas facil de reconstruir
 Las fibras musculares coindciden con su direccion
al retraerse
 Utilizar puntos en X que no se deslizan y cortan
menos que los puntos sencillos

64. Plano subcutáneo
 Atenta sutura para el carácter estético
 No se encuentra afectación el la cicatrización si
no se efectúan

65. Plano cutáneo
 Nylon y seda fina
 Puntos simples o suturas continuas
 00 o 000

66. Laparoscopia

67. Laparoscopia
 También conocido como cirugía de acceso mínimo
o cirugía de invasión o abordaje mínimo
 Ventajas: costo fisiológico, menor dolor, rápida
curación, sin fronteras
Apendicetomía, herniorrafia,
plastia hiatal, histerectomía,
nefrectomía, toracoscopia, ,
colecistectomia laparoscópica
(estándar de oro)

68. Laparoscopia
 Reto en el futuro desarrollo de instrumentos,
técnicas y adquisición de habilidades
 1987 incorporo el sistema de video a equipos
laparoscopicos
 Avances gigantescos de la tecnología (video en
tercera dimensión, cirugía teledirigida y realidad
virtual)

69. Laparoscopia
 Conserva los mismos principios que el
instrumental de uso en cirugía tradicional abierta
 2 tipos de equipo:
 Piezas básicas
 Diseño especifico

70. Insuflador de flujo elevado
 Vigila la presión intra abdominal
 Detiene el flujo de bioxido de carbono cuando se
alcanza cierta presión
 Mínimo 6 por minuto
 Normal 8 a 10 por minuto

71. Fuente luminosa
 Visibilidad excelente
 Xenon intensidad variable y filtro de luz
 Xenon  calor  manejar con cuidado

72. Cámara de alta resolución
 480 pixeles requerimiento mínimo
 Se conecta mediante el endoscopio y el cable a un
procesador  transmite a un monitor

73. Dispositivo de lavado
 También llamado hidroxiladores
 Acción desde el tanque de bioxido de carbono de
presion y se conecta a un recipiente de lavado
 Presión de 300mmHg
 Permite visualizar puntos de sangrado

74. Electro cauterio o láser
 Logran hemostasia excelente
 Electro cauterio: electrones para producir calor 
coagular, cortar o disecar
 Laser: iones para disecar, cortar y coagular
 $ 60 a 100 mil dlls

75. instrumental
 Ordinario: bisturi, tijeras, pinzas de disección,
porta-agujas, separadores, pinza, anillos
 Especializado: aguja de veress, canulas con
valvulaa de trompeta, separadores, sujetadores,
disectores, tijeras, aplicadores de grapas, pinzas de
colangiografia, catéteres, instrumentos de lavado,
aspiracion

76. instrumental
 Aguja de veress: insuflar el abdomen, co una
sonda metálica que cubre la aguja
 Cánulas: se introducen con un trocar y brinda
acceso al endoscopio y otros instrumentos
 Aplicador de grapas: en el conducto cistico y
arteria cistica, de titanio diámetro de 8.8mm

83. Colecistectomia laparoscópica
 Anestesia general o regional
 Cirujano y camarógrafo izquierda del paciente
 Ayudante derecha
 Instrumentista en los pies
 Paciente decúbito dorsal
 Dos monitores
 Equipo para cirugía se acostumbra a la derecha

85. Técnica
 Posición Trendelemburg se punciona con aguja de
veress (1cm)
 Introduce la aguja de veress
 Neumoperitoneo aprox 3 a 5 litros de bióxido de
carbono
 Presión de 12 mm de Hg

86. Técnica
 Se extrae aguja de veressy se inserta un trocanter
arriba del ombligo, inserta laparoscopio y se
inspecciona
 Despues trocanter de 11mm en paendice xifoides
 Trocanter 5mm aporx 4 cm debajo borde costal en
linea media clavicular
 Trocanter en linea axilar
Acceso umbilical:
endoscopio, bióxido Infraxifoideo: Otro: sujetar,
de carbono diseccion (cirujano) exponer y extraer

88. Ventajas
 Menor dolor postoperatorio
 Rápida recuperación
 Menor estancia hospitalaria
 Rápida integración del paciente a sus actividades
cotidianas
 Mejores efectos cosméticos

89. Desventajas
 Costo mayor
 Aun no es accesible a todos los pacientes
 Falta de difusión
 Se requiere entrenamiento

90. Compilaciones
 Dificultades menores
 Detectadas con los sistemas de monitorización se
puede solucionar y disminuir el riesgo de muerte

91.  Retención de CO2 (hipercapnia)
 Hipoxemia
 Arritmias
 Nauseas y vomitos postoperatorios

92.  Embolismo CO2
 Disminución del retorno venoso
 Dolor de de hombro, cuello o ambos
 Sangrado
 Perforación de vísceras huecas
 Lesiones de vísceras macizas
 Trauma vascular
 Hernia
 Neumotórax a tensión

93.  Lesiones termicas

94.  Hemorragia
 Lesiones de conductos biliares
 Colecciones intra abdominales
 Infecciones