Este documento discute varios temas relacionados con la trombolisis en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico (ACVI). Basado en estudios como NINDS, ECASS III y metaanálisis, la trombolisis intravenosa con alteplasa es beneficiosa para pacientes tratados dentro de las 4.5 horas desde el inicio de los síntomas. El número necesario para tratar disminuye cuanto más temprano se administra el tratamiento. La trombolisis también puede considerarse en pacientes con NIHSS entre 5 y 8 o entre 20 y

1. Killiam Alberto Argote Araméndiz
Residente de II año
Medicina de urgencias
UdeA
06/2014

2. PREGUNTAS A RESOLVER
Indicaciones de trombolisis
Pacientes con NIHSS entre 5 y 8.
Pacientes con NIHSS entre 20 y 25.
Que decirle a la familia: Cual es la probabilidad de recuperación,
NNT
NIHSS por Urgentólogo o neurólogo
En Colombia hay algo de legislación.

3. RESUMEN
NINDS: alteplasa IV mejora el resultado funcional a los tres meses,
< 3 horas.
ECASS 3: alteplasa IV es beneficiosa cuando se administra hasta
4,5. (The number needed to treat to achieve a favorable outcome
was 14)
SITS-ISTR: observacional, alteplasa IV, < 3h (21.566), 3 - 4,5 h
(2.376), resultados no ajustados similares. Ajustados difieren.
IST-3: estudio abierto, 3.035 adultos, alteplase , dentro de las 6
horas, 6 meses, tendencia favorable no significativa. Subgrupo de
4,5 - 6 h (1.007 ).
Meta análisis: 12 ensayos, 7.012 pacientes (IST-3), alteplasa IV,
dentro de 6 horas, resultado favorable. Impulsado por pcts
tratados dentro de las 3 horas. En el subgrupo de tratados entre 3

4. INDICACIONES DE
TROMBOLISIS
Sólo tPA IV ha sido aprobado la FDA para el
tratamiento del ACVI.
NINDS y posteriores.
rtPA IV 0,9 mg/kg, max 90 mg (10% bolo –inf de 60
min).
No cuando el tiempo de aparición de los síntomas no
se pueda determinar.
• NIHSS de 20 o mas
• Cambios tomográficos importantes (hipodensidad aguda, efecto de
masa)
Precaución en pacientes con grandes isquemias
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice 8th Edition. Chapter 101 - Stroke

5. Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice 8th Edition. Chapter 101 - Stroke
NINDS ECASS III

6. Análisis
retrospectiv
o
Región de
Cincinnati/N
orthern
Kentucky
17
hospitales
1/1/05 –
31/12/05
CONCLUSIONES
La expansión del tiempo de
ventana de trombolisis para los
pacientes con ACV isquémico
beneficia pocos pacientes
Para mejorar las tasas de
administración del :
* Mejorar la conciencia del
stroke
* Trasportar a instituciones con
disponibilidad de trombolisis
* Familiarizar los médicos con
las guías de stroke

7. NIHSS ENTRE 5 - 8

8. Análisis
retrospecti
vo
TOAST
1998
37
centros
en US
Umbral
de tto de
ACV leve
TOAST. Ictus agudo dentro de 4,5
horas de inicio de síntomas y una
puntuación basal NIHSS < 6 (n =
194)
Son los ítems del NIHSS, factores
predictores de resultados en
paciente con un puntaje bajo en el
NIHSS score
Déficit visual y del lenguaje se
relacionan con peores resultados a
3 meses
Resultados favorables (VFO)
Glasgow Outcome Scale (1) y el
modified Barthel Index (19-20).

9. 194 pacientes con un NIHSS ≤ 6 entre las 4.5 horas de
inicio de los síntomas.
Tiempo
0 - 2 horas 48%
2 – 3 horas 24%
3 - 4.5 horas 28%
Sexo
Hombres 65%
Mujeres 35%
Edad Promedio 65.8 años (SD 11.7)
Lateralidad
de la lesión
Izquierda 97 pacientes
Derecha 87 pacientes
Otras 10 pacientes
NIHSS Media 4.22 Mediana 4

11. 86%
68%
-
-
-

12. CONCLUSION DEL ESTUDIO
Los tipos de déficit
neurológicos en el
NIHSS de base, no
son predictores
independientes de
pronostico a largo
plazo para
pacientes con un
ACV leve.
Estos hallazgos
refutan la practica
de negar el
tratamiento de
reperfusión en
paciente con un
ACV leve cuando
los déficits
neurológicos son
percibidos como no
discapacitantes.

13. NIHSS ENTRE 20 - 25

14. Recolección retrospectiva y prospectiva de datos.
Estados Unidos (49), Canadá(2) y Alemania (1)
• STARS
• STIC
1998 despues del NINDS
1205 pacientes con ACV-I tratados con alteplasa IV.
Factores predictores independientes de un resultado favorable mediante un
modelo de regresión logística multivariable.
La puntuación en la escala de Rankin modificada se dividió en buen
resultado (MRS 0 a 1) y un peor pronóstico (MRS 0,1) como medida de
resultado primaria.

16. CONCLUSIONES
NIHSS
>20
Están
asociados con
un peor
pronóstico.
Son más
vulnerables a
transformación
hemorrágica

17. QUE DECIRLE A LA
FAMILIA:
Cual es la probabilidad de recuperación
NNT

19. Stroke 2009
Datos NINDS
ECASS I y II
ATLANTIS A-B
No especifican
Estratificad
o por
ventanas
(NNT)
0 - 90 minutos (3,6)
91 - 180 minutos (4,3)
181 - 270 minutos (5,9)
271 - 360 minutos (19.3)
Lancet 2010
Datos NINDS
ECASS I, II , III
ATLANTIS
EPITHET
3.670 pacientes
Estratificad
o por
ventanas
(NNT)
0 - 90 minutos (4.5)
91 - 180 minutos (9.0)
181 - 270 minutos (14.1)
271 - 360 minutos (21.4)

20. CONCLUSIONES
Pacientes con
ACV-I se
benefician de la
alteplasa IV hasta
4,5 h.
Se dene acortar
el retraso en el
inicio de la
terapia para
obtener
beneficio.
Más allá de 4,5 h,
el riesgo podría
superar los
beneficios.
El NNT permite a
los pacientes ser
capaces de tomar
decisiones de
tratamiento más
informadas.

21. NIHSS POR
URGENTÓLOGO O
NEURÓLOGO

22. • Trombólisis en ACV-I es una terapia eficaz para casos
seleccionados*
• Ausencia de especialistas no urgentólogos las 24 horas*
• Centros de manejo de ACV-I hiperagudos*
• Habilidades presentes un serivicio de urgencias
*
• Trombolisis iniciada en el departamento de emergencia
por urgentólogos*
• Comparación con el estudio SITS-MOST.*

23. Hospital General
Distritral de
Scarborough
(Yorkhire, Inglaterra)
Agosto 2004 - enero
de 2009
Respuesta
• Buenos respuesta: mejoría
en varias áreas de pérdida
neurológica.
• Respuesta parcial: mejoría
en solo un área de pérdida.
• Respuesta deficiente: no
mostraron signos de mejora
en cualquier área de la
pérdida.
Se comparó con los
resultados del SITS-
MOST

24. 110 pacientes

26. Trombolisis para el ACV-I
es factible y segura en un
entorno de urgencias.
Esto aumenta el potencial
de ofrecer la trombolisis a
un 10% de los pacientes.
La trombolisis debe estar
disponible en el lugar
donde los pacientes con
ACV-I consulten.
CONCLUSIONES

28. RESULTADOS
Septiembre de 2004 - junio de 2006.
Pacientes: 1.169
TIA: 349
ACV-H: 192
ACV-I: 628
3,4% trombólisis (0-3 horas)
Los primeros 40 pacientes.
Los resultados y las tasas de mortalidad fueron
consistentes con la experiencia en otros lugares

29. RESULTADOS
Mediana NIHSS
Antes 14 (6-22)
Después 11 (0-22)
Descenso NIHSS 24 h después 8 (0-22)
Mejoría neurológica
Importante 14 (35%)
Sin mejoría 12 (30%)
Fallecimientos 3 (7.5%)
2 edema cerebral
maligno
Hemorragia cerebral
importante
Altas
Casa 12 (30%)
Rehabilitación 25

31. EN COLOMBIA HAY ALGO
DE LEGISLACIÓN
No encontré, seguiré buscando y les cuento la próxima