1. Varón de 59 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular que experimentó posible pérdida de conciencia relacionada con el esfuerzo sin testigo que complete la anamnesis. 2. Es importante realizar una detallada anamnesis para determinar si se trató realmente de un síncope y su posible causa. 3. Existen varios tipos de síncope que requieren ser descartados, incluyendo síncope reflejo, ortostático y cardíaco.

1. FRANCISCO JAVIER POSADAS BLÁZQUEZ MFYC 1. MIR
ISABEL GRAMUNTELL SEGUÍ
SÍNCOPE

2. INTRODUCCIÓN DEL CASO
● Motivo de atención: sospecha de infarto en CCEE.
● Antecedentes:
○ FRCV: HTA, DM tipo 2, Dislipemia. Fumador ocasional.
○ SAHS.
○ IQx:
! Cirugía bariátrica.
○ TTO HABITUAL:
! Valsartán 40 mg 1-0-0.
! Metformina 850mg 1-0-1.
! Simvastatina 20 mg 0-0-1.
! Omeprazol 20 1-0-0.
! Alprazolam 0.5 mg 0-0-1.
! Nolotil 575mg 1-1-1.

3. ANAMNESIS
● Paciente varón de 59 años que remiten desde CCEE de
Endocrinología porque tras realizar un esfuerzo (ha corrido
porque llegaba tarde a consulta) ha notado sensación de
mareo con palidez intensa y sudoración profusa sin llegar a
saber si ha perdido la conciencia.
● No dolor torácico. No palpitaciones.
● A llegar a Urgencias está asintomático.
● Refiere que tiene “un soplo” por el que le llevan en el
Hospital de Manises. En nuestro hospital no constan
informes.
● Episodios similares desde hace años asociados a esfuerzo
moderado.

4. EN RESUMEN TENEMOS…
● VARÓN DE 59 AÑOS CON MÚLTIPLES FRCV Y
ESTUDIADO POR UN SOPLO.
● POSIBLE PÉRDIDA DE CONCIENCIA EN RELACIÓN
CON EL ESFUERZO.
● NO DISPONEMOS DE TESTIGO CON EL QUE
COMPLETAR ANAMNESIS.

5. ¿ES REALMENTE UN SÍNCOPE?

6. ¿ES REALMENTE UN SÍNCOPE?
● ¿La pérdida de conciencia y de tono postural ha
sido COMPLETA?
● ¿fue TRANSISTORIO?
● ¿de comienzo RÁPIDO y de CORTA DURACIÓN?
● ¿la RECUPERACIÓN fue ESPONTÁNEA,
COMPLETA y SIN SECUELAS?

7. ANAMNESIS
● Importancia de la anamnesis.
○ PILAR FUNDAMENTAL DEL DIAGNÓSTICO.
● Testigo presencial.
● Poco rendimiento de las pruebas diagnósticas.
● Clave para decidir destino al alta.

8. ANTECEDENTES PERSONALES
● Edad y sexo.
● Especial atención en:
○ Enfermedades CARDIACAS PREVIAS.
○ Historia de TEP o TVP. Trombofilias.
○ Historia de ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS.
● ¿Primer episodio o Recurrencia?
● Medicación y consumo de tóxicos.

9. CIRCUNSTANCIAS JUSTO ANTES DEL ATAQUE
● Posición.
○ En decúbito supino, sentado o de pie.
● Actividad que estaba realizando.
○ Descanso.
○ Cambio de postura.
○ Durante o después del ejercicio.
○ Durante o inmediatamente después de la micción, defecación,
tos o deglución).
● Factores predisponentes.
○ ¿Dónde sucedió?
○ ¿Identifica precipitantes?

10. COMIENZO DEL ATAQUE
● Clínica vagal:
○ Náuseas, vómitos, incomodidad abdominal.
○ Sensación de frío, sudoración.
○ Aura, visión borrosa, mareo.
○ Dolor en el cuello o en los hombros.
● Palpitaciones.
● Inicio rápido.

11. PREGUNTAS A REALIZAR AL TESTIGO PRESENCIAL
● Forma de caer.
● Color de la piel.
● Duración de la pérdida del conocimiento.
● Forma de respirar.
● ¿Movimientos? ¿Convulsiones? ¿Cómo fueron?
Inicio y duración.

12. FINALIZACIÓN DEL ATAQUE
•Náuseas, vómitos, sudoración, sensación de frío.
•Confusión.
•Dolor muscular.
•Color de la piel.
•Lesión traumática. Mordedura de lengua.
•Dolor torácico.
•Disnea.
•Palpitaciones.
•Incontinencia urinaria o fecal.

13. EXPLORACIÓN FÍSICA, ¿Qué buscamos?
● Estado general del paciente.
○ ESPECIAL INTERÉS: estado de hidratación, coloración de piel y
mucosas.
● Toma de constantes:
○ FC, PA, FR, SaO2, Tma. GLUCEMIA CAPILAR.
● Auscultación cardiaca:
○ Soplos sistólicos en foco aórtico.
○ Registrar pulso.
● Auscultación pulmonar:
○ ¿existencia de estertores o silencios?
● Exploración neurológica.
● Tacto rectal si sospecha hemorragia digestiva.

14. CLASIFICACIÓN SÍNCOPES (ESC 2009)
1. REFLEJO.
2. ORTOSTÁTICO.
3. CARDIACO.

15. 1. SÍNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009)

16. SÍNCOPE VASOVAGAL O LIPOTIMIA
● Fisiopatología: se produce vasodilatación y
bradicardia.Vías eferentes del SNA (simpático y
parasimpático) involucradas de forma
INTERMITENTE.
● Epidemiología:
○ La causa más común de todos los
síncopes (aprox. el 50%).
○ Suelen ser individuos sanos. Jóvenes,
personas asténicas.
● Suele ser repetitivo. Tiene alto riesgo
de recidivar.
● Benigno.

17. SÍNCOPE VASOVAGAL (LIPOTIMIA)
● Desencadenantes:
○ Temperatura (calor extremo)
○ Fatiga.
○ Consumo de alcohol, dolor intenso.
○ Hambre.
○ Bipedestación prolongada.
○ Estrés emocional.
● Clínica presincopal:
○ Presíncope: mareo, vértigos, alteraciones visuales, presíncope,
hiperhidrosis. Puede tener palpitaciones.
● No se produce relajación de esfínteres aunque en
ocasiones se asocia con espasmos musculares en
extremidades y cara.

18. SINCOPE SITUACIONAL
● Asociado a ciertas circunstancias específicas.
● Desencadenantes repetidos en estos pacientes.
○ Tos, estornudos.
○ Estimulación gastrointestinal: tragar, defecar, dolor visceral.
○ Micción (postmiccional).
○ Postprandial.
○ Tras ejercicio.
○ Otros (p. ej., risa, tocar instrumentos de viento, levantar pesas)

19. OTROS TIPOS MENOS FRECUENTES
● SÍNCOPE DEL SENO CAROTÍDEO:
○ Con el afeitado, al apretarse la corbata.
○ Al girar la cabeza hacia un lado.
○ Varones mayores de 50 años.
● FORMA ATÍPICA.
○ Se usa para para describir situaciones en que se produce
síncope reflejo con desencadenantes inciertos o incluso sin ellos.
○ El diagnóstico en estos casos se apoya menos en la historia
clínica, sino en la EXCLUSIÓN de otras causas.

20. 2. SÍNCOPE ORTOSTÁTICO
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009

21. 2. SÍNCOPE ORTOSTÁTICO
● Fisiopatología. Disfunción del SNA simpático eferente está
CRÓNICAMENTE alterado → la vasoconstricción será
ineficiente
● “Intolerancia ortostática”: signos y síntomas que se
producen en posición vertical por una anomalía circulatoria:
○ Mareo/inestabilidad, presíncope.
○ Debilidad, fatiga, letargia.
○ Palpitaciones, sudoración.
○ Trastornos visuales.
○ Trastornos de la audición.
○ Dolor en el cuello (regiones occipital/paracervical y hombros), dolor
en la parte baja de la espalda o dolor precordial.

22. A DESCARTAR EN SÍNCOPE ORTOSTÁTICO
● Disfunción autónoma primaria:
○ Disfunción autonómica primaria pura, atrofia sistémica
múltiple, enfermedad de Parkinson con disfunción
autonómica, demencia de los cuerpos de Lewy
● Disfunción autonómica secundaria:
○ Diabetes, amiloidosis, uremia, lesión de la médula espinal
● Hipotensión ortostática inducida por fármacos:
○ Alcohol, vasodilatadores, diuréticos, fenotiazinas,
antidepresivos, α bloqueantes.
● Depleción de volumen.

23. 2. SÍNCOPE ORTOSTÁTICO
● HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA CLÁSICA: es la caída
de PAS ≥ 20 mmHg y de la PAD ≥ o 10 producirse una
taquicardia refleja mayor a 20 en los primeros 3
minutos tras ponerse en pie.
○ Una taquicardia refleja mayor a 20 latidos por minuto respecto a
la basal también puede ser considerado como intolerancia
ortostática.
● HIPOTENSIÓN INICIAL
○ Caídas de la PAS más pronunciadas >40 mmHg.
○ Síntomas acontencen en un periodo más corto.
○ Pacientes jóvenes o con la toma de alfabloqueantes.
● HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA RETARDADA.

24. 3. SÍNCOPE CARDIACO
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009

25. 3. SÍNCOPE CARDIACO
● Fisiopatológicamente: ↓Gc → ↓flujo cerebral.
● Son más graves que los anteriores.
● Síntomas sugestivos de origen cardiaco son considerados
como factores de riesgo de muerte.
● Arritmias: Causa más frecuente de síncope cardíaco.
● Problemática:
○ La mayoría son paroxísticas. Arritmia en el ECG no es diagnóstica.
○ El diagnostico muchas veces es de sospecha y requiere estudios
posteriores en atención especializada.

26. BRADIARRITMIAS
● Clínica: Se suelen presentar de forma repentina y puede ocurrir
varias veces incluso en el mismo día.
● ATENCIÓN CON LA TOMA DE BLOQUEADORES DEL NODO
AV:
○ Digoxina, beta-bloqueantes, antagonistas del calcio y otros fármacos
antiarrítmicos.
● Entre las más comunes:
○ Bradicardia sinusal (enfermedades del seno, síndrome taqui-bradicardia)
○ Bloqueos auriculoventriculares (BAV de segundo grado Mobitz II o BAV de
tercer grado).

27. TAQUIARRITMIAS
● Taquicardias supraventriculares:
○ Causas raras.
○ Patología de base que disminuye el Gc, tengan enfermedad
cerebrovascular, pérdida de volumen sanguíneo o se instauren
con una frecuencia ventricular rápida.
○ Las más comunes incluyen el flutter auricular, la fibrilación
auricular o los fenómenos de reentrada por vías accesorias.
● Fármacos que prolonguen el QT.
● Taquicardias ventriculares polimórficas (Torsades de pointes).
● Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
● Taquiarritmias en el seno de una miocardiopatía.

28. PATOLOGÍA ESTRUCTURAL DEL MIOCARDIO
● Fisiopatología: suele ser una obstrucción dinámica o fija de la salida del
ventrículo izquierdo. También puede ser secundaria a una arritmia como
una FA.
● Las más habituales: estenosis aortica y la miocardiopatía hipertrófica.
● Estenosis aórtica:
○ La estenosis es crítica.
○ Suele estar asociado con el ejercicio y producirse durante el mismo.
● Miocardiopatía hipertrófica:
○ También se relaciona con el ejercicio pero en este caso el sincope suele ser posterior al
este.
● Estenosis pulmonar severa, la hipertensión pulmonar idiopática.
● Cardiopatía isquémica: Se suele acompañar de dolor torácico y cortejo
vegetativo.
● Mixoma auricular.

29. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
● Obstrucción al flujo de salida del ventrículo derecho.
● El síncope se produce hasta en un 10% de los TEP
masivos.
● Suele acompañarse de otra sintomatología como el
dolor retroesternal o la disnea.

31. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Crisis de ansiedad y síndrome de hiperventilación.
○ No siempre acontecimiento estresante.
○ Hay palidez facial y no mejoran con la posición supina.
○ Epi: Jóvenes, sin patología cardiaca, presentan quejas por
múltiples episodios.
● Desvanecimiento histérico:
○ No hay alteraciones de frecuencia y pulso, no alteraciones en
la coloración de piel y mucosas. Evaluación por psiquiatría.

32. CRISIS COMICIAL
● Presencia de movimientos tónico-clónicos.
● Relajación de esfinteres.
● Recuperación lenta (estado poscrítico).
● Lesiones en sitios distintos que no se explican por
una caída.
○ Mordedura lateral en lengua.

33. Camacho A.; González J. Urgencias en neurología. Hospital Universitario 12 de Octubre (2

34. Adaptada de Plug L., Reuber M. Making the diagnosis in patients with blackout: it’s all in the
history. Pract Neurol 2009; 9: 4-15

35. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Migraña.
● Hipoglucemia:
○ Síntomas vegetativos, estupor.
○ Glucemia capilar <60 mg/dl.
● Hemorragia subaracnoidea:
○ Se precede de cefalea.
● Drogas de abuso y alcohol:
○ Signos de toxicidad.
○ Demora en recuperar la situación basal.

36. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
● Electrocardiograma.
○ Incluir una tira de ritmo de al menos 30-60 segundos.
● Toma de constantes.
○ ESC 2009 recomienda la medición de la PA en decúbito y
posición erecta. 5 minutos en posición en decúbito y luego 3
minutos en posición erecta.

37. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
● Analítica con:
○ Hemograma (anemia).
○ Bioquímica (individualizar):
! Iones: Sodio, Potasio calcio (iones) y BNP.
! Troponinas. CKs (aumentadas en crisis tónico-clónicas).
! ProBNP.
! Dímero D.
○ Considerar orina con tóxicos.

38. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
● Cuándo realizar TC CRANEAL.
○ Focalidad neurológica.
○ Sospecha de hemorragia
subaracnoidea.
○ Primer episodio de síncope
convulsivo.

39. VOLVIENDO AL CASO…
● Exploración física:
● PA 152/80 mmHg; FC 78 lpm; SaO2 98% AA; Apirético.
● BEG, Normohidratado y normocoloreado. Eupneico en
reposo.
● AC: tonos rítmicos, soplo sistólico aórtico IV/VI.
● AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos
sobreañadidos.
● No ingurgitación yugular. Abdomen anodino.
● MMII: pulsos presentes simétricos. Signos tróficos de
insuficiencia venosa periférica.
● Neurológico: GSC 15. Consciente y orientado, sin focalidad.

40. ● ECG: ritmo sinusal a 70 lpm. Eje eléctrico a 0º.
Intervalo PR 0.24 seg (Bloqueo de 1er grado).
BCRIHH previamente conocido.
● Analítica:
○ Hemograma y coagulación sin hallazgos.
○ Buena función renal. No alteración electrolitos.
○ Ck 57 Troponina I ultrasensible: 0.052 ng/ml.
! Seriación: Ck 49 Troponina I ultrasensible: 0.112 ng/ml.
● Se inicia tto con 300mg AAS y es valorado por UCI.

41. DESTINO AL ALTA
Shen WK et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With
Syncope. JACC: Journal of the American College of Cardiology

43. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE MUERTE
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009

44. CRITERIOS DE RIESGO ELEVADO A CORTO PLAZO QUE
REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN
● Enfermedad arterial coronaria o estructural severa (insuficiencia cardiaca, FEVI baja o
infarto de miocardio previo).
● Características clínicas o del ECG que indiquen síncope arrítmico:
○ Síncope durante el esfuerzo o en decúbito supino.
○ Palpitaciones en el momento del síncope.
○ Historia familiar de muerte cardiaca súbita.
○ Taquicardia ventricular no sostenida.
○ Bloqueo bifascicular (de rama derecha o izquierda combinada con bloqueo fascicular anterior izquierdo o
posterior izquierdo) u otras anomalías de la conducción intraventriculares con duración del QRS ≥120 ms.
○ Bradicardia sinusal inadecuada (< 50 lpm) o bloqueo sinoauricular en ausencia de medicación
cronotrópica negativa o entrenamiento físico.
○ Complejos QRS preexcitados.
○ Intervalo QT prolongado o corto.
○ Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V3 (patrón de
Brugada).
○ Ondas T negativas en las derivaciones precordiales derechas, ondas épsilon y potenciales ventriculares
tardíos que indiquen miocardiopatía arritmogénica ventricular derecha.
● Comorbilidades importantes:
○ Anemia grave.
○ Desequilibrios electrolíticos.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009

45. DESTINO AL ALTA
● Varón de 59 años con múltiples FRCV.
○ POSIBLE SÍNCOPE EN RELACIÓN CON EL ESFUERZO.
○ EPISODIOS similares PREVIOS.
○ SOPLO SISTÓLICO.
● SE DECIDE INGRESO EN CARDIOLOGÍA.
○ ECOGRAFÍA DOPPLER: Estenosis aórtica de grado moderado
(AVAo estimada en 1.2 cm2, Vmáx 3m/s, Gmáx 36, Gmed 20
mmHg).

46. ¡MUCHAS GRACIAS!