Este documento trata sobre el factor humano y la seguridad del paciente. Explica que el factor humano es clave para reducir errores en el sistema de salud. Señala que los errores son inevitables pero se deben tomar acciones como identificarlos y prevenirlos para mejorar la seguridad de los pacientes y el bienestar del personal médico. También describe algunos tipos de errores comunes y cómo afectan a diferentes niveles del sistema de salud.

1. COVID-19 AESP
Módulo 1
Dirección General de Calidad
y Educación en Salud
Factor Humano y
Seguridad del Paciente

2. Objetivo de aprendizaje
Al finalizar el Módulo el participante será capaz de
• Reconocer la importancia del Factor Humano en la
Seguridad del Paciente y su papel en la disminución de
errores y aseguramiento de la calidad en la atención

3. Aspectos clave
• ¿Qué es el Factor Humano?
• Niveles de intervención del Factor Humano
• El Factor Humano en el Sector Salud
• La complejidad en el cerebro humano
• ¿Qué es un error?
• El error en los Sistemas de Salud
• ¿Cómo reducir errores en la práctica diaria del personal de salud?

4. Introducción
• La infraestructura, disponibilidad de insumos, fármacos y
accesibilidad a los servicios de salud son componentes
fundamentales para brindar una atención sanitaria adecuada
• Sin embargo, el recurso humano en salud es el elemento
fundamental para garantizar una atención de calidad y con
seguridad
Soto A. Recurso Humano en salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(2): 173-4
http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v28n2/a01v28n2.pdf

5. ¿Qué es el Factor Humano?
Es el conjunto de conocimientos,
capacidades, habilidades y valores de una
persona al servicio de una organización para
alcanzar las metas establecidas

6. Niveles de intervención del Factor Humano
El factor humano interviene en los tres niveles de la organización
Sistema
Grupal
Personal
Dentro de la organización
• Realiza la planeación
estratégica
• Determina procesos
• Evalúa indicadores
• Toma decisiones
• Diseña e imparte
capacitación
En relación a los
compañeros de trabajo
• Tiene comunicación
dentro de los procesos
• Trabajan en equipo
• Mantienen relaciones
interpersonales
• Colaboran activamente
dentro de los procesos
• Liderar equipos de trabajo
multidisciplinarios
En el nivel personal
autogestiona
• Motivación
• Carácter
• Valores
• Competencias
• Experiencia
• Salud física
• Salud emocional
• Plan de vida

7. Sistema
Grupal
Personal
Hospital
Equipos por área y
Equipos multidisciplinarios
Tú
El Factor Humano en el
Sector Salud

8. En conjunto con un equipo multidisciplinario el personal
de salud logra resolver casos clínicos complejos
El Factor Humano en el Sector Salud
Confrontamos muy bien la complejidad… ¿Sabes porqué?
El Factor Humano en el sector salud es detonador de los
indicadores de eficiencia y calidad en los servicios a nivel nacional
El desempeño y las aptitudes óptimas del personal de
salud logran incidir en la mejora de salud de los
pacientes

9. • El cerebro es una herramienta poderosa
utilizada por el Factor Humano para
cumplimiento de su desempeño
• Los comportamientos complejos del
Factor Humano aparecen a partir de
redes neuronales organizadas
La complejidad en el cerebro humano

10. El cerebro humano es …
• Poderoso
• Flexible y adaptativo
• Rápido en encontrar atajos
• Capaz en filtrar información
• Hábil para articular situaciones complejas
• Manejo de gran cantidad de información
Podemos pensar que nuestro cerebro es
“muy listo”…

11. ¿Estás listo para ponerlo a prueba?

12. ¿Las líneas se encuentran derechas o escalonadas?

13. AMARILLO AZUL NARANJA
NEGRO ROJO VERDE
MORADO AMARILLO ROJO
NARANJA VERDE NEGRO
AZUL ROJO MORADO
VERDE AZUL NARANJA
Observe la tabla
Diga el color de la palabra, no lo que dice la palabra

14. ¿Por qué se dificulta?
• El ser humano siente, selecciona,
organiza e interpreta los estímulos, con
el fin de adaptarlos mejor a sus niveles
de comprensión
• La percepción depende de
- Características propias de cada ser
humano
- Estilo de aprendizaje
- Conocimientos previos
- Emociones
- Contexto
La realidad entonces no
es una realidad absoluta
La realidad es subjetiva
a cada ser humano
El error aparece en la
subjetividad de la
percepción y el análisis
limitado de la realidad

15. ¿Qué es un error?
Es una desviación entre lo que se
hizo en realidad y lo que debería
haberse hecho.
Una definición más fácil de recordar
“Hacer las cosas equivocadas cuando se
pensaba hacer lo correcto”
Es la falla de una acción planeada
para lograr un resultado deseado

16. El error en los Sistemas de Salud
Cuando suceden los errores en el área de
trabajo, las consecuencias pueden ser un
problema para el paciente, personal de salud,
sistema de atención y comunidad
El ser humano comete errores y los
profesionales de la salud no están exentos

17. Algunos errores en los niveles de intervención
del Personal de Salud
Sistema Grupal Personal
• Poco involucramiento de la
Dirección del Hospital en la
mejora continua
• Malas decisiones respecto a
la cultura del hospital
• Fallas administrativas que
afectan las áreas de
operación
• Capacitación ineficiente o
nula Escaso monitoreo de
indicadores de Calidad
• Mala comunicación
• Nula comunicación entre
cambios de turno
• Mala recepción de órdenes
médicas Problemas en
relaciones interpersonales
• Poca colaboración y actitud
de servicio
• Falta de liderazgo
• Poca atención en los
procedimientos
• Fallas en el suministro de
medicamentos a pacientes
• Poca capacidad técnica
• Ánimo irritable
• Poca amabilidad y actitud
déspota
• No dar información
pertinente al paciente,
compañeros y familiares

18. La existencia de políticas, normas, procesos y
algoritmos estandarizados disminuyen los
errores en la atención médica
Cada caso es una situación ÚNICA y COMPLEJA
La identificación y actuación consciente es clave
en la Seguridad del Paciente
¿Cómo reducir errores en la práctica diaria del
personal de salud?

19. Resumen
• El Factor Humano es clave en la disminución de errores en el sistema
de salud
• Los errores son inevitables pero se deben realizar acciones para
disminuirlos
• Los errores en la práctica médica afectan al paciente, al personal de
salud, al sistema de salud y a la comunidad
• Se deben identificar los errores y actuar para prevenirlos para mejorar
la seguridad de los pacientes y el bienestar del personal de salud

20. Para profundizar…
• Seguridad del paciente y cultura de seguridad
www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864017301268
• Edgar Morín y el pensamiento de la complejidad
http://servicio.bc.uc.edu.ve/educacion/revista/a4n23/23-14.pdf
• Las bases neurofisiológicas de la producción del habla
http://liceu.uab.es/~joaquim/phonetics/fon_produccio/bases_neurofisiologicas_
produccion.html
• Sensación y percepción en la construcción del conocimiento
www.redalyc.org/pdf/4418/441846102006.pdf
Imágenes y contenidos seleccionados con fines académicos