Descripicion de las neumonias atipicas y forma de presentacion particularmente en ninos.

1. NEUMONIAS ATIPICAS
Prof. Roberto Razon Behar
Doctor en Ciencias
Universidad de Ciencias
Medicas de La Habana, Cuba

2. DEFINICION
 Neumonías que no siguen un curso clínico o
radiológico habitual, para diferenciarlas de
las que son producidas por los agentes
bacterianos clásicos.

3. HISTORIA
 El concepto de neumonías atípicas comenzó a ser
empleado en 1938, cuando Reimann describió 11
casos de pacientes con leve disfonía, dolor faríngeo,
fiebre elevada, curso clínico bifásico de tres semanas
de duración aproximadamente, compromiso
bronquial y pulmonar, escasos signos de
condensación, expectoración escasa.
 En algunos casos hubo tos muy intensa, cianosis,
disnea, signos de compromiso extrarrespiratorio y el
derrame pleural fue poco frecuente
 Todos los pacientes se recuperaron y no fue posible
demostrar los agentes conocidos en la época, virus
influenza o C psittaci.

4. Etiologías más frecuentes
 Neumonías atípicas no zoonótica
 Mycoplasma pneumoniae.
 Chlamydia pneumoniae.
 Legionella pneumophila
 Neumonías atípicas zoonóticas
 Chlamydia psittaci (psitacosis)
 Coxiella burnetii (agente de la fiebre Q)

5. Frecuencia relativa de los agentes
etiológicos más comunes en las
Neumonías Atípicas en Niños.
Agente 0-1
año
1-5
años
6-16
años
Mycoplasma
pneumoniae
- ++ +++
Chlamydia
pneumoniae
- +++ +++
Chlamydia
psitacci
- + +
Legionella
pneumophila
+ + +
Coxiella
burnetii
+ + +

6. Mycoplasma pneumoniae
 Es la causa más frecuente de neumopatías atípicas en niños
y adultos.
 Responsable del 10 al 40% de las neumonías
extrahospitalarias en niños.
 El agente etiológico es un organismo pleomórfico carente de
pared celular, perteneciente al género Mycoplasma, que se
une al epitelio respiratorio introduciéndose entre los cilios
de éste, produciendo daño directo aparentemente por la
producción de radicales libres.
 Este daño celular induce ciliostasis, lo que explica la tos
persistente que produce la infección por este germen.

7. Microfotografía electrónica
M. pneumoniae. La célula
carece de pared celular
y esta rodeada de una
membrana citoplasmática
de estructura trilaminar.
Microfotografía
M. pneumoniae
formando colonias
con “aspecto de mora”.

8. Epidemiología
 Es un germen endémico en áreas urbanas y rurales
con brotes epidémicos cada 4 a 7 años.
 La mayor incidencia ocurre en el grupo etario de 5 a
9 años, seguido por el grupo de 10 a 14 años, y luego
por los menores de 5 años.
 En el pasado se consideraba que la incidencia en el
grupo de menores de 5 años era muy baja, pero
actualmente debe considerarse como agente
etiológico importante en este grupo de edad.
 La incidencia en menores de 6 meses es realmente
infrecuente.
 Su período de incubación es de aproximadamente 3
semanas.

9. Manifestaciones clínicas
 La sintomatología respiratoria es la más frecuente,
siendo la neumonía la manifestación principal.
 El inicio es usualmente gradual (días) presentándose
compromiso del estado general, fiebre (37.8 - 39.5 C)
y cefalea.
 La tos aparece 3 a 5 días más tarde, siendo
inicialmente no productiva, en paroxismos y más
tarde productiva, con secreción mucosa, a veces con
estrías de sangre.
 La coriza es un antecedente infrecuente.
 Otros síntomas como escalofríos, odinofagia, dolor
torácico, náuseas, vómitos y diarrea son frecuentes.

10.  En el examen físico pulmonar destaca la presencia de
hiperinsuflación, con sibilancias y crepitaciones
gruesas.
 Usualmente la escasa signología pulmonar es
discordante con el compromiso respiratorio del
paciente, hecho que suele ser una clave diagnóstica
importante para sospechar en la presencia de
infección por Mycoplasma pneumoniae.
 Se puede observar la aparición de pequeño derrame
pleural marginal hasta en el 20 % de los casos.
 Dentro de las manifestaciones extrapulmonares se
describen múltiples alteraciones, como la otitis
media aguda o miringitis bulosa, exantema
máculopapular y vesicular que pueden llegar hasta el
eritema multiforme.
 La presencia de eritema multiforme durante o
después de una neumonía es altamente sugerente de
infección por Mycoplasma pneumoniae.

11. Eritema
multiforme,
lesiones circulares
en las manos.
Eritema multiforme en
la palma de las manos.

12. Eritema multiforme en la
pierna.
Exfoliación subsiguiente a
la eritrodermia.

13.  Otras manifestaciones importantes pueden
observarse durante, o hasta 3 semanas de
iniciada, la sintomatología pulmonar
 neurológicas (meningoencefalitis).
 cardiológicas (miocarditis).
 gastrointestinales (disfunción hepática).
 hematológicas (anemia hemolítica).
 musculoesqueléticas (artralgias).
 génitourinarias (glomérulonefritis aguda).
 La evolución de los síntomas respiratorios
sin tratamiento apropiado es de 3 a 4
semanas.

14. Exámenes de laboratorio
 Los hallazgos radiológicos son variables:
• Imágenes de relleno alveolar del tipo neumonía,
siendo de preferencia unilateral (87%), localizada
con mayor frecuencia en las bases pulmonares.
• Atelectasias lineales de grado variable, que
pueden comprometer a todo un lóbulo pulmonar.
• Infiltrado nodular (infrecuente).
• Adenopatías hiliares (infrecuente), en las que hay
que considerar la tuberculosis en el diagnóstico
diferencial.
 Hemograma: Es inespecífico, el recuento leucocitario
puede ser normal o estar moderadamente elevado
(neutrofilia). En la etapa aguda de la enfermedad, la
VHS puede estar moderadamente elevada.
 El Test de Coombs, anticuerpos antinucleares y VDRL
pueden estar positivos en forma inespecífica.

15. Radiografía de tórax AP (a) y lateral (b), muestran sombras parcialmente
confluentes en los lóbulos superior y medio derechos (flechas),
con un componente atelectásico.

16. Radiografía de tórax AP (a) y lateral (b), muestran sombras de predominio
intersticial, con algunas áreas de compromiso alveolar, en ambos
lóbulos inferiores y en el lóbulo medio derecho (flechas).

17. Diagnóstico
 Reacción de polimerasa en cadena
 Serología:
• Crioaglutininas: Mide autoanticuerpos contra IgM,
Tienden a ser positivas a partir de la primera
semana y a desaparecer al cabo de 2 a 3 meses.
Las crioaglutininas cuantitativas (positivas valores
de 1/32 o superiores),
• ELISA: mide niveles de IgM e IgG específicos para
Mycoplasma pneumoniae, es el método más
utilizado en la actualidad, con buenos resultados a
partir de los 5-7 días de enfermedad.
• Fijación de complemento:

18. Tratamiento
 Eritromicina 50 mg/kg/día, cada 6 horas
por 14 días (máximo 2 gr/día) ó
 Claritromicina 15 mg/Kg/día, c/12 h x 14
días.
 Otros esquemas de tratamiento que
incluyen roxitromicina y azitromicina (10
mg/kg/día por 5 días) se han postulado
como efectivos.

19. Chlamydia pneumoniae
 La chlamydia pneumoniae ha adquirido gran
importancia dentro de los agentes que producen
neumonías atípicas.
 Es una bacteria portadora de pared celular carente de
peptidoglicano, que pertenece al grupo de
"parásitos" intracelulares exclusivos.
 Muchos detalles de su patogénesis se desconocen,
pero se sabe que este agente se multiplica a nivel de
los macrófagos alveolares, células musculares lisas y
células endoteliales.
 Los estudios seroepidemiológicos han mostrado una
asociación entre Chlamydia pneumoniae y
ateroesclerosis y el riesgo del infarto agudo del
miocardio.

20. Epidemiología
 Se considera en la actualidad como patógeno humano
exclusivo.
 Su patrón de transmisión por el momento no está
completamente claro, pero se supone que es a través
de aerosoles y fomites.
 Estadísticas europeas demuestran que alrededor del
6 a 19% de las neumonías comunitarias son
provocadas por esta bacteria.
 Parece no existir variación estacional en la incidencia
de esta infección; existen brotes ocasionales
dependiendo de la ubicación geográfica.
 Alrededor del 50% de los niños menores de 12 años
que presentan infección por esta bacteria no tienen
respuesta inmunológica detectable con los métodos
actuales.

21. Manifestaciones clínicas
 La gran mayoría de las infecciones son usualmente
leves o asintomáticas.
 Las neumonías primarias suelen presentarse en niños
(usualmente mayores de 7 años) y adultos jóvenes.
 El período de incubación se estima en
aproximadamente un mes.
 Los síntomas usualmente tienen un inicio gradual,
pero puede ser de presentación aguda, lo cual
sugiere coinfección con otro germen.


22.  Es frecuente observar:
 inicialmente síntomas respiratorios altos (odinofagia
y disfonía),
 a los que siguen 1 a 4 semanas de:
 Fiebre
 Compromiso del estado general
 Tos con expectoración mucosa
 Cefalea.
 Muchas veces los síntomas respiratorios altos han
desaparecido al iniciarse los síntomas de la
neumonía.
 En la mayoría de los casos las neumonías son leves,
pero se han descrito casos de extrema gravedad aún
en personas inmunocompetentes.

23. Exámenes de laboratorio
 Las manifestaciones radiológicas son muy variables,
sin un patrón radiológico característico que permita
diferenciarla de otras bacterias. Van desde la
completa normalidad hasta compromiso intersticial,
que involucra a todos los lóbulos pulmonares. La
alteración pulmonar tiende a ser más frecuente hacia
las bases.
 En los exámenes generales de laboratorio se aprecia
un recuento leucocitario usualmente normal, con
elevación variable de la VHS.
 Las fosfatasas alcalinas están frecuentemente
aumentadas.

24. Radiografía de tórax.
Neumonía
por Chlamydia pneumoniae.
Se observan infiltrados
intersticiales, bilaterales en los
dos tercios inferiores de
los campos pulmonares.
Tomografía axial computarizada.
Neumonía
por Chlamydia pneumoniae.
Infiltrados de predominio
intersticial con áreas de
consolidación en parches
bilaterales.

25. Diagnóstico
 Cultivo: Se realiza en cultivos celulares,
obteniéndose la muestra preferentemente de la
nasofáringe.
 Reacción de polimerasa en cadena.
 Serología:
 Fijación de complemento y
microinmunofluorescencia.
 Se considera como infección aguda un aumento de
más de 4 veces para IgG, y los títulos aislados de
IgM de 1/16 o de IgG de 1/512.
 En la primoinfección, el alza de IgM ocurre
alrededor de las 3 semanas y la de IgG alrededor
de las 6 a 8 semanas

26. Tratamiento
 En niños menores de 8 años:
 eritromicina 50 mg/kg/día dosificado cada 6 horas
durante 3 semanas, y como alternativa la
claritromicina 15mg/kg/día dosificado cada 12
horas por 21 días.
 En el caso de niños mayores de 8 años y adultos
las alternativas son eritromicina en dosis similares
por 3 semanas y doxiciclina 100 mg/día dosificado
cada 12 horas por 3 semanas.

27. Legionella pneumophila
 Bacilo Gram negativo aerobio no formador de
esporas, de difícil cultivo, que requiere medios
especiales para su crecimiento.
 Se le encuentra de preferencia en lagos, lagunas,
tanques de agua caliente, y aire acondicionado.
 Se postula que el mecanismo de transmisión es a
través de aerosoles.
 El ingreso a los pulmones puede ser por aspiración,
precedida o no por colonización de orofaringe,
inhalación directa o por vía hematógena a partir de
otros focos de infección.

31. Fisiopatología
Aguas dulces + Crecimiento de microorganismos (amebas, algas)
Aspiración o Aerosol
Inhalación diecta de gotas o microaspiración de
secreciones faríngeas contaminadas
Inoculación a los pulmones
+
MACROFAGO
NO ACTIVADO
MACROFAGO
ACTIVADO
IFγ
Disminuye
Fe intracel.
Proliferación
Intracelular de la
Legionella p.
Inhibición de la
Multiplicación
Intracelular de la L.p.
Destrucción Celular
NEUMONIA
+

32. Manifestaciones clínicas
 La neumonía se acompaña de:
 fiebre alta
 tos
 dolor pleurítico
 disnea
 dolor abdominal
 diarrea
 cefalea desde el inicio.
 Estos síntomas lo hacen indistinguible de una
neumonía bacteriana habitual grave.
 La insuficiencia respiratoria puede presentarse en
forma frecuente.

33. Exámenes de laboratorio
 El hemograma muestra leucocitosis y desviación a
izquierda.
 Las imágenes radiológicas demuestran usualmente
consolidación lobar, derrames pleurales y,
ocasionalmente cavitación.

34. Diagnóstico
 El método más específico de diagnóstico es el
aislamiento de la bacteria desde la expectoración u
otra muestra de la vía respiratoria, por medio del
cultivo.
 Inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos en
muestras de sueros pareados (positivo cuando la
elevación del título entre el primero y el segundo
suero es mayor de 1:128).
 La serología se utiliza en estudios epidemiológicos.

35. Rx Legionella p.

36. Tratamiento
 Se sugiere el uso de eritromicina 15 mg/kg dosis
cada 6 horas por vía intravenosa, durante 21 días; de
acuerdo a la evolución se puede cambiar a la vía oral.
 En los casos graves, se recomienda agregar
rifampicina 15mg/kg/día.
 Otras alternativas:
 trimetroprim + sulfametoxazol.
 quinolonas (ciprofloxacino).
 nuevos macrólidos.

37. Brote epidémico de neumonías por Legionella
pneumophila en niños cubanos
Razon BR y cols. Rev Cubana Pediatr v.74 n.3 jul.-set. 2002
 Se describió un brote epidémico de neumonías por
Legionella pneumophila, originado por la aspiración de
agua contaminada de una piscina en un grupo de niños
cubanos.
 El agente causal se identificó en 5 de 9 pacientes, por la
técnica de inmunofluorescencia indirecta en muestras
de sueros pareados.
 Los síntomas y signos más frecuentes fueron:
 Malestar general, anorexia, astenia, fiebre persistente
de 39 °C a 40 °C, mialgias, cefaleas, náuseas, vómitos,
dolor abdominal, diarreas, tos húmeda, dolor torácico y
polipnea.

38.  Durante el desarrollo de la enfermedad, el
tratamiento antibiótico fue empírico (incluyendo los
macrólidos), por no tener confirmado el diagnóstico.
 Todos los pacientes evolucionaron
satisfactoriamente.
 Se reportó un brote epidémico de neumonías por
Legionella en niños por primera vez en Cuba, lo cual
tiene importancia clínica y epidemiológica.

39. Chlamydia psittaci
 Este germen pertenece al género Chlamydia, al
igual que Chlamydia pneumoniae, compartiendo
con éste, características morfológicas y
bioquímicas.

40. Epidemiología
 La Chlamydia psittaci posee un amplio rango de
huéspedes, tanto aves como mamíferos, siendo las
aves pertenecientes principalmente a las familias de
los pavos y psitácidos (ej: loros).
 Las infecciones humanas son infrecuentes y al ocurrir
están asociadas con el contacto con psitácidos o
palomas.
 La exposición a pájaros de la especie psittacina
(loros, tórtolos, periquitos) aumenta las
probabilidades de que exista una infección causada
por Chlamydia psittaci.
 Algunos pájaros de mar, aves comestibles, pichones
y pájaros que se utilizan como mascotas pueden
albergar también a este microorganismo..

41. Manifestaciones clínicas
 El período de incubación oscila entre 5 - 21 días
posteriormente a la exposición (promedio 15 días).
 El inicio es usualmente agudo; se presenta fiebre alta
asociada frecuentemente a calofríos, tos no
productiva y cefalea, la cual suele ser muy intensa, lo
que hace plantear muchas veces el diagnóstico
diferencial con meningitis.
 La tos es generalmente no productiva y en el examen
pulmonar es frecuente encontrar crepitaciones
difusas y escasa signología obstructiva.

42. Exámenes de laboratorio
 Los hallazgos radiológicos suelen ser
variables, con infiltrados no característicos;
en algunos pacientes se puede encontrar
derrame pleural marginal.
 El hemograma suele mostrar un recuento
leucocitario normal o levemente elevado.
 Las pruebas hepáticas suelen estar
alteradas; puede ser frecuente encontrar
aumentos de bilirrubina, fosfatasas alcalinas
y aspartato aminotransferasa.

43. Neumonía atípica por Chlamydia psittaci
Radiografía de tórax se observan infiltrados bibasales

44. Diagnóstico
 El diagnóstico positivo se hace al comprobar
la seroconversión o cuadruplicación de los
títulos de anticuerpos específicos, en un
estudio de sueros pareados sacados con un
intervalo de por lo menos 2 semanas.

45. Tratamiento
 En niños el esquema indicado es
eritromicina, 50 mg/kg/día cada 6 horas
por 10 días.
 Las dosis en adolescentes y adultos son
tetraciclina, 500 mg cada 6 horas por 10
días y eritromicina, 500 mg cada 6 horas por
10 días.

46. Coxiella burnetti
La fiebre Q es una antropozoonosis
de distribución mundial, producida
por Coxiella burnetti.

47. Epidemiología
 Los principales transmisores son bovinos,
ovinos, suinos y equinos infectados.
 En Uruguay se han documentado varios
brotes de la enfermedad en los trabajadores
de frigoríficos,o establecimentos
procesadores de productos lácteos.
 El germen generalmente penetra por vía
aérea al inhalar partículas de polvo
contaminadas por productos del parto, orina
o leche del ganado. El inóculo puede ser
trasladado a largas distancias por lo que a
veces no se encuentra el antecedente
epidemiológico.

48. Manifestaciones clínicas
 Los síntomas predominantes de la enfermedad humana
son:
 fiebre
 mialgias
 Cefalea
 artralgias
 tos seca
 Clínicamente no se diferencia de otras neumonias por
gérmenes "atípicos“,
 La enfermedad generalmente es benigna cuando se
presenta en su forma aguda.
 Muchas veces simula una gripe.
 Como no siempre está presente la localización pulmonar,
seguramente es más frecuente de lo que se diagnostica.
 Se aconseja pensar en fiebre Q frente a un cuadro febril, si
existe el antecedente epidemiológico.

49. Exámenes de laboratorio
 Las imágenes
radiológicas también
son inespecíficas, bajo
la forma de infiltrados
únicos o múltiples,
imágenes segmentarias
o lobares o infiltrados
redondos.
 Son poco frecuentes los
derrames pleurales y
más aun los infiltrados
cavitarios.

50. Diagnóstico
 El estudio serológico demuestra la presencia
de anticuerpos específicos IgM > 1/20
(IFI).

51. Tratamiento
 El antibiótico de elección es la doxiciclina a
la dosis de 100 mg c/12 horas por 14 a 21
días.